單 大 圣

(國務(wù)院發(fā)展研究中心，北京 10010)

以2009年3月17日中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)為起點，中國拉開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕。十年來，中國醫(yī)改工作取得了很大進(jìn)展，為破解醫(yī)改這個世界性難題、探索中國式解決辦法作出了積極貢獻(xiàn)。但是，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次矛盾和問題依然存在，未來改革任務(wù)仍然艱巨。

一、醫(yī)改的背景和政策進(jìn)展

2009年開啟的醫(yī)改被稱為“新醫(yī)改”，是相對改革開放以后逐步推進(jìn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而言的。2009年之前進(jìn)行的若干次醫(yī)改的基本思路，主要是改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨立經(jīng)濟(jì)核算，引進(jìn)社會力量和競爭機(jī)制，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給。但是，由于對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊規(guī)律的認(rèn)識不到位，改革過程中簡單照搬經(jīng)濟(jì)體制改革的若干經(jīng)驗，特別是在經(jīng)濟(jì)利益刺激下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍形成逐利傾向，而醫(yī)療保障制度建設(shè)受到忽視，不斷弱化甚至瓦解，導(dǎo)致在一段時期里大量自費人群暴露在醫(yī)療費用風(fēng)險下，形成了社會反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織的評估，中國衛(wèi)生籌資與分配公平性排在188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。2003年突如其來的非典(SARS)又進(jìn)一步暴露了公共衛(wèi)生體系特別是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的失效問題。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份課題報告指出，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制總體上是不成功的[1]，引起了學(xué)術(shù)理論界對中國醫(yī)改的廣泛討論。為此，2006年9月，國家成立由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，委托全球機(jī)構(gòu)設(shè)計醫(yī)改方案，并向社會征求意見。經(jīng)過反復(fù)研究論證，新醫(yī)改方案于2009年3月出臺。方案出臺之際，國際金融危機(jī)的沖擊影響仍然深重，但是中國政府依然堅定推進(jìn)醫(yī)改，提出要為醫(yī)改投入8500億元的宏偉計劃，并將其作為應(yīng)對國際金融危機(jī)、擴(kuò)大內(nèi)需、保持宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的重要舉措。

《意見》集中了各方面的智慧，既針對當(dāng)時人民群眾反映最突出的“看病難、看病貴”問題，提出有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)的近期目標(biāo)，也著眼于“提高人民健康水平”，提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遠(yuǎn)期目標(biāo)。這里的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，這就從理論上對醫(yī)藥衛(wèi)生體制作出了新的概括，廓清了之前對醫(yī)改內(nèi)涵的諸多模糊認(rèn)識，是從理念到制度的重大創(chuàng)新[2]。應(yīng)該說，十年過去了，醫(yī)改的謀篇布局仍然沒有超出當(dāng)時設(shè)計的體系框架?！兑庖姟奉C布后，醫(yī)改各領(lǐng)域按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則深入推進(jìn)，取得了積極進(jìn)展。

一是加快普及全民醫(yī)保。中國在初步確定基本醫(yī)療保險制度框架的基礎(chǔ)上，將補(bǔ)齊制度短板缺項，優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大人群覆蓋面、實現(xiàn)全民醫(yī)保作為醫(yī)改的重要抓手。2012年，新建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，通過購買商業(yè)醫(yī)療保險，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用進(jìn)一步保障。2015年，合并實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2016年，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，同年組織15個城市開展長期護(hù)理保險制度試點。2019年，合并實施生育保險和職工基本醫(yī)療保險。

二是鞏固完善公共衛(wèi)生體系。在2003年非典疫情發(fā)生后建立的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和應(yīng)急處置機(jī)制，健全慢性病防控體系。為提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，2009年制定實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，針對重點疾病、重點人群和健康危險因素，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供基本“服務(wù)包”，服務(wù)內(nèi)容逐步向建立健康檔案、健康教育、預(yù)防接種，兒童、孕產(chǎn)婦、老年人健康管理，慢性病管理，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處置以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等延伸，逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

三是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。結(jié)合實施基本公共衛(wèi)生項目和基本藥物制度，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品采購機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、收入分配機(jī)制改革，加強(qiáng)以培養(yǎng)全科醫(yī)生為核心的能力建設(shè)，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將服務(wù)重心逐步轉(zhuǎn)移到常見病、多發(fā)病。2015年以后，積極推動分級診療制度建設(shè)，旨在引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。2016年，通過破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘，啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，同時試點開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療，為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)，并不斷擴(kuò)大覆蓋面。

四是深化藥品供應(yīng)體系改革。綜合考慮疾病防治基本用藥需求、劑型、價格等因素，制定基本藥物目錄，并將其全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，首先在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用、零差率銷售，并逐步在公立醫(yī)院實施。完善基本藥物目錄調(diào)整管理機(jī)制，實行定期評估、動態(tài)調(diào)整，增強(qiáng)基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)能力。取消絕大部分藥品政府定價，開展藥品價格談判和醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判。深入推進(jìn)藥品集中采購和使用機(jī)制改革、藥品審評審批制度改革、藥品和高值醫(yī)用耗材陽光采購、短缺藥品供應(yīng)保障、仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價等改革。

五是深化公立醫(yī)院改革。2010年開始在16個城市試點開展公立醫(yī)院改革，涉及管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制等諸多方面，逐步擴(kuò)大試點城市范圍。2012年開始推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，2015年全面推開，重點是統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、價格機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展。2015年，進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點；2017年全面鋪開，重點是圍繞破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”取消藥品和耗材加成，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，使公立醫(yī)院補(bǔ)償主渠道調(diào)整為政府財政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)收費。開展現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，實行以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的績效考核，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。

2016年10月，中國召開全國衛(wèi)生與健康大會，頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，這是中國首次在國家層面提出的健康領(lǐng)域中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，規(guī)劃提出 “2020年，主要健康指標(biāo)居于中高收入國家前列”“2030年，主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國家行列”“2050年，建成與社會主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家”的梯次目標(biāo)，標(biāo)志著醫(yī)改已經(jīng)從單純的社會體制改革上升為提升民族素質(zhì)、實現(xiàn)健康與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的國家戰(zhàn)略。

二、醫(yī)改的主要成效和問題

1.建成全世界最大的全民基本醫(yī)保網(wǎng)

經(jīng)過艱苦努力，中國初步建成了包括基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)、大病保險(城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)、醫(yī)療救助在內(nèi)的基本醫(yī)療保障制度體系。2019年，基本醫(yī)療保險覆蓋13.5億人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，生育保險覆蓋2.1億人，醫(yī)療救助資助參加基本醫(yī)療保險8751萬人，實施門診和住院救助7050萬人次，從而編織起全球最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。此外，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上，醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及近2億人次貧困人口[3]。

2.醫(yī)療服務(wù)供給能力顯著增強(qiáng)

2019年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)超過100萬，其中醫(yī)院數(shù)量3.4萬個，比2009年增加69.3%；衛(wèi)生技術(shù)人員1015.4萬人，比2009年增加88.1%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師386.7萬人，比2009年增加75.4%。從2009年到2019年，全國每千人口病床數(shù)從3.3張增加到6.3張，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師從1.75人增加到2.77人。2019年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次87.2億，比2009年增加53.4%；住院診療人次達(dá)到2.7億人次，比2014年增加30.4%。2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)助從292億元增至1974億元，年均增長23.7%。2019年底，全國1881個縣級單位有縣級醫(yī)院16175所、3.02萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有3.6萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、53.3萬個行政村有61.6萬個村衛(wèi)生室，基本實現(xiàn)全國每個縣建好1～2所公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室，居民在縣域內(nèi)基本可解決絕大部分疾病救治問題[4]。

3.衛(wèi)生籌資水平和公平性顯著提升

十年醫(yī)改，離不開衛(wèi)生籌資保障，特別是以醫(yī)保為主的公共籌資，衛(wèi)生籌資整體水平和公平性有了較大提升。以居民醫(yī)保為例，人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已從試點啟動時的40元提高到2020年的540元。2019年，全國基本醫(yī)?；?含生育保險)總收入24421億元、總支出20854億元、累計結(jié)存27697億元[5]，而十年前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入僅3672億元[6]。經(jīng)過全社會共同努力，2019年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達(dá)65195.9億元，是2009年的3.7倍，占GDP百分比為6.6%，比2009年提高1.43個百分點。人均衛(wèi)生總費用達(dá)到4656.7元，是2009年的3.5倍[7]。在衛(wèi)生總費用中，政府衛(wèi)生支出17428.5億元(占26.7%)，社會衛(wèi)生支出29278.0億元(占44.9%)，個人衛(wèi)生支出18489.5億元(占28.4%)，個人衛(wèi)生支出比例下降9個百分點，有力促進(jìn)了健康公平。

表 2009年和2019年的衛(wèi)生總費用及其結(jié)構(gòu)

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)顯著緩解

醫(yī)藥服務(wù)項目范圍和藥品目錄不斷擴(kuò)大，2019年版國家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個。醫(yī)保支付方式從簡單的按項目付費向總額控制、按病種付費、CHS-DRG付費、按床日付費、按人頭付費等方向精細(xì)化拓展。個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)顯著緩解，職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)支付比例、實際支付比例分別由2009年的78.8%、70.7%逐步提高到2019年的85.8%、75.6%，居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)支付比例、實際支付比例分別由2009年的56%、48%逐步提高到2019年的68.8%、59.7%，兩個制度的封頂線分別從職工年平均工資、城鄉(xiāng)居民年收入的4倍提高到6倍[8]。大病保險在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上報銷比例提高了13個百分點左右[9]。各地普遍開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，許多地方將慢性病、特殊疾病的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。2019年，全國平均次均住院救助、門診救助分別為1123元、93元，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例超過80%[10]。

5.公共衛(wèi)生體系和基層醫(yī)療服務(wù)能力增強(qiáng)

我國基本建立政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)，以各級疾病預(yù)防控制、應(yīng)急診治、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會力量共同參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元提高到2019年的69元；基本公共衛(wèi)生服務(wù)從2009年的9項擴(kuò)展到2019年的14項。依托統(tǒng)一的國家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺，傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件直報機(jī)制不斷完善，報告質(zhì)量和疫情監(jiān)測敏感性逐年提高。公共衛(wèi)生體系成功防范和應(yīng)對了甲型H1N1流感、H7N9、埃博拉出血熱等突發(fā)疫情，在應(yīng)對百年一遇的新冠疫情中發(fā)揮了重要作用[11]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生能力得到加強(qiáng)，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)由 2009 年的 1.06張增加到 2019年的 1.48張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次從3.8億人次增加到8.6億人次，87%以上的居民15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點[12]。

6.關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革取得重要突破

公立醫(yī)院全部取消藥品和耗材加成，藥品收入占比逐年下降。國家基本藥物目錄總品種由2009年的307個增至 685 個。近三年醫(yī)保準(zhǔn)入談判，準(zhǔn)入藥品價格的降幅平均分別為44%、56.7%、60.7%[13]。藥品集中采購中選藥品價格下降一半以上，4個直轄市和7個副省級城市藥品集中帶量采購試點后25個中選藥品實際采購量達(dá)到約定采購量的2.4倍，各地集采中選產(chǎn)品供應(yīng)量充足，降價藥得到充分使用[14]，向從根本上破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制邁出關(guān)鍵步伐?？h域綜合醫(yī)改成效明顯，84%的縣級醫(yī)院達(dá)到二級以上的醫(yī)院水平，全國縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病就診率已經(jīng)達(dá)到90%左右。醫(yī)療資源和服務(wù)整合加強(qiáng)，全國組建城市醫(yī)療集團(tuán)1408個，縣域醫(yī)療共同體3346個，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟3924個[15]。

7.人民健康水平顯著提高

居民人均預(yù)期壽命由2009年的74.8歲提高到2019年的77.3歲，超過中等收入國家，接近發(fā)達(dá)國家水平[16]。孕產(chǎn)婦死亡率從2009年的31.9/10萬下降到2019年的17.8/10萬，5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率分別從17.2‰、13.8‰大幅下降到7.8‰、5.6‰；甲乙類傳染病報告發(fā)病率從263.52/10萬下降到220.0/10萬。所有縣(市、區(qū))普遍開展免費孕前優(yōu)生健康檢查，有效降低出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險[4][17]。全民健康素養(yǎng)水平顯著提升，從2015年的10.25%提高到2019年19.17%[18]。

在肯定成績的同時，也要看到，目前的改革進(jìn)展與《意見》提出的目標(biāo)還有不小的距離，主要是改革進(jìn)展不平衡、不配套，特別是作為醫(yī)改核心環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院改革長期處于試點階段，缺乏大的系統(tǒng)改革思路，以醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)沒有根本轉(zhuǎn)變，社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療薄弱，分級診療局面尚未形成，醫(yī)院粗放發(fā)展、診療行為不合理等傾向尚未根本扭轉(zhuǎn)。

三、進(jìn)一步深化醫(yī)改的思考與建議

1.正確認(rèn)識“適宜的健康保障水平”

提高人民健康水平是醫(yī)改的根本目標(biāo)。良好的健康來自于健全的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障體系，對這一體系的適量的人、財、物資源投入[19]以及有效的監(jiān)管就構(gòu)成了包括衛(wèi)生籌資體系、醫(yī)療服務(wù)體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系在內(nèi)的健康保障體系。其中，衛(wèi)生籌資體系包括了稅收供款、社會醫(yī)療保險供款、預(yù)籌基金供款等不同模式，我國采取的是社會醫(yī)療保險為主的衛(wèi)生籌資模式。中國醫(yī)改長期著眼于解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”等突出問題，并由此產(chǎn)生了曠日持久的有關(guān)政府主導(dǎo)或市場主導(dǎo)的爭論。其實，由于醫(yī)療服務(wù)具有跨專業(yè)性、跨組織性，而且不同服務(wù)需求的同質(zhì)性、正負(fù)外部性、規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)、交易成本、數(shù)量與質(zhì)量的可度量性都有很大差異，單一的行政、市場或社會機(jī)制往往無法發(fā)揮有效作用，必須綜合運用各種機(jī)制，合力推進(jìn)[20]。應(yīng)該說，“看病難、看病貴”更多是舊體制弊端造成的，而不是機(jī)制或模式之爭。有的學(xué)者認(rèn)為，不能泛泛說“看病難”，對大多數(shù)居民來說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性問題基本解決，只是看好醫(yī)院、好醫(yī)生(專家)比較難，“看病貴”問題雖然普遍存在，但是不是所有的醫(yī)療服務(wù)都是貴的[21]。更有實質(zhì)意義的問題是，一個國家能夠為國民提供怎樣的健康保障水平。從國際情況看，雖然醫(yī)療消費隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高是一個普遍趨勢，但是一個國家的醫(yī)療消費的總體水平還要受到國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國民收入水平的制約，在全社會資源總量的約束下，需要尋找醫(yī)療保險供給與需求的均衡[22]。當(dāng)前，快速的人口老齡化和疾病譜變化對醫(yī)療保障基金增收壓力和支出壓力持續(xù)加大。2019年，職工醫(yī)保在職退休比為2.78(剔除農(nóng)民工)[23]，有不少省市低于2∶1，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重。同時，一些地方醫(yī)保待遇政策缺乏約束，有的地方隨意突破政策提高待遇或減免繳費，有的甚至給特殊人群報銷100%醫(yī)療費用。根據(jù)現(xiàn)階段的國情，應(yīng)按照“按能力繳費、按需要享受”的原則，保證適度的健康保障水平，即既可化解醫(yī)療費用風(fēng)險，防止災(zāi)難性衛(wèi)生支出造成因病致貧，又要對個人形成必要的約束，防止不必要的過度服務(wù)[24]。

2.強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和全行業(yè)管理

在同一區(qū)域內(nèi)，醫(yī)院的舉辦主體通常包括各級政府、部門、軍隊、企業(yè)等，形成條塊分割、盤根錯節(jié)的格局，使得區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃沒有約束，信息流、人員流無法互聯(lián)互通，是導(dǎo)致2003年非典疫情暴發(fā)初期應(yīng)急處置混亂的主要原因，時至今天，這個問題仍然沒有根本解決。要打破部門利益，下決心實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全行業(yè)管理和屬地化管理，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不論所有制、舉辦主體、從屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門進(jìn)行統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。政府舉辦的公立醫(yī)院，在維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生公益性中無疑應(yīng)該發(fā)揮壓艙石作用。但是，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療需求的制約下，政府的舉辦作用應(yīng)該是有限的，公立醫(yī)院規(guī)模也應(yīng)該是有限的。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革的矛盾點集中在補(bǔ)償機(jī)制上，比如在取消“藥品加成”政策、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)酬勞等同時，由于財政補(bǔ)償跟不上，只能發(fā)揮醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償功能，但醫(yī)?；鹨?guī)模也是有限度的，有的只能放任醫(yī)生逐利，通過大處方、過度檢查、過度用藥等補(bǔ)償醫(yī)院投入。由于政府財政能力難以全面承擔(dān)對所有公立醫(yī)院的補(bǔ)助，使得公立醫(yī)院改革受到很大掣肘，這是問題的實質(zhì)所在。而且，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐利動機(jī)驅(qū)使下，進(jìn)一步向大中城市和醫(yī)療消費市場大的地區(qū)盲目擴(kuò)張，與農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥形成強(qiáng)烈反差，造成公共醫(yī)療資源的嚴(yán)重錯配。在這方面，不能再搞權(quán)宜之計或模糊之策，應(yīng)當(dāng)通過成本核算，確定政府能夠舉辦的公立醫(yī)院的合理規(guī)模，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)性重組。對保留的公立醫(yī)院要按照“四分開”要求，深化管理體制、監(jiān)督機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制方面的改革，將其改造為相對獨立于行政管理機(jī)關(guān)的法人化機(jī)構(gòu)。同時，充分釋放社會資本辦醫(yī)的活力，大力支持非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成有序競爭的醫(yī)療服務(wù)市場。衛(wèi)生行政部門要樹立行業(yè)管理的理念，如果不拘泥于初始的所有制，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運行機(jī)制上并沒有區(qū)別，都屬于《民法總則》確定的非營利法人范疇。因此，對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，應(yīng)該從公、民分類管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦咭?guī)范意義的營利、非營利分類管理。

3.加強(qiáng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系合理布局

這次新冠肺炎疫情暴露出我國公共衛(wèi)生體系的許多短板弱項。應(yīng)該說，現(xiàn)行的疾病預(yù)防控制和公共衛(wèi)生體系在制度上是完備的，關(guān)鍵是要形成硬的約束，提高執(zhí)行力，加強(qiáng)防治結(jié)合。目前，正在推行的分級診療制度是希望通過資源共享和協(xié)作，對醫(yī)療服務(wù)體系各個層次和方面的資源進(jìn)行整合，實現(xiàn)合理分工，引導(dǎo)患者分級就診，從而為城鄉(xiāng)居民提供包括預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理在內(nèi)的一體化服務(wù)[25]，實現(xiàn)全生命周期、全流程的健康保障。但是，近年來，分級診療目標(biāo)不僅沒有實現(xiàn)，反而在局部更加惡化了，主要是改革的系統(tǒng)性不夠。比如，雖然藥品零差率、收支兩條線、全面預(yù)算管理有效切斷了醫(yī)療服務(wù)收入和人員收入關(guān)系，但也導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效激勵不足，加上嚴(yán)格的事業(yè)單位等級制和人事管理制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展通道十分有限，反而束縛了醫(yī)務(wù)人員的活力，進(jìn)一步弱化基層服務(wù)能力和功能，即使通過“醫(yī)聯(lián)體”或者行政、經(jīng)濟(jì)手段(比如差異化醫(yī)保報銷比例政策)，也難以推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。家庭醫(yī)生制度也面臨著全科醫(yī)師培養(yǎng)不足、與轄區(qū)居民聯(lián)系不緊、作用不實等制約，而自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生的政策進(jìn)一步加劇了城市醫(yī)院擴(kuò)張，使得三級醫(yī)療服務(wù)體系更加扭曲。國際上公共醫(yī)保制度都要對參保者就醫(yī)選擇權(quán)作出規(guī)制，下一步要嚴(yán)格落實基層首診和雙向協(xié)作轉(zhuǎn)診機(jī)制，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，為群眾提供更加便利的醫(yī)療服務(wù)。同時，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療體系建設(shè)，尤其要以縣級醫(yī)院建設(shè)為龍頭，鞏固農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。家庭醫(yī)生制度在起步階段不求大而全，建議結(jié)合社區(qū)治理體制改革，先從老年人、婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群以及高血壓、糖尿病等慢性病入手，實行有效的健康管理，逐步建立起家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民之間穩(wěn)定信任聯(lián)系。

4.統(tǒng)籌衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障治理

隨著衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)療保障已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)體系最主要的經(jīng)濟(jì)制約因素。一般認(rèn)為，具有強(qiáng)大購買能力的醫(yī)保體系和服務(wù)提供者之間建立戰(zhàn)略性購買關(guān)系，可以改變需方相對供方的弱勢地位，平衡醫(yī)患關(guān)系，同時化解參保者個人難以承受的疾病費用風(fēng)險[26]。近年來，有關(guān)部門將醫(yī)保支付方式改革作為深化醫(yī)改的著力點，發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的杠桿作用，基本方向是正確的，這也是建立醫(yī)療保障制度的初衷。但是，由于信息不對稱造成的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象以及道德風(fēng)險問題，擁有強(qiáng)大購買能力的醫(yī)?；?，不管采取什么樣的支付方式，即使是預(yù)算制這樣硬的約束，都難以應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療費用控制。事實上，國家醫(yī)保局從2018年成立以來，就將很大的精力放在打擊欺詐騙保行動上。但是，醫(yī)保對供需雙方的制約機(jī)制尚未建立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為仍層出不窮。其實，我國醫(yī)保與醫(yī)院之間的購買和契約關(guān)系，并不是絕對意義上的市場購買和費用補(bǔ)償行為。由于服務(wù)半徑的制約，醫(yī)療服務(wù)普遍具有地方化特征，屬地公立醫(yī)院為主、具有一定行政壟斷性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體系，很容易在本地主管部門庇護(hù)下，通過設(shè)置更高的醫(yī)療準(zhǔn)入門檻、人力資源流動門檻等，有效排除、抑制各種可能的競爭，實現(xiàn)自身利益最大化。如果競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場以及市場為導(dǎo)向的價格形成機(jī)制未形成，購買機(jī)制的激勵約束作用就難以發(fā)揮出來，加上第三方支付造成的醫(yī)療服務(wù)濫用和醫(yī)改不到位(資源配置、粗放發(fā)展、價格扭曲)，醫(yī)療費用超常快速增長不可阻止。在這種情況下，將控費主體責(zé)任完全放在醫(yī)保上，顯得力不從心，效果也不好。有效的控費機(jī)制，需要供方、需方、保方共同參與，在滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用之間形成平衡。筆者曾經(jīng)主張統(tǒng)籌醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)管理，通過集中管理的體制消化矛盾，實現(xiàn)健康綜合管理[27]。

5.建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，也是成敗的關(guān)鍵。公立醫(yī)院改革的對象應(yīng)該是舊的體制、機(jī)制，而不是醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效、公益性直接取決于醫(yī)務(wù)人員的行為，建立合理的激勵約束機(jī)制十分重要。由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、個性化、信息不對稱等特征，醫(yī)療服務(wù)在數(shù)量、質(zhì)量、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、技術(shù)路線等方面存在多維度目標(biāo)，對診療行為的測量變得十分困難甚至不可能，而且決定醫(yī)生診療行為的并不是單純的經(jīng)濟(jì)利益，還有職位晉升、科研成就、學(xué)術(shù)發(fā)展等非經(jīng)濟(jì)收益。因此，針對一般社會服務(wù)的考核、監(jiān)督機(jī)制并不適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。國際經(jīng)驗表明，公立醫(yī)院一般實行固定薪酬制，且薪酬水平顯著高于社會平均工資，并根據(jù)勞動量拉開必要差距，這樣才能從根本上切斷醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突[28]。固定薪酬雖然是激勵中性的，但是通過嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管制與激烈的崗位競爭，輔以較高的固定薪酬水平，通過專業(yè)精神、職業(yè)成就方面的激勵[29]，可以實現(xiàn)較好的績效。為此，應(yīng)該按照公立醫(yī)院薪酬制度改革試點“兩個允許”要求，從政策上真正落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)，提高人員經(jīng)費支出比例，形成有效的激勵機(jī)制。

6.加強(qiáng)醫(yī)改的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)改啟動之初，即成立了16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作由發(fā)改委承擔(dān)，2013年辦公室職責(zé)劃入國家衛(wèi)計委。2018年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室并入新成立的衛(wèi)生健康委員會，新組建醫(yī)療保障局，統(tǒng)一管理醫(yī)療保障工作。應(yīng)該說，高層次的領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制在推進(jìn)醫(yī)改過程中發(fā)揮了重要的協(xié)調(diào)作用。因為衛(wèi)生和醫(yī)療保障委托代理鏈條長，涉及醫(yī)、保、藥、患多個利益主體的博弈，牽涉到衛(wèi)生、醫(yī)保、社保、財政、藥監(jiān)、物價等十幾個政府部門，其中與資金流和服務(wù)流直接相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門包括衛(wèi)生、社保(醫(yī)保)、財政、藥品(發(fā)改委)等。如果沒有集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，很難形成科學(xué)決策以及有效協(xié)調(diào)各方矛盾。未來，仍然要探索新的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)方式，以提高改革的系統(tǒng)性和協(xié)同性，真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。