黃麗華 楊金玲 代元平 謝莉 嚴提珍 黃鈞 陳大宇( 通訊作者)

（廣西柳州市婦幼保健院；柳州市生殖與遺傳研究所；廣西科技大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院 廣西 柳州 545001）

先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）包括一系列常染色體隱性遺傳疾病，可破壞腎上腺類固醇生成，最常見的形式是由于與位于6p21 染色體上的CYP21A2 基因突變相關的21-羥化酶缺陷[1]。與每種腎上腺類固醇生成障礙相關的臨床特征反映特定突變后果的臨床表現(xiàn)。三種特定的酶缺乏與受影響女性的男性化有關[2]。最常見的形式是由于21-羥化酶（CYP21A2）基因突變引起的21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）。其他男性化形式分別與3β-羥類固醇脫氫酶（HSD3B2）和11β-羥化酶（CYP11B1）基因突變相關的3β-羥類固醇脫氫酶和11β-羥化酶缺陷有關[3]。由于細胞色素P450 氧化還原酶（POR）基因突變導致的氧化還原酶缺乏癥（PORD）可能導致受影響的女性胎兒男性化和受影響的男孩男性特征不足[4]。通過對廣西柳州地區(qū)2017 年1 月—2019 年12月出生156082 例新生兒的足跟血進行17-OHP 濃度檢測，CHA 確診8 例，發(fā)病率為0.5/萬。先天性腎上腺皮質增生癥在本地區(qū)發(fā)病率較高，產(chǎn)前診斷方面的研究在本地區(qū)非常必要。本文對2017 年1 月—2020 年5 月于廣西柳州市婦幼保健院進行臍帶血穿刺術的344 例產(chǎn)前遺傳病診斷患者（孕18 ～24 周）進行產(chǎn)前篩查，結果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2020 年5 月于廣西柳州市婦幼保健院進行臍帶血穿刺產(chǎn)前遺傳病診斷的病例（孕18 ～24 周）344例，在知情同意的基礎上取臍帶血微量制成血濾紙樣本（約50μ L 血）同時進行臍血17-OHP 濃度及先天性腎上腺皮質增生癥致病基因檢測，了解不同胎齡17-OHP 血濃度水平及血17-OHP 含量與先天性腎上腺皮質增生癥致病基因攜帶的關聯(lián)性，并于孕18 ～24 周時B 超監(jiān)視下抽胎兒臍帶血進行產(chǎn)前診斷。

1.2 方法

1.2.1 基因組DNA 提取 抽取患兒及其父母外周血2mL，采用酚-氯仿法提取基因組DAN。

1.2.2 引物合成由試劑廠家合成提供。

1.2.3 PCR 擴增產(chǎn)物序列分析 以45 例臍帶血基因組DNA為模板，進行基因擴增。

1.2.4 結果分析 CYP21A2 基因突變類型用DNASTAR 軟件對比測序結果按照CYP21A2 基因型參考序列進行。

2.結果

2.1 17-OHP 濃度檢測

17-OHP 濃度檢測收集2017.01-2020.05 年于廣西柳州市婦幼保健院進行臍帶血穿刺產(chǎn)前遺傳病診斷的病例（孕18 ～24周）344 例臍帶血采用時間分辨熒光免疫分析技術，在知情同意的基礎上取臍帶血微量制成血濾紙樣本（約50 微升血）進行臍血17-OHP 濃度檢測，將17-OHP 濃度≥30nmol/L 臍帶血進行基因測序。其中45 例胎兒臍帶血濾紙干血斑17-OHP 濃度檢測結果≥30nmol/L，見表1。

表1 胎兒臍帶血濾紙干血斑17-OHP 濃度檢測情況

2.2 CYP21A2 基因突變

CYP21A2 c.844G ＞T/WT 雜合突變1 例、CYP21A2 c.*13G ＞A/WT 雜合突變1 例、CYP21A2 c.844G ＞T,hetC-920-921insT,het復合雜合1 例。見表2。

表2 45 例胎血CYP21A2 基因突變類型

3.討論

3.1 胎兒17α-OHP 濃度檢測

胎兒17α-OHP 濃度檢測方法為TRFIA 法，該方法是在放射免疫分析法（RIA）的基礎上發(fā)展起來的快速、高通量、高靈敏度、固相測試方法。標本類型為臍帶血制成濾紙干血斑，標本用量少，易于取樣，適用于本地區(qū)產(chǎn)前診斷標本的采集。本研究中，較差異有統(tǒng)計學意義。17α-OHP 隨胎齡增加而增高至最高值然后呈波動下降，在分娩前又逐漸升高。妊娠最高值在19周31.6nmol/L[5]。因此本文用17α-OHP 濃度≥30nmol/L 臍帶血進行基因測序為依據(jù)，將45 例17α-OHP 濃度≥30nmol/L 臍帶血進行基因測序，其中發(fā)現(xiàn)CYP21A2基因突變 CYP21A2 c.844G＞T/WT 雜合突變1 例、YP21A2 c.*13G ＞A/WT 雜合突變1 例、CYP21A2 c.844G ＞T,hetC-920-921insT,het 復合雜合1 例。經(jīng)過分析檢出這3 例CYP21A2 基因突變?nèi)繛橹虏』颍虏』驒z出率為6.66%。胎兒臍帶血17α-OHP 檢測,結合21-羥化酶（CYP21A2）基因分析,可為CHA 患兒產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。

3.2 嬰幼兒臨床特征

患有典型CAH 的女性嬰兒,無論是失鹽還是單純性男性化，通常新生兒期出現(xiàn)生殖器不明。在某些情況下,根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)可能有生殖器歧義的診斷[6]。對于受影響的女嬰，外部生殖器的表現(xiàn)從幾乎是男性的陰莖尿道和雙側睪丸未降，到最小的陰蒂腫大,在受影響的女孩中最常見的體格檢查結果包括陰蒂腫大，融合的皺紋大陰唇和單個會陰孔[7]。陰道進入尿道的位置從膀胱高位到會陰部附近，可能需要膀胱鏡檢查、生殖器鏡檢查/陰道鏡檢查、會陰超聲檢查或MR 成像來準確地定義泌尿生殖道的解剖結構[8]。有時，直到漸進的陰蒂腫大提示需要進行醫(yī)學評估之前,可能無法識別出最低程度女性化的女孩。在實施新生兒篩查之前，受影響的男孩通常表現(xiàn)為低鈉血癥性脫水，高鉀血癥和休克[9]。無法及時診斷已經(jīng)導致患兒死亡[10]。失鹽型患兒新生兒期起病占多數(shù)，不能早期發(fā)現(xiàn)合理治療，就會造成猝死或嚴重腦損傷[11]。男性化型則會影響生殖系統(tǒng)的發(fā)育，出現(xiàn)性早熟、不育癥等，女嬰比男嬰更嚴重些[12]。因此，本結果在本地區(qū)有一定的代表性。

綜上所述，不斷發(fā)展的技術為CAH 的產(chǎn)前甚至成年前診斷提供機會。盡管盡早診斷可能有助于父母的咨詢，但隨著人們對產(chǎn)前雄激素暴露的潛在不良影響的認識不斷提高，仍需要繼續(xù)就重度男性化的女性的性別進行討論，同樣有必要對該人群進行有關性和生活質量衡量的進一步研究。最重要的是，新穎的治療方法，如緩釋氫化可的松制劑，可能為CAH 患者提供更好的生活質量[13]。本地區(qū)在普及新生兒先天性腎上腺皮質增生癥篩查的同時，應開展胎兒先天性腎上腺皮質增生癥的產(chǎn)前診斷研究，為進一步改善預后，降低本地區(qū)出生缺陷而努力。