陳立娟

(山東淄博市解放軍960 醫(yī)院淄博院區(qū)放療康復科，山東 淄博)

0 引言

鼻咽癌的發(fā)病率位于耳鼻咽喉惡性腫瘤的第一位，是我國常見的惡性腫瘤疾病。遺傳、病毒感染、環(huán)境因素與鼻咽癌的發(fā)生存在密切關(guān)系?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)出鼻塞、鼻涕帶血、耳堵，、聽力下降、頭痛等癥狀，對其日常生活造成嚴重影響[1]。鼻咽位于顱底，離腦干較近，若不及時加以干預癌細胞會向腦部擴散。由于該疾病對放射治療具有一定敏感性，放療是治療鼻咽癌的有效方法，但是多數(shù)患者經(jīng)放化療后，可引發(fā)多種副作用，例如吞咽困難。患者吞咽功能出現(xiàn)障礙必將影響其正常進食，進而造成病人營養(yǎng)不良，不利于患者病情恢復。常規(guī)護理在鼻咽癌放療后吞咽困難護理中較為常見，但大多數(shù)患者缺乏一定的醫(yī)療知識，在進食方面存在一定盲目性。近年來關(guān)于系統(tǒng)性康復干預在臨床中受到關(guān)注，且有多項研究證實其效果，系統(tǒng)性康復干預能為病人提供全面且針對性的指導，滿足患者康復需求。本研究通過觀察系統(tǒng)性康復干預的應(yīng)用效果，研究該護理方法在鼻咽癌放療后吞咽困難護理中的價值。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017 年1 月至2019 年1 月收治的108 例鼻咽癌放療后吞咽困難患者，將其隨機分為對照組(54 例)和研究組(54 例)，對照組男39 例，女15 例，年齡27-78 歲)，研究組男36 例，女18 例，年齡33-79 歲)。納入標準：(1)經(jīng)MRI檢查、鼻咽鏡檢查確診為鼻咽癌。(2)滿足放療適應(yīng)癥。(3)存在吞咽困難表現(xiàn)。(4)自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神疾病。(2)合并重要器官嚴重功能不全。(3)中途退出研究。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

照組實施常規(guī)護理，患者接受對癥治療，護理人員對進行常規(guī)的康復訓練指導，當患者難以咳出粘稠液體時應(yīng)當及時予以霧化吸入治療。研究組在此基礎(chǔ)實施系統(tǒng)性康復干預

1.2.1 前期工作

患者以及家屬的理解和支持是系統(tǒng)性康復干預的最大動力，護理人員在開展護理前應(yīng)當告知系統(tǒng)性康復干預的目的，讓病人、家屬了解護理干預的重要性。對患者以及家屬介紹系統(tǒng)性康復干預的流程、方法，讓其對此形成初步認知，對治療、護理做好心理準備。

1.2.2 康復訓練

為確保康復干預的效果，研究組的護理工作由護理人員和康復醫(yī)師共同指導，從患者頸部、口部、呼吸、吞咽多個方面入手，采取系統(tǒng)性的康復訓練措施。

(1)張口訓練。鼻咽癌放療后吞咽困難患者張口受限，護理人員和康復醫(yī)師對其進行張口訓練指導，告知患者嘴巴開、合、扣齒訓練的要點，在嘴巴開、合過程中，至少保持張口5s。若患者不能掌握扣齒訓練要點，可讓患者嚼口香糖輔助其訓練。張口訓練3 次/d，每次訓練進行20 遍。

(2)口腔刺激。用手指觸碰嘴唇四周，并讓患者做出噘嘴、鼓腮等動作?；颊邔⒆扉]上，鼓起腮幫子保持10s 后收縮?？谇淮碳? 次/d，每次訓練進行20 遍。

(3)舌部訓練。讓患者將舌頭平放，讓其向口腔深部縮，再向前伸，做卷舌運動，舌部訓練3 次/d，每次訓練進行20 遍。

(4)吞咽訓練。護理人員和康復醫(yī)師可在患者進食時指導吞咽訓練，提高進食能力。食材以半流質(zhì)、流質(zhì)食物、清淡、高蛋白為主，用勺子輔助進食。食用過程中不可大口進食，在食物進口后應(yīng)當多次咀嚼，進食過程盡量緩慢，建議每餐用餐時間在30min 左右，為保證訓練量，患者可少食多餐。

(5)頸部按摩?？祻歪t(yī)師按摩患者的頸部，沿肌肉方向進行按摩，期間患者須配合康復醫(yī)師的按摩治療工作，將頭部仰起或低下或左右旋轉(zhuǎn)。

(6)咽部冷刺激、空咽訓練。對咽喉予以冷刺激可提高患者吞咽反射能力。將一次性無菌棉簽進行冷凍，冷凍后將其深入患者口腔，輕輕觸碰軟腭、舌根部，刺激咽反射。經(jīng)多次訓練后指導病人空咽動作。

(7)舌肌、咀嚼肌訓練。開展舌肌、咀嚼肌訓練，指導患者張開嘴巴，將舌頭盡量往外伸。用舌頭舔下嘴唇、上嘴唇以及左右兩邊和硬腭部。縮回舌頭，閉合嘴巴，上下牙齒互叩模擬咀嚼動作，練習15 次。

1.3 評價指標

本次研究需記錄兩組的吞咽功能、張口受限改善情況率。吞咽功能的治療效果分為顯效(口咽通過時間正常)、有效(口咽通過時間相對護理前明顯縮短)、無效(口咽通過時間相對護理前無明顯縮短)。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。張口受限I 級門齒距2.1 至3cm。張口受限Ⅱ級門齒距1.1 至2cm。張口受限Ⅲ級門齒距0.5 至1cm。張口受限Ⅳ級門齒距小于0.5cm。

1.4 統(tǒng)計方法分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0 軟件中分析，率計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以率(%)表示，(P＜0.05)為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 組間吞咽功能對比

對組間吞咽功能對比進行對比，研究組吞咽功能治療有效率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表1。

表1 組間吞咽功能對比[n,(%)]

2.2 組間張口受限情況對比

對組間張口受限情況對比，研究組張口受限改善明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表2。

表2 組間張口受限情況對比(±s)

表2 組間張口受限情況對比(±s)

組別 例數(shù) I 級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級研究組 54 29(53.70) 25(46.30%) 0(0.00%) 0(0.00%)對照組 54 18(33.33%) 36(66.67%) 0(0.00%) 0(0.00%)χ2 - 4.558 4.558 - -P-0.033 0.033 - -

3 討論

鼻咽癌的發(fā)病因素較多樣化，該疾病具有地域集中性，廣東、廣西、湖南、福建和江西發(fā)病率較高[2]。鼻咽癌患者的腫瘤組織會向周圍結(jié)構(gòu)生長，壓迫神經(jīng)，導致患者視力障礙、語言障礙、進餐障礙。放療是治療鼻咽癌的有效方式，但放療會對正常細胞造成傷害，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，導致營養(yǎng)不良[3]。

常規(guī)護理在鼻咽癌放療后吞咽困難中較為常見，但在該護理模式中，患者被動接受康復訓練，難以理解其中要點[4]。實施系統(tǒng)性康復干預，患者頸部、口部、呼吸、吞咽多個方面入手，進行系統(tǒng)性的指導，確?；颊呃斫馄渲幸c并循序漸進掌握康復訓練技能[5]。開展系統(tǒng)性康復訓練，強化肌肉肌力和協(xié)調(diào)性，聯(lián)合多樣性的訓練措施，提升訓練效果，預防軟組織僵化。這一康復訓練模式有利于促進病人吞咽功能的恢復[6]。林艷欽等人[7]指出吞咽困難是放療后常見并發(fā)癥，其團隊認為進行系統(tǒng)性的康復訓練能夠提高咽部肌肉靈活性，改善吞咽能力。在林艷欽等人研究中患者經(jīng)系統(tǒng)性康復訓練有效率更高(95.65%)，其研究證實系統(tǒng)性康復訓練的臨床價值。本次研究顯示，在實施系統(tǒng)性康復干預后，研究組的吞咽功能治療效果更佳，研究組吞咽功能治療有效率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這與林艷欽等人研究結(jié)果一致。周舒暢等人[8]提出吞咽困難患者通過康復訓練能夠提高口腔軟組織的柔韌性，避免咀嚼肌萎縮。且在康復訓練過程中局部血液循環(huán)改善，有利于炎性物質(zhì)的吸收，起到預防軟組織纖維化的效果。在周舒暢等人研究中患者經(jīng)康復訓練門齒間距增加，張口受限改善，在本實驗中研究組張口受限改善明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，由此可見系統(tǒng)性康復干預的效果優(yōu)于常規(guī)護理[9]。

總而言之，采取系統(tǒng)性康復干預，能夠顯著鼻咽癌放療后吞咽困難患者的張口受限改善情況，提高吞咽功能治療效果，該護理方法具有一定使用價值[10]。