潘琦 李琰華

（1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學科，浙江杭州310005）

圍絕經(jīng)期是女性一生必須經(jīng)歷的重要生理階段，是女性由中年邁入老年的過渡時期。此時由于卵巢功能開始衰退導致雌、孕激素水平降低，可產(chǎn)生一系列以植物神經(jīng)功能紊亂和代謝障礙為主的癥狀[1]。圍絕經(jīng)期睡眠障礙是圍絕經(jīng)期綜合癥的常見特征性癥狀之一，約占全體同齡女性的1/3～1/2，主要表現(xiàn)為多夢早醒、入睡困難以及中途易醒等。良好的睡眠是有利于維持精力，保持和增進身體健康的[2]。不良的睡眠質(zhì)量是心血管疾病、糖尿病、肥胖的危險因素[3]。圍絕經(jīng)期女性身體的各器官、內(nèi)分泌腺體發(fā)生各種生理變化，同時仍承擔著生活瑣事和事業(yè)的雙重壓力，使得圍絕經(jīng)期睡眠障礙等成為影響女性身心健康的重大危險因素。本文旨在探討全科醫(yī)療照顧對圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的影響。

1 影響圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的因素

1.1 性激素波動的影響

女性從經(jīng)歷初潮到圍絕經(jīng)期，雌二醇、孕酮以及雄激素等的水平都會劇烈的波動[4]。這些波動對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）產(chǎn)生重大影響。

1.1.1 雌激素

雌激素受體（estrogen receptors，ER）廣泛分布于CNS，其中ER同工型ER β主要在大腦皮層和海馬中表達，而ER α信號主要在基底前腦的巨細胞膽堿能神經(jīng)元中表達，ER與不同濃度雌激素作用于下丘腦、視前區(qū)、海馬、前腦邊緣系統(tǒng)和小腦扁桃體等，這些區(qū)域均參與睡眠的調(diào)節(jié)[5-6]。Deurveilhe等[7]在去卵巢大鼠的動物模型研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢切除后，中年雌性大鼠的快速動眼（rapid eye movement，REM）睡眠或非快速動眼（non-rapid eye movement，NREM）睡眠時相增加，晝夜睡眠節(jié)律紊亂；給予適當雌激素治療后，晝夜睡眠節(jié)律可恢復。另有一些研究表明，小劑量雌激素可以有效改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀[8]。此外，Kravitz等[9]研究了雌二醇波動與睡眠障礙之間的關系，結(jié)果表明睡眠障礙與激素水平波動存在相關，與基礎激素水平無關。尤其是血清雌二醇降低與入睡困難和維持睡眠都相關。

雌激素介導前額葉皮層的神經(jīng)遞質(zhì)相互作用涉及許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)在與雌激素相互作用下間接影響睡眠-覺醒周期的交替，從而影響睡眠質(zhì)量[10-11]。另外，雌二醇還可通過作用于下丘腦前部的溫度敏感神經(jīng)元來調(diào)節(jié)體溫，從而引起潮熱等癥狀影響圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量[12]。

1.1.2 孕激素

孕酮的活性代謝物對CNS有鎮(zhèn)靜作用，主要表現(xiàn)在孕酮可對神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)揮作用，促進少突膠質(zhì)細胞的增殖[13]。少突膠質(zhì)細胞可以產(chǎn)生黃體酮，并將黃體酮從血流中轉(zhuǎn)化為二氫孕酮和去甲腎上腺素，從而調(diào)節(jié)髓鞘形成并調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸受體。黃體酮代謝物（特別是異丙孕酮）能夠促進抑制突觸傳遞的γ-氨基丁酸，產(chǎn)生類似于苯二氮卓類藥物對中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用[10]。

圍絕經(jīng)期女性孕激素水平下降可影響女性的睡眠質(zhì)量。陳萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期失眠女性的血清孕酮水平遠低于同期同年齡段的健康體檢無失眠女性。Guida等[13]研究了不同類型激素避孕藥對睡眠的影響，結(jié)果表明低劑量的孕激素可提高睡眠質(zhì)量，主要是增加NREM，尤其是增加2相睡眠[15]。Prior[16]研究分析發(fā)現(xiàn)，給具有圍絕經(jīng)期癥狀的婦女口服微粒黃體酮可改善睡眠質(zhì)量，對潮熱和盜汗也有效。但不同結(jié)構類型的孕激素是否對睡眠質(zhì)量有不同的影響還需要進一步研究。

1.1.3 卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）

圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，導致性激素水平下降，使得下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，促使下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），從而刺激垂體分泌FSH代償性增高[17]，減少慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）和增加REM，導致睡眠質(zhì)量下降[15]。劉亞靜等[18]的病例對照研究Meta分析顯示，更年期女性睡眠質(zhì)量與FSH升高、雌二醇降低、睪酮降低存在相關性。FSH是否單獨對睡眠產(chǎn)生影響還是通過雌激素間接影響睡眠質(zhì)量的機制仍有待進一步研究。

1.2 圍絕經(jīng)期血管舒縮癥狀（vasomotor symptoms，VMS）

VMS是圍絕經(jīng)期女性最常見主觀感受和最明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為潮熱、盜汗等，高達80%的女性出現(xiàn)潮熱[19]。潮熱出現(xiàn)在雌二醇水平下降時，是一種體溫調(diào)節(jié)現(xiàn)象，以散熱反應為特征，包括持續(xù)幾分鐘的皮膚血管擴張和出汗增加[20]。Otte等[21]研究顯示，圍絕經(jīng)期女性，尤其是潮熱患者，夜間覺醒，睡眠質(zhì)量較差，提示潮熱與圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量下降具有相關性。林坦等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性睡眠時潮熱出汗癥狀的出現(xiàn)頻率較高，而女性上述癥狀出現(xiàn)的頻率越高，其匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分越高，即患者睡眠質(zhì)量越差。Baker等研究[20]發(fā)現(xiàn)，與沒有潮熱癥狀的婦女相比，有潮熱癥狀表現(xiàn)的婦女頻繁夜間覺醒的可能性幾乎高出3倍。但這些睡眠狀況較差女性的多導睡眠圖（polysomnography，PSG）與無癥狀女性無明顯差異。Joffe等[23]設計使用促性腺激素釋放激素激動劑模擬絕經(jīng)期，以研究VMS是否會增加覺醒和睡眠后覺醒，研究發(fā)現(xiàn)夜間VMS癥狀的頻次與睡眠障礙的程度呈正相關，且PSG提示夜間覺醒次數(shù)增加，總睡眠時間減少，睡眠效率下降。許多研究表明圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量下降與VMS之間存在著密切的聯(lián)系。VMS是隨著雌激素的減少而出現(xiàn)的，其作用機制復雜，不僅僅是受雌激素下降的影響，目前還發(fā)現(xiàn)涉及中樞去甲腎上腺素能活動和5-羥色胺能機制等多種機制的影響[10]。

1.3 焦慮抑郁情緒

抑郁、焦慮是圍絕經(jīng)期女性常見的情緒障礙。許多研究表明情緒障礙與睡眠障礙之間存在雙向性的關系，即抑郁、焦慮會影響睡眠質(zhì)量和入睡能力，同時睡眠障礙也會促進抑郁癥、焦慮障礙的發(fā)作[24-25]。目前有文獻表明，除了圍絕經(jīng)期相關癥狀的嚴重程度和睡眠環(huán)境的影響，一些社會因素（如地區(qū)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、與子女關系、居住狀況、經(jīng)濟水平等）均可影響圍絕經(jīng)期婦女的情緒[26]，易形成心理應激，進而影響其睡眠質(zhì)量，產(chǎn)生惡性循環(huán)。自尊與抑郁和焦慮直接相關，低自尊能預測與圍絕經(jīng)期癥狀（如潮熱）有關的苦惱發(fā)生，并且可能與婦女的健康以及她們在這一時期所感受到的壓力和情緒有關。此外，由于圍絕經(jīng)期女性雌激素下降，與抑郁癥有關的經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素）合成受阻、代謝下降及受體活性下降，使該時期的婦女更容易發(fā)生情緒障礙[10]。Toffol等[27]采用21項貝克抑郁自評量表評定不同生理階段女性的情緒，采用北歐基礎睡眠問卷評估主觀睡眠質(zhì)量，并用PSG記錄睡眠情況，結(jié)果顯示伴有焦慮、抑郁情緒的女性無論在哪個生理階段睡眠質(zhì)量都比同時期正常女性睡眠質(zhì)量差；且圍絕經(jīng)期婦女睡眠效率低、總睡眠時間短；伴有焦慮抑郁的女性PSG提示NREM和REM潛伏期增長、REM睡眠時間增加，睡眠質(zhì)量降低、睡眠時間減少。因此，在臨床上遇見有睡眠問題的婦女時，必須進行仔細的心理健康評估。

1.4 軀體疾病及其他因素的影響

慢性軀體疾病與圍絕經(jīng)期睡眠問題的發(fā)生有關。相關研究發(fā)現(xiàn)，有代謝綜合征的女性睡眠效率較低[28]。合并有肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心血管疾病、胃腸道疾病、泌尿問題、慢性疼痛綜合癥以及正在使用咖啡因、神經(jīng)活性藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、支氣管擴張劑、抗癲癇藥物、甲狀腺激素制劑等藥物的圍絕經(jīng)期女性SWS減少和夜間覺醒次數(shù)增加，導致睡眠質(zhì)量下降。其他原發(fā)性睡眠障礙也可影響圍絕經(jīng)女性的睡眠質(zhì)量，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）和不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）。OSAHS在圍絕經(jīng)期發(fā)病率增高，可導致夜間呼吸暫停和低通氣，使得REM和SWS減少，導致睡眠模式紊亂和睡眠質(zhì)量惡化[10]。RLS是病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病，女性發(fā)病率較男性高，主要表現(xiàn)為患者有腿部不適感，伴有強烈活動雙腿的欲望，常在安靜或夜間休息時出現(xiàn)，使患者入睡及睡眠維持困難，嚴重影響了患者的睡眠質(zhì)量[29-30]。此外，接受雙側(cè)卵巢切除術后的圍絕經(jīng)期女性睡眠問題尤為突出[10]。

2 圍絕經(jīng)期睡眠障礙的治療

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目前對于處于圍絕經(jīng)期且合并有睡眠障礙的女性，主要的治療措施包括：激素替代療法、氨基丁酸受體激動劑、選擇性褪黑素受體激動劑、5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、中醫(yī)治療等。由于圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的機制尚未完全闡明，因此上述藥物治療的安全性及有效性仍有待考量[31]。

2.2 全科醫(yī)療照顧

在門診中，面對圍絕經(jīng)期女性患者主訴多，精神焦慮，睡眠障礙等涉及多系統(tǒng)疾病，?？频臅\制度并不能完全解決這些多因素導致的癥狀問題，而這正是全科醫(yī)生發(fā)揮專長的時候。全科醫(yī)學強調(diào)“以人為中心”的健康照顧，遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式，專注于全人照顧，除了理解患者的軀體痛苦之外，還要在RICE（Reason原因、Ideas想法、Concerns擔憂、Expectations期望）問診過程中，了解患者心里的恐懼、擔心、訴求，在尊重和理解服務對象的過程中，充分體現(xiàn)人文關懷。全科醫(yī)療服務強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，提供持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性、綜合性等的全面照顧[32]，具體討論如下：

2.2.1 綜合性照顧

許多女性面對這一過渡時期會變得敏感、多疑，以至于導致睡眠障礙的不在少數(shù)。大多數(shù)的睡眠障礙往往是由心情不好、精神焦慮等心理原因引起，全科醫(yī)生可利用問診模式的優(yōu)勢，通過以問題為導向，建立良好的醫(yī)患關系，首先對患者進行全面評估，分析患者睡眠障礙的特點及規(guī)律；除了進行相應的藥物治療，全科醫(yī)生還需要開展以家庭為單位的綜合性健康照顧[33]。因為個人與家庭是相互作用、相互影響的，一些家庭內(nèi)部的矛盾，如生活壓力、夫妻生活不和諧、家庭變故等都會引起圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量下降，所以不能脫離家庭情況來分析個人的健康問題。通過必要心理疏導及健康宣教，建議患者改善睡眠環(huán)境、建立良好的生活習慣等，使患者在源頭預防疾病的進一步發(fā)展，讓其順利度過這一時期。

2.2.2 協(xié)調(diào)性照顧

全科醫(yī)生作為協(xié)調(diào)人，是可動員各級各類資源服務于患者及其家庭的樞紐，隨時為患者提供轉(zhuǎn)診服務，面對睡眠障礙的圍絕經(jīng)期女性，從交談中初步判斷是否有焦慮抑郁情緒，必要是可借助一些篩查工具，如貝克抑郁量表、焦慮自評量表等；對有嚴重焦慮、抑郁的患者，應及時為患者提供轉(zhuǎn)診服務。

2.2.3 持續(xù)性照顧

全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個十分重要的特征就是提供從出生前到死亡的持續(xù)性照顧，全科醫(yī)生與患者之前的關系是長期存在的[33]。對于睡眠障礙的圍絕經(jīng)女性來說，定期隨訪，與患者充分交流，了解其當下的困擾與訴求，是全科醫(yī)生不斷加深與患者建立聯(lián)系的保證。

總而言之，圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量受多種因素相互影響。全科醫(yī)生評估睡眠障礙進行長期負責式照顧，按照生物-心理-社會醫(yī)學模式給予患者全方位的綜合管理。因此，研究圍絕經(jīng)期睡眠質(zhì)量的影響因素，并制定全科醫(yī)療照顧的治療策略，可有效改善圍絕經(jīng)期女性睡眠問題，從而提高生活質(zhì)量，對圍絕經(jīng)期女性的健康促進具有重要意義。