趙立勇，李磊，楊東，李偉

（四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所/四川省第二中醫(yī)院骨科，四川 成都）

0 引言

隨著老齡化社會的到來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為骨科醫(yī)生面臨的最嚴重的公共衛(wèi)生課題之一，是當今創(chuàng)傷骨科的研究熱點。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見骨折類型，屬骨質(zhì)疏松性骨折范疇，幾乎占老年髖部骨折的一半[1]。因老年人常合并有嚴重的內(nèi)科疾病，如治療不當常會有嚴重的并發(fā)癥，從而危及生命，因此，股骨轉(zhuǎn)子間骨折被戲稱為人生最后一次骨折。由于保守治療需要較長的臥床時間，可能導致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血栓栓塞、髖內(nèi)翻以及關(guān)節(jié)攣縮等，這些均導致了較高的致殘率及病死率[2]，隨著臨床上骨科醫(yī)生對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的認識深入以及大規(guī)模、多中心的臨床研究均提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的金標準是手術(shù)治療并輔以早期功能鍛煉[3]。因此除了不能耐受手術(shù)治療的患者外，均以手術(shù)治療為主，且目前的指南及共識均建議在傷后應盡早手術(shù)[4]。手術(shù)固定的方式有髓外釘板及髓內(nèi)釘?shù)瓤晒┻x擇，而目前股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）作為微創(chuàng)髓內(nèi)固定的首選內(nèi)植物為廣大骨科醫(yī)師青睞，大多數(shù)醫(yī)師均習慣于平臥位牽引床下操作，近年來側(cè)臥位徒手牽引屢見報道，但各家報道結(jié)果不一。作者統(tǒng)計了本院骨科自2014年3月至2019年3月收治的48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療患者進行回顧性分析，其中部分為側(cè)臥位徒手牽引，部分為牽引床下操作，對比兩種體位下臨床療效及各自的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院骨科自2014年3月至2019年3月收治的48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PNNA手術(shù)治療的患者。其中男24例，女24例?；颊吣挲g74-95歲，平均年齡83.5歲。合并原發(fā)性高血壓的患者36例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，腦血栓后遺癥患者16例，糖尿病患者34例?；颊咦允軅绞中g(shù)的時間1-14d，平均6d。將患者分為兩組，其中牽引床組22例，其中男11例，女11例，患者平均年齡83.3歲;骨折類型按改良Evans分型[5]:Ⅰ型0例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型7例、Ⅴ型8例。徒手牽引組26例，其中男13例，女13例，患者平均年齡84.2歲;骨折類型按改良Evans分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型4例、Ⅲ型5例、Ⅳ型5例、Ⅴ型6例。

1.2 術(shù)前準備

給予骨科一般護理，對患者進行疼痛評估并依據(jù)評分結(jié)果常規(guī)給予止痛類藥物鎮(zhèn)痛治療。入院后不常規(guī)行骨牽引治療，將患側(cè)小腿放置在下肢墊上后平放在床上。盡量減少患肢髖關(guān)節(jié)的活動，對患肢骨性凸起的地方進行保護，防止因局部壓迫出現(xiàn)皮膚破潰。盡快完善術(shù)前檢查，如心臟及下肢血管彩超，心電圖、肺功能、胸片檢查，三大常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)等。積極請內(nèi)科相關(guān)科室會診，啟動多學科協(xié)作診療模式，評估手術(shù)風險，預計短時間內(nèi)（5-7d）不能行手術(shù)治療的患者給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為患者體重的1/7-1/10。積極調(diào)整內(nèi)科疾病及身體機能，為手術(shù)做準備。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

兩組患者均行聯(lián)合腰麻或全麻，徒手牽引組患者麻醉成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，對患肢進行手法縱向牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋復位，復位良好后行股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定治療（如圖1）。牽引床組患者麻醉成功后，拆除床尾，連接牽引架，患者平臥于手術(shù)牽引床上，患肢足踝部包繞棉墊然后扎緊束帶防止松脫和壓傷，健肢外展放置在牽引架上，固定足踝部，然后牽引患肢，內(nèi)收、內(nèi)旋復位骨折，保持上半身往健側(cè)偏斜，調(diào)整C型臂利于術(shù)中操作無遮擋，待骨折復位良好后常規(guī)消毒鋪巾行PFNA內(nèi)固定治療（見圖2）。兩組均用C型臂反復行正側(cè)位透視，用Francisco等[6]提出的復位標準評價骨折復位質(zhì)量及PFNA內(nèi)植物位置。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、射線曝光次數(shù)及復位質(zhì)量并進行統(tǒng)計分析。

圖1 側(cè)臥位徒手牽引組

圖2 平臥位牽引床組

1.3.2 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)抗生素預防感染24h，術(shù)后鎮(zhèn)痛3-5d，術(shù)后12h常規(guī)使用低分子肝素鈉4000u-6000u皮下注射，每天一次，預防深靜脈血栓，高血栓風險者術(shù)后同時給予下肢氣壓治療。麻醉消失后即開始指導患肢功能鍛煉。同時加強術(shù)后觀察，預防術(shù)后貧血及低蛋白血癥的發(fā)生，根據(jù)病情給予調(diào)整。對兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況進行統(tǒng)計。一般情況下穩(wěn)定性骨折術(shù)后早期允許完全負重，而不穩(wěn)定性骨折允許患肢術(shù)后6-8周開始部分負重，術(shù)后8-12周拍片顯示骨折線模糊或有連續(xù)骨痂形成后，允許患肢進行完全負重。隨訪至患者骨折完全愈合。對骨折完全愈合時間進行統(tǒng)計。末次隨訪時根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分標準[7]評定:患髖功能:優(yōu):90-100分，良:80-89分，可:70-79分，差:＜70分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;兩組患者間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡及骨折類型上相比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 徒手牽引組與牽引床組患者一般資料比較

兩組在手術(shù)準備時間及射線曝光次數(shù)上有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），徒手牽引組手術(shù)準備時間較短，而牽引床組術(shù)中曝光的次數(shù)更少；兩組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、復位質(zhì)量、骨折愈合時間以及Harris評分的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

復位質(zhì)量應用Francisco復位標準評定：牽引床組優(yōu)19例，良1例，可2例，優(yōu)良率90.9%；徒手牽引組優(yōu)19例，良4例，可3例，優(yōu)良率88.5%。末次隨訪牽引床組Harris評分平均為84.2分;徒手牽引組Harris評分平均為85.6分，兩組患者患髖功能比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.027，P＞0.05)。對兩組48例患者進行了6-18個月(平均12.5個月)的隨訪，均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、內(nèi)固定失效、股骨頭缺血性壞死及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的骨折類型，以老年患者多見。保守治療時間長，護理不便，并發(fā)癥多且病死率高。目前的基本共識是在條件允許下盡早手術(shù)，采取多學科診療模式，可明顯降低高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的住院時間和術(shù)后并發(fā)癥，對規(guī)范化治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有重要的臨床指導意義[8]。

表2 兩組患者在手術(shù)前后不同指標的比較

PFNA在臨床上運用多年的結(jié)果證實其臨床療效可靠，而關(guān)于采用什么體位，以及運不運用牽引床對臨床療效的影響各家報道不一。牽引床具有縱向牽引力量大，牽引力恒定易維持等優(yōu)點，但安裝牽引床費時費力，增加了麻醉及手術(shù)準備時間，也有會陰部疼痛不適，損傷肌肉及神經(jīng)血管的風險（陰部神經(jīng)損傷、軟組織挫傷、壓瘡、腹壁下動脈撕脫）。而側(cè)臥位不使用牽引床的優(yōu)點是易于確定進釘點，尤其適宜于肥胖患者；便于術(shù)中改變體位和切口；動態(tài)復位，自如調(diào)節(jié)牽引力量及角度，便于活動患肢。缺點為不穩(wěn)定型骨折復位不易維持[9]；張劍鋒等[10]報道對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，側(cè)臥位牽引復位技術(shù)具有操作簡單、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、復位效果好等特點；康亦鋒等認為[11]側(cè)臥位牽引復位PFNA在治療難復性股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位效果優(yōu)于平臥位牽引床牽引復位；且側(cè)臥位手法牽引復位PFNA固定可以縮短復位操作時間，減少術(shù)中血液丟失，提高復位質(zhì)量，較牽引床復位更有優(yōu)勢[12]。呂陽等對側(cè)臥位人工牽引和平臥位牽引床牽引對閉合復位PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行了Meta分析比較，結(jié)果表明側(cè)臥位人工牽引PFNA閉合復位內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有一定的優(yōu)勢，側(cè)臥位人工牽引與平臥位牽引床牽引相比，可縮短術(shù)前準備時間及手術(shù)時間，減少切口長度，減少術(shù)中出血量，但增加了術(shù)中透視次數(shù)；而兩組6個月患髖Harris功能評分無明顯差異。

本組資料大部分患者采用的是腰麻，不像全麻肌松充分，側(cè)臥位徒手牽引容易在縱向持續(xù)牽引力量維持不足而導致重疊移位糾正不夠致使部分病例復位質(zhì)量欠佳，而在個別病例中甚至需要附加骨鉤、頂棒、骨剝等工具輔助復位，增加了透視次數(shù)，延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中出血量；而牽引床組顯示在延期手術(shù)的患者以及不穩(wěn)定性骨折短縮移位明顯的患者當中較徒手復位更能矯正短縮移位。

張世民等[13]認為穩(wěn)定復位是防止內(nèi)固定失敗、獲得優(yōu)良功能效果的關(guān)鍵，穩(wěn)定性的理念應貫穿于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的全過程，手術(shù)時應該避免股骨干和/或頭頸骨塊出現(xiàn)大的旋轉(zhuǎn)畸形[14]。而整體的穩(wěn)定性是由骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復位質(zhì)量、內(nèi)固定方式選擇及內(nèi)固定物安放位置來決定。本研究提示對于傷后早期手術(shù)的簡單類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者側(cè)臥位徒手牽引更便捷，更易獲得良好的穩(wěn)定復位效果，徒手組在手術(shù)前準備時間上也更短，但在不穩(wěn)定型骨折術(shù)中射線暴露次數(shù)較牽引床組多，牽引床有利于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)中復位的維持上，尤其在短縮復位及股骨頭后傾旋轉(zhuǎn)的矯正上優(yōu)于徒手牽引。而隨著兩種體位下手術(shù)技巧的積累，團隊配合的熟練，這種差別逐漸趨于減小。因此從最終結(jié)果上看兩組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、復位質(zhì)量、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)終末Harris評分等方面均無明顯差異。

作者的體會是兩種體位各有利弊，側(cè)臥位徒手牽引復位在簡單骨折中手術(shù)時間更短，操作更便捷，對于肥胖患者入點更易于把握；免去了擺放牽引床的繁瑣步驟，避免了長時間牽引床會陰部及血管神經(jīng)壓迫、牽拉等并發(fā)癥；但徒手牽引復位組在復雜不穩(wěn)定骨折當中卻有助手持續(xù)牽引易疲勞，骨折復位位置難以維持，術(shù)中射線曝光次數(shù)增加等缺點；而牽引床復位在復雜類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中更有利于術(shù)中復位效果的維持，尤其在矯正骨折短縮移位及糾正股骨頭后傾上。因此選擇側(cè)臥位徒手復位固定還是牽引床下平臥位復位固定取決于手術(shù)醫(yī)師的習慣、手術(shù)牽引床設(shè)備是否便利以及兩種手術(shù)體位下的各種手術(shù)技巧的運用上，最終的衡量標準則在于是否有利于術(shù)中骨折的穩(wěn)定復位及可靠固定上。因本研究為回顧性分析，樣本量不足，兩種體位的選擇未能在不同骨折類型中隨機分組，結(jié)果可能存在一定偏倚。