晏曼，楊西寧

(1. 江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州；2.廣西民族醫(yī)院護(hù)理部，廣西)

0 引言

近年來(lái)，以“問(wèn)題為導(dǎo)向”的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)因其可強(qiáng)化護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性等優(yōu)勢(shì)被臨床護(hù)理教學(xué)廣泛應(yīng)用，然而具體教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中仍存在一定的不足，如：人文關(guān)懷欠缺，理論知識(shí)覆蓋面不全，對(duì)實(shí)踐要求較低等[1-2]。鑒此，有學(xué)者的研究證實(shí)，情境模擬教學(xué)法在一定程度上彌補(bǔ)了PBL 的缺陷[3]。情境模擬教學(xué)法是一種基于情境認(rèn)知理論的虛擬實(shí)踐教學(xué)模式，通過(guò)設(shè)立特定的情境，讓學(xué)生在高仿真環(huán)境下模擬訓(xùn)練，以主動(dòng)、系統(tǒng)、角色扮演的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，打破墨守成規(guī)的教學(xué)思維，實(shí)現(xiàn)知識(shí)、實(shí)踐與人文關(guān)懷的有機(jī)結(jié)合，切實(shí)解決了三者不能融合的問(wèn)題[4]。本研究基于內(nèi)分泌科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)且內(nèi)容繁雜、知識(shí)點(diǎn)理解較抽象、臨床教學(xué)難度大等特點(diǎn)，比較了我科PBL 模式教學(xué)與情境模擬教學(xué)模式的應(yīng)用效果，為未來(lái)護(hù)理臨床教學(xué)實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)與數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年3 月至2019 年12 月在我院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生200 例作為研究對(duì)象，2018 年3 月-12 月的實(shí)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生為PBL 組，2019 年3 月-12 月的實(shí)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生為情境模擬組，每組各100 名護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生。2 組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生均學(xué)完基礎(chǔ)護(hù)理課程，進(jìn)入護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐階段。PBL 組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生年齡20-25 歲，平均(22.5±1.4)歲，大專(zhuān)55 名，本科45 名，男生12 人，女生88 人；情境模擬組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生年齡20-25 歲，平均(22.3±1.5)歲，大專(zhuān)50 名，本科50 名，男生20 人，女生80 人。兩組學(xué)生的年齡、性別、文化程度等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

入科后，兩組學(xué)生接受常規(guī)入科宣教。由教學(xué)秘書(shū)介紹科內(nèi)環(huán)境、科室規(guī)章制度及實(shí)習(xí)要求后，給學(xué)生安排帶教老師，進(jìn)行一對(duì)一跟班學(xué)習(xí)。每次入科8 名學(xué)生，均在我科實(shí)習(xí)3 周。實(shí)習(xí)期間集中科內(nèi)小講課、操作考核項(xiàng)目培訓(xùn)和護(hù)理教學(xué)查房各1 次。兩組授課教師、教學(xué)大綱、授課時(shí)間等一致。帶教老師的入選資格：本科以上學(xué)歷、護(hù)師職稱(chēng)、內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)3 年以上、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)良好、較好溝通能力的專(zhuān)科護(hù)士。培訓(xùn)計(jì)劃和考核項(xiàng)目由帶教老師和教學(xué)秘書(shū)基于護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生特點(diǎn)及需求，撰寫(xiě)培訓(xùn)大綱，共同制訂。

1.2.1 PBL 組

采取PBL 教學(xué)模式，“以問(wèn)題為導(dǎo)向”“護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生自學(xué)討論為主體”，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求、針對(duì)我科常見(jiàn)病、疑難病，共同編制酮癥酸中毒標(biāo)準(zhǔn)化案例。包括以下幾個(gè)程序：①在我科示教室，帶教老師把酮癥酸中毒病例通過(guò)PPT呈現(xiàn)給護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生，引導(dǎo)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)本病例陽(yáng)性體征和臨床表現(xiàn)提出護(hù)理診斷，進(jìn)行分組討論，構(gòu)建自主探究氛圍，共同完成對(duì)病例的分析；②護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生在帶教老師的幫助下結(jié)合病例提出首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)護(hù)理診斷，如電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、知識(shí)缺乏。在此過(guò)程中，帶教老師采取開(kāi)放式提問(wèn)，引導(dǎo)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生主動(dòng)思考，尋求護(hù)理的最佳方案；③基于討論的護(hù)理難點(diǎn)要求護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生查閱酮癥酸中毒相關(guān)資料并提供學(xué)習(xí)途徑，如MOOC 或其它獲取資料的網(wǎng)址。學(xué)生將匯總材料進(jìn)行整合分析，同時(shí)進(jìn)行交流匯報(bào)；如：酮癥酸中毒患者如何進(jìn)行如何提供用藥依從性？如何針對(duì)個(gè)體選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式？④總結(jié)：帶教老師對(duì)本次學(xué)習(xí)進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)、要點(diǎn)，并進(jìn)行歸納總結(jié)、加以指導(dǎo)，使護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生知識(shí)內(nèi)化。⑤鞏固期：學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)監(jiān)督下，對(duì)酮癥酸中毒患者實(shí)施臨床護(hù)理操作。共8 個(gè)學(xué)時(shí)。

表1 兩組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生基線資料比較(n,±s)

表1 兩組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生基線資料比較(n,±s)

組別 例數(shù) 性別 學(xué)歷 年齡(歲)男女大專(zhuān) 本科情境模擬組 100 20 80 50 50 22.3±1.5 PBL 組 100 12 88 55 45 22.5±1.4 t/χ2 -- 2.381 0.501 0.974 P-- 0.123 0.479 0.331

表2 兩組理論考核成績(jī)比較(±s，分)

表2 兩組理論考核成績(jī)比較(±s，分)

組別 基礎(chǔ)理論 專(zhuān)業(yè)知識(shí)情境模擬組 91.01±0.75 89.83±0.80 PBL 組 95.26±0.32 92.23±0.27 t/χ2 10.76 72.37 P＜0.001 ＜0.001

1.2.2 情境模擬組

模擬內(nèi)分泌科真實(shí)工作情境，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生采用角色扮演情境模擬教學(xué)法進(jìn)行學(xué)習(xí)，構(gòu)建情境模擬內(nèi)容，包括以下幾個(gè)程序：①準(zhǔn)備期：提前1 周告知護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容，發(fā)放酮癥酸中毒案例并指導(dǎo)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生做好預(yù)習(xí)工作；②分工：每組8 名成員按照醫(yī)院工作崗位進(jìn)行角色分工，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生依據(jù)個(gè)人喜好分別扮演護(hù)士、病人、家屬等；③情境模擬：對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行模擬實(shí)訓(xùn)，設(shè)計(jì)入院評(píng)估--生命體征監(jiān)測(cè)--血糖監(jiān)測(cè)--胰島素藥物使用--健康宣教--人文關(guān)懷六大環(huán)節(jié)，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生按照設(shè)計(jì)流程完成任務(wù)。在情境模擬過(guò)程中，老師安排學(xué)生設(shè)置一個(gè)或多個(gè)操作不當(dāng)?shù)那榫?，具體情景的設(shè)計(jì)由各小組成員共同商議決定。如在血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，演示護(hù)士的小組成員可以在消毒方法、針刺位置的選擇等處設(shè)置一些錯(cuò)誤的情景。帶教老師發(fā)動(dòng)成員及時(shí)糾錯(cuò)，并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和解釋?zhuān)瑫r(shí)，根據(jù)患者病情，創(chuàng)設(shè)人文關(guān)懷的客觀氛圍，給護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生機(jī)會(huì)去主動(dòng)關(guān)心病人，如撫觸、陪病人聊天，讓他們?cè)跍贤ê蛯?shí)踐中培養(yǎng)、體驗(yàn)關(guān)懷的重要性；④討論期：所有成員均可以就本次學(xué)習(xí)內(nèi)容展開(kāi)提問(wèn)討論及予以啟發(fā)性教學(xué)，如：消毒方法錯(cuò)在哪里？監(jiān)測(cè)血糖的目的是什么？酮癥酸中毒合并心衰患者如何合理補(bǔ)液？⑤教師評(píng)價(jià)及延伸：帶教老師根據(jù)模擬情況予以正確示范及總結(jié)，每個(gè)主題或病例至少分解成兩次課程；⑥鞏固期：經(jīng)過(guò)循序漸進(jìn)的知識(shí)講解和專(zhuān)科實(shí)踐后，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)和督促下，獨(dú)立進(jìn)行護(hù)理操作，遇到問(wèn)題隨時(shí)向帶教老師請(qǐng)教。整個(gè)案例學(xué)習(xí)共計(jì)8 個(gè)學(xué)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考核成績(jī)

護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生統(tǒng)一于出科時(shí)采取閉卷機(jī)試，對(duì)兩組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生內(nèi)分泌專(zhuān)科基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)定，酮癥酸中毒相關(guān)知識(shí)占比為80%，均為單選題，考試時(shí)間60min，考試完畢系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分，實(shí)行百分制計(jì)分。

1.3.2 操作考核成績(jī)

教學(xué)秘書(shū)作為操作考核項(xiàng)目的固定評(píng)定者，技能操作考試嚴(yán)格按照軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2013 版的《50 項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分。于出科時(shí)，對(duì)兩組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行三項(xiàng)操作技術(shù)考核評(píng)價(jià)，具體包括：血糖監(jiān)測(cè)、胰島素泵的使用、皮下注射，實(shí)行百分制計(jì)分。

1.3.3 關(guān)懷能力評(píng)價(jià)量表(caring ability inventory，CAI)

該量表是由美國(guó)護(hù)理學(xué)教授Nkongho 所編制，由國(guó)內(nèi)學(xué)者馬芳漢化和翻譯，包括勇氣(13 個(gè)條目)、認(rèn)知(14 個(gè)條目)和耐心(10 個(gè)條目)3 個(gè)維度，共37 個(gè)條目。量表采用李克特7 級(jí)評(píng)分法，從“完全反對(duì)”到“非常同意”分別賦1 分～7 分，得分越低，關(guān)懷能力越差，反之，則得分越高，關(guān)懷能力越強(qiáng)。該量表內(nèi)部一致性Cronbachs’a 系數(shù)為0.84，其中勇氣維度為0.70、認(rèn)知維度為0.81、耐心維度為0.74，信效度良好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)實(shí)行雙核對(duì)、雙錄入，實(shí)時(shí)進(jìn)行核查糾錯(cuò)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷發(fā)放與回收

共發(fā)放自制調(diào)查問(wèn)卷200份，回收195份，剔除無(wú)效問(wèn)卷(回答不全)6 份，最終有效問(wèn)卷189 份，有效回收率為94.5%。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析兩組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論考核成績(jī)

情境模擬組基礎(chǔ)理論、專(zhuān)業(yè)知識(shí)成績(jī)均明顯高于PBL 組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)比較(±s，分)

表3 兩組實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)比較(±s，分)

組別 血糖監(jiān)測(cè) 胰島素泵 皮下注射情境模擬組 93.45±0.04 92.38±0.25 94.53±0.32 PBL 組 91.71±0.32 90.56±0.65 92.33±0.34 t 53.93 26.13 47.12 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 統(tǒng)計(jì)分析兩組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論考核成績(jī)

情境模擬組操作考核成績(jī)顯著優(yōu)于PBL 組。血糖監(jiān)測(cè)、胰島素泵、皮下注射成績(jī)均明顯高于PBL 組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組人文關(guān)懷能力比較(±s，分)

表4 兩組人文關(guān)懷能力比較(±s，分)

組別 勇氣 認(rèn)知 耐心 總分情境模擬組 50.52±9.93 67.95±19.24 51.32±8.06 169.79±9.25 PBL 組 47.63±9.95 61.92±11.13 42.65±9.88 152.2±11.13 t 2.06 2.72 6.08 12.13 P＜0.041 0.007 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩種教學(xué)對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷能力的統(tǒng)計(jì)分析

情境模擬組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷能力總分為(169.79±9.25)分，其中各維度得分均高于PBL 組，詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 情境模擬教學(xué)法能提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度

《護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020)》明確提出應(yīng)建立符合護(hù)理工作特點(diǎn)的護(hù)士層級(jí)教學(xué)和管理制度，而護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生過(guò)渡到護(hù)士這一角色轉(zhuǎn)換期成為層級(jí)教學(xué)中的重中之重。護(hù)士層級(jí)體系及研究[6-7]表明，知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，而合適的教學(xué)手段可幫助護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)探索，促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐技能更好融合。本研究發(fā)現(xiàn)，采用情境模擬教學(xué)法的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論成績(jī)和操作成績(jī)得分明顯高于PBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，說(shuō)明情境模擬教學(xué)模式較PBL 模式而言，更符合護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生需求。同時(shí)，能夠提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度。護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生普遍認(rèn)為情境模擬教學(xué)模式更生動(dòng)靈活，能實(shí)現(xiàn)“師-生”、“生-生”互動(dòng)的仿真學(xué)習(xí)環(huán)境，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，幫助加深知識(shí)的內(nèi)化[8]。PBL 教學(xué)理念的精髓是培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并自主學(xué)習(xí)的能力，促進(jìn)在自主學(xué)習(xí)中構(gòu)建自身的知識(shí)體系，學(xué)生自學(xué)壓力大，且教學(xué)中護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生機(jī)械地重復(fù)操作技能，為考而練，可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到學(xué)習(xí)目標(biāo)的預(yù)期結(jié)果。而情境模擬教學(xué)法以能力培養(yǎng)為目標(biāo)，以“學(xué)生”為立足點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)”和“學(xué)中做”，通過(guò)構(gòu)建情境模擬案例和模擬真實(shí)情境，形成一套完整、系統(tǒng)、趣味性的教學(xué)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)與實(shí)踐的同步教學(xué)及深度融合[9]。

3.2 情境模擬教學(xué)法能增強(qiáng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷意識(shí)

人文關(guān)懷又稱(chēng)關(guān)懷照護(hù)，醫(yī)者，以人為本，醫(yī)體亦醫(yī)心。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中曾告誡醫(yī)者要有視病猶親的關(guān)懷理念。建構(gòu)主義主張，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生只有處于情境中，才有可能主動(dòng)感知并產(chǎn)生關(guān)懷情感。本研究顯示，情境模擬組護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷能力總分為(169.79±9.25)分，各維度均得分均優(yōu)于PBL 組。然而，參照國(guó)際護(hù)士關(guān)懷能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷能力處于較低水平[10]。分析原因，一方面可能是護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)知，同理心欠缺；另一方面，可能因護(hù)理人文內(nèi)容枯燥乏味，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生缺乏親身體驗(yàn)難以引起共鳴，導(dǎo)致其人文關(guān)懷意識(shí)較差[11]。情境模擬法通過(guò)情境模擬實(shí)訓(xùn)，使抽象知識(shí)在具體案例體現(xiàn)，便于護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生直觀感受并理解，較之PBL 教學(xué)法，護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生參與度提高，情境營(yíng)造了人文教學(xué)環(huán)境，帶入感強(qiáng)，給予護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生主動(dòng)與病人溝通的機(jī)會(huì)，提高了護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人際溝通能力，為其人文關(guān)懷能力發(fā)展奠定基礎(chǔ)，為抽象知識(shí)學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐、人文關(guān)懷能力培養(yǎng)三者之間有機(jī)結(jié)合提供了新思路和新方法[12-14]。

3.3 情境模擬教學(xué)法在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用思考

隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和“健康中國(guó)”政策的推進(jìn)，臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐不再局限于傳統(tǒng)教學(xué)模式及教科書(shū)。近年來(lái)，情境教學(xué)法在國(guó)外護(hù)理教學(xué)中已得到一定的推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)部分院校也相繼嘗試創(chuàng)立情境模擬訓(xùn)練中心，但在護(hù)理教學(xué)中少見(jiàn)，而臨床實(shí)踐教學(xué)中則更為少見(jiàn)[15-17]。目前，多種因素阻礙了情境模擬教學(xué)模式在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用發(fā)展，從個(gè)人角度看，主要有缺乏情境模擬思維，缺乏組織支持，帶教師資理論知識(shí)儲(chǔ)備不足；從制度角度看，缺乏專(zhuān)項(xiàng)教學(xué)資金，人力資源緊缺、尚不健全的監(jiān)管體系、硬件不足等，因此迫切需要對(duì)護(hù)理臨床教學(xué)進(jìn)行改革，使情境模擬教學(xué)模式更好的應(yīng)用在臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中，為互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)培養(yǎng)貯備人才，滿足大健康需求。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究所采用的情境模擬教學(xué)模式不僅提高了護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度，增強(qiáng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷意識(shí)，還改善了內(nèi)分泌科臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量和效果，并且為未來(lái)培養(yǎng)合格的護(hù)理人才教學(xué)模式提供有益借鑒。