李婷婷，李曉波

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征市人民醫(yī)院，江蘇 儀征；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州)

0 引言

無(wú)癥狀性腦梗死(SBI) 又稱(chēng)靜止性/隱匿性腦梗死，是指既往無(wú)卒中發(fā)作史，無(wú)臨床癥狀或有臨床非特異性癥狀(如頭痛、頭暈、睡眠障礙、反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知功能減退、性格改變等)，行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)梗死灶，但患者缺乏與病灶對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征[1]。易被患者及家屬忽視。但SBI 的存在使隨后的卒中和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍以上[2,3]，也與部分抑郁癥狀的發(fā)生相關(guān)[4]。故研究SBI 危險(xiǎn)因素尤為重要。已有研究報(bào)道，糖尿病與SBI 相關(guān)[5,6]。反映近2～3 個(gè)月血糖平均水平的指標(biāo)HbA1c 與SBI 的關(guān)系如何是本研究的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

回顧我院2016 年10 月至2019 年12 月神經(jīng)內(nèi)科住院患者350 例，其中男性157 例，女性193 例；年齡60-92 歲，平均70.89歲。按照SBI 的定義，將經(jīng)頭顱磁共振檢查診斷為SBI 患者210例作為SBI 組，頭顱磁共振檢查正常者140 例做為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中病史；②有頭頸部血管內(nèi)治療手術(shù)史；③腦外傷或缺血缺氧性腦??；④入院前有房顫病史，或入院后明確診斷有房顫患者；⑤既往有心臟瓣膜病或瓣膜置換手術(shù)史；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能異常等病史；⑦經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)有明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及定位體征；⑧資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料如：性別、年齡、既往史、個(gè)人史等。

1.2.2 對(duì)患者行頸動(dòng)脈血管多普勒超聲及頭顱MRI 檢查。測(cè)量頸動(dòng)脈血管壁的內(nèi)-中膜厚度(IMT)評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度：頸動(dòng)脈IMT ≥1.0 mm 為內(nèi)膜增厚，局限性?xún)?nèi)膜厚度≥1.5mm定義為頸動(dòng)脈斑塊；采用GE1.5TMRI 行頭顱檢查，結(jié)合病史評(píng)估有無(wú)SBI 的存在。以MRI 顯示梗死病灶直徑≥3 mm，在T1WI 像上為低信號(hào)，T2WI 和FLAIR 像上呈高信號(hào)，除外擴(kuò)大的腦血管周?chē)g隙、陳舊性腦出血、脫髓鞘病等。

1.2.3 對(duì)患者行血液學(xué)相關(guān)檢查

所有入選患者均在禁食8h 以上采取肘靜脈血，進(jìn)行血脂、空腹血糖、HbAlc 檢測(cè)。

表1 血脂及糖化血紅蛋白危險(xiǎn)分層

1.2.4 根據(jù)臨床資料及輔助檢查結(jié)果，比較SBI 組和對(duì)照組兩組間臨床資料及相關(guān)危險(xiǎn)因素的差異，分析SBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、不同HbAlc 水平與SBI 的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料，兩組間比較，數(shù)據(jù)滿(mǎn)足正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以(±s)表示；未滿(mǎn)足正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn)，以四分位數(shù)[P50(P25，P75)]表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[例(%)]表示；隨后根據(jù)相關(guān)指南分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]將LDL、TC、TG、HbA1c、年齡連續(xù)性定量資料轉(zhuǎn)換為有序等級(jí)資料(血脂及糖化血紅蛋白分為正常、臨界、升高三個(gè)等級(jí)，年齡從60-92 歲以10 歲為界點(diǎn)分為四個(gè)等級(jí))，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析得出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有檢驗(yàn)結(jié)果，均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBI 組和對(duì)照組兩組間基本資料及相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較(見(jiàn)表2)

SBI 組在年齡、高血壓病、糖尿病、LDL、TC、TG、HbA1c、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、頸動(dòng)脈斑塊方面與對(duì)照組比較，差異有顯著性(P＜0.05)；在性別、吸煙史、HDL、空腹血糖方面與對(duì)照組比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

表2 SBI 組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)單因素分析

2.2 SBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將SBI 作為因變量，以各組間單因素分析有意義的指標(biāo)(有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊、內(nèi)膜增厚、高血壓、糖尿病、LDL、TC、TG、HbA1c、年齡)作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，年齡大、HbA1c 升高、TC 升高、有高血壓病史、糖尿病病史、頸動(dòng)脈斑塊為SBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 不同HbA1c 水平與SBI 的相關(guān)性分析

HbA1c 按照＜5.7%、5.7-6.4%、≥6.5%分組，SBI 組與對(duì)照組比較，差異有顯著性(P＜0.05)；后進(jìn)行多重比較，HbA1c按照＜5.7%與5.7-6.4%比較，差異顯著(P＜0.05)；HbA1c 按照＜5.7% 與≥6.5% 比較，差異顯著(P＜0.05)；HbA1c 按照5.7-6.4% 與≥6.5% 比 較，差 異 無(wú) 顯 著 性(P＞0.05)；HbA1c按照＜5.7% 和≥5.7% 分組，SBI 組與對(duì)照組差異有顯著性(P＜0.05)。HbA1c 按照＜6.5%和≥6.5%分組，SBI 組與對(duì)照組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)(見(jiàn)表4)。

3 討論

SBI 是一種特殊類(lèi)型腦梗死，與癥狀性腦梗死相比，SBI患者無(wú)臨床癥狀或有臨床非特異性癥狀如頭昏、頭暈、頭痛、認(rèn)知功能下降、精神障礙等，癥狀隱匿，很難引起人們重視。但大量研究證實(shí)SBI 患者是血管源性癡呆和癥狀性腦梗死的高發(fā)人群[8-10]。隨著頭顱CT 和MRI 的普及，SBI 檢出率增高。重視SBI 相關(guān)危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別和管理至關(guān)重要。SBI 的危險(xiǎn)因素與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素一致，有高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病、心血管疾患、血液系統(tǒng)疾病、頸動(dòng)脈粥樣硬化等[11-14]。

HbA1c 是血液中葡萄糖與紅細(xì)胞中的血紅蛋白β 鏈纈氨酸結(jié)合通過(guò)非酶作用形成的產(chǎn)物，它的形成是不可逆的，其反映近8～12 周內(nèi)血糖的平均水平。與空腹及餐后血糖水平相比，HbA1c 的優(yōu)勢(shì)在于其不受短期生活方式變化的影響，是反映糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。2018 年一項(xiàng)納入29 篇文章(約532779 名參與者)關(guān)于HbA1c 與缺血性卒中的相關(guān)性薈萃分析，將HbAlc 分為三組，即非糖尿病范圍HbA1c(＜5.7%)、糖尿病前期HbA1c 范圍(5.7-6.5%)、糖尿病范圍HbA1c(6.5%)，結(jié)果顯示與非糖尿病范圍HbA1c(＜5.7%)相比，糖尿病范圍HbA1c(6.5%)與首次缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，平均HR(95% 置信區(qū)間) 為2.15(1.76，2.63)[15]。SBI作為缺血性卒中的一種類(lèi)型，不同HbA1c 水平對(duì)SBI 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)如何，是本研究的重點(diǎn)。

本文納入350 例研究對(duì)象，其中SBI 組210 人，正常對(duì)照組140 人，臨床資料單因素分析顯示兩組在空腹血糖方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在HbA1c 指標(biāo)上差異有顯著性。說(shuō)明盡管空腹血糖和HbAlc 是反映糖尿病的兩個(gè)重要指標(biāo)，但在本組研究中，僅在HbAlc 指標(biāo)上表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也證實(shí)了傳統(tǒng)因素年齡、高血壓、糖尿病組、LDL、TC、TG、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊仍是SBI 的高危因素，說(shuō)明SBI 的危險(xiǎn)因素與腦血管病危險(xiǎn)因素基本一致。多因素Logistic 回歸分析，校正其他相關(guān)危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)HbAlc 是SBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)HbA1c 不同水平進(jìn)行分組，比較與SBI 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)與HbA1c＜5.7% 水平相比，HbA1c 水平在5.7-6.5% 及HbA1c水平≥6.5%與SBI 風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，HbA1c 水平在5.7-6.5%與HbA1c 水平≥6.5%兩組SBI 發(fā)生率相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示處于糖尿病前期的患者亦是SBI 發(fā)生的高危人群，為預(yù)防SBI 的發(fā)生，可能需要更加嚴(yán)格控制HbA1c 水平。

表3 SBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

表4 不同HbA1c 水平與SBI 的相關(guān)性分析

目前HbAlc 參與SBI 形成的潛在機(jī)制尚不明確。有研究表明，高水平的HbA1c 能夠使氧離曲線左移，使組織缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)功能變性、髓鞘脫失乃至壞死，進(jìn)而出現(xiàn)功能異常。HbAlc 還能減弱紅細(xì)胞的變形能力，使全血粘度增高。增加血蛋白激酶和血栓素A2 的水平，促使動(dòng)脈粥樣硬化形成，尤其是微動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致小動(dòng)脈梗死。若小梗死灶處于腦內(nèi)非功能區(qū)，即形成SBI[16]。

SBI 患者是罹患腦卒中或認(rèn)知障礙/ 癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)人群，控制SBI 的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。本研究證實(shí)空腹血糖水平在SBI 組和對(duì)照組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但HbAlc是SBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從HbA1c 分組研究中看出，糖尿病前期HbA1c 范圍(5.7%-6.5%) 的患者，與糖尿病范圍HbA1c(≥6.5%)患者一樣，都是SBI 發(fā)生的高危人群，為預(yù)防SBI 的發(fā)生，可能需要更加嚴(yán)格控制HbA1c 目標(biāo)。

本 研究尚存在以下不足:(1)本研究樣本數(shù)量有限，且此次研究的是60 歲以上人群，不能代表整體，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以證實(shí)；(2)本研究為回顧性研究，下一步可行前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)血清HbA1c 水平與SBI 的相關(guān)性。