張?zhí)烊A，趙一舉，劉靜生

（河南省開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475004）

肝源性發(fā)熱是慢性肝病所致長(zhǎng)期性發(fā)熱，多出現(xiàn)在肝硬化、肝癌等慢性重癥肝病病程中，一般不伴有血象的升高。屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》謂：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。”

劉學(xué)勤為河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬開(kāi)封醫(yī)院（開(kāi)封市中醫(yī)院）名譽(yù)院長(zhǎng)、二級(jí)主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)顧問(wèn)，1994年經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)享受政府特殊津貼，第2批、第4批全國(guó)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，劉學(xué)勤國(guó)家級(jí)名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，中醫(yī)肝病重點(diǎn)專(zhuān)科導(dǎo)師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研60余載，以善治肝膽疾患及內(nèi)科疑難雜癥而享譽(yù)于中醫(yī)界?，F(xiàn)將劉老治療肝源性發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肝熱病病機(jī)為肝郁脾虛，氣機(jī)失調(diào)和肝腎陰虛，相火妄動(dòng)，氣虛、陰虛（血虛）、氣陰兩虛。

肝主升發(fā)疏泄，肝病日久，升發(fā)疏泄失常，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而克伐脾土，脾氣脾陽(yáng)受損。即張仲景在《金匱要略》所說(shuō)：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”。肝脾功能正常，則中焦氣機(jī)通暢。肝氣左升，引領(lǐng)脾胃運(yùn)化之水谷精微升騰于機(jī)體上部，出于諸清竅而疏布周身；肺氣右降，攜脾胃谷精微之氣下行，如霧露之灌滋養(yǎng)周身，同時(shí)將機(jī)體代謝后的產(chǎn)物下降于下焦，出于前后二陰而排出體外。清氣升于左，濁陰降于右，形成正常的體內(nèi)氣機(jī)循環(huán)通道，維持臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及其功能的正常發(fā)揮。如果肝臟病久受損，肝郁氣滯或肝氣升發(fā)太過(guò)，易克伐脾土，脾氣虛弱，氣損及陽(yáng)，脾陽(yáng)不足則中焦失于溫煦，陰寒內(nèi)生，陰寒之氣不能收攝陽(yáng)氣，則陽(yáng)不內(nèi)斂而浮越于外，而致發(fā)熱。發(fā)熱每因勞累而誘發(fā)或加重，一般情況下熱勢(shì)不高，多為低熱。劉老認(rèn)為上午陽(yáng)氣初升而未盛，如果陽(yáng)氣初萌即被濁陰閉阻，正邪交爭(zhēng)于表，故發(fā)熱以上午常見(jiàn)，且勞則氣耗，陽(yáng)不內(nèi)斂，故勞倦后則容易復(fù)發(fā)或加重。一般發(fā)熱以上午為常見(jiàn)，熱勢(shì)高低不一，常呈低熱而見(jiàn)間歇，且發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有聲低氣短，倦怠乏力，飲食少味，或兼惡風(fēng)自汗，舌質(zhì)淡，邊尖有齒痕，舌苔薄，脈大無(wú)力等癥。

肝主藏血，血屬陰，肝體為陰，肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，其用為陽(yáng)，故肝臟體陰而用陽(yáng)。肝臟體陰用陽(yáng)，相互為用，相互影響，藏血功能正常，才能保證肝臟自身血供充分，才可發(fā)揮正常的疏泄升發(fā)功能，而不至升發(fā)太過(guò)或不及，以及肝陽(yáng)上亢。即如葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴(lài)腎水以涵之，血液以濡之……則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢舒之性”。肝臟升發(fā)疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，肝臟才能“收攝榮氣，不使諸血妄行”，肝臟藏血功能才能夠?qū)崿F(xiàn)。肝病日久，肝血暗耗，肝血不足，肝藏血功能受損，體用失常，血不養(yǎng)肝，肝陽(yáng)偏亢，子病及母，進(jìn)一步耗傷腎陰，肝腎陰虛，水不涵木，虛火上炎，進(jìn)而出現(xiàn)肝熱病。而午后或夜間陰氣當(dāng)令，陰虛不能收斂陽(yáng)氣，則陽(yáng)浮于外而發(fā)熱，或午后潮熱或夜間發(fā)熱，五心煩熱?！蹲C治匯補(bǔ)·陰虛發(fā)熱》言：“內(nèi)傷真陰，陰血既傷，陽(yáng)氣獨(dú)盛，發(fā)熱不止，向晚更甚?！币话惚憩F(xiàn)有晝?nèi)掌椒€(wěn)、日暮發(fā)熱、夜熱早涼的特點(diǎn)，也多以低熱為主，可伴唇口干燥、五心煩熱、渴不欲飲、舌紅苔少、脈弦細(xì)等癥狀。

劉老認(rèn)為，雖然肝熱病以氣虛發(fā)熱及陰虛發(fā)熱為常，但肝病嚴(yán)重時(shí)，尤其是在肝病后期，耗氣傷陰，陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，而致氣陰兩虛。氣虛的同時(shí)，往往也會(huì)伴有陰虛的表現(xiàn)，而陰虛也可出現(xiàn)氣虛的癥狀，而成氣陰兩虛癥候。癥見(jiàn)低熱或高熱，神疲乏力，煩躁易怒，納呆食少，頭暈耳鳴，視物昏花或雙目干澀，兩脅隱痛，腰膝酸軟，陽(yáng)痿早泄或月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，失眠多夢(mèng)，小便澀痛，大便干濕不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。因肝熱病多發(fā)生于肝硬化及肝癌患者，此類(lèi)患者病情多為虛實(shí)夾雜，虛以氣虛、陰虛、血虛為主，實(shí)則以瘀血、水停、氣滯為臨床表現(xiàn)，多是虛實(shí)夾雜之候，所以臨證施治當(dāng)四診合參，辨別虛實(shí)，攻補(bǔ)適時(shí)，切忌犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

2 治療方法

治療肝熱病，常規(guī)退燒藥發(fā)汗后易傷津耗液，致使陰愈虛而陽(yáng)愈亢，因無(wú)明顯的體內(nèi)感染指征，抗生素退熱效果同樣不理想且容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，致使發(fā)熱纏綿難愈。劉老認(rèn)為，治療肝熱病應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握其病機(jī)，不能單憑一兩個(gè)癥狀而定治療原則，辨證是否正確直接關(guān)系著治療的成敗。朱丹溪亦主張“認(rèn)癥為先，施治為后”。喻嘉言指出“醫(yī)不難于用藥，而難于認(rèn)癥”。主張先認(rèn)癥后用藥。劉老常將肝熱病分為氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱和氣陰兩虛辨治。

氣虛發(fā)熱。一般上午發(fā)熱，熱勢(shì)高低不一，常呈低熱而見(jiàn)間歇，勞倦即發(fā)或加重，伴有聲低氣短，倦怠乏力，飲食少味，或兼惡風(fēng)自汗，舌質(zhì)淡，邊尖有齒痕，舌苔薄，脈大無(wú)力。治以補(bǔ)中益氣，甘溫除熱，方用補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪20～30g，太子參20～30g，炒白術(shù)8～15g，廣陳皮8～12g，升麻10～15g，軟柴胡6～9g，全當(dāng)歸10～20g，嫩青蒿10～20g，粉甘草3～6g。方中黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表；焦白術(shù)、太子參甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃之虛；全當(dāng)歸養(yǎng)血生血和血，以補(bǔ)陰火所耗之血；廣陳皮調(diào)理氣機(jī)，健脾胃促飲食，化濕和中；升麻、軟柴胡兩風(fēng)藥升舉清陽(yáng)，調(diào)達(dá)氣機(jī)；嫩青蒿清透虛熱。因患者多虛不受補(bǔ)，故減小部分藥物劑量，以緩緩圖功，防止溫散太過(guò)，將人參換成太子參，做到補(bǔ)氣而不溫燥，益氣之中不忘生津，以克服孤氣不長(zhǎng)之患，并給予少量滋陰的藥物。

陰虛發(fā)熱。以晝?nèi)掌椒€(wěn)、日暮發(fā)熱、夜熱早涼為特點(diǎn)，多以低熱為主，可伴見(jiàn)唇口干燥、五心煩熱、渴不欲飲、舌紅苔少、脈弦細(xì)。治療以滋陰清熱為主。方用青蒿鱉甲湯合清骨散加減。嫩青蒿10～15g，制鱉甲10～15g，細(xì)生地10～15g，地骨皮10～15g，牡丹皮10～12g，銀柴胡10～20g，太子參10～30g，春砂仁3～9g（后下），粉甘草3～6g。方中嫩青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡(luò)，引邪外出；制鱉甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱，入絡(luò)搜邪；兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱宣泄而解，共為君藥。細(xì)生地甘寒，滋陰涼血，助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。銀柴胡及地骨皮清熱涼血；牡丹皮辛、苦，性涼，泄血中伏火，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。

氣陰兩虛發(fā)熱。相對(duì)氣虛發(fā)熱和陰虛發(fā)熱熱勢(shì)較高，或低熱或高熱，多伴神疲乏力，煩躁易怒，納呆食少，頭暈耳鳴，視物昏花或雙目干澀，兩脅隱痛，腰膝酸軟，陽(yáng)痿早泄或月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，失眠多夢(mèng)，小便澀痛，大便干濕不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)為主要癥狀。方用一貫煎加減。黃芪15～30g，太子參20～30g，細(xì)生地10～20g，川楝子6～12g，全當(dāng)歸10～20g，枸杞子10～30g，麥冬10～30g，北沙參10～30g，五味子6～10g，生甘草3～6g。方中黃芪、太子參、生地黃補(bǔ)氣養(yǎng)陰，涼血清熱為君藥，寓益氣健脾，滋水涵木之意；當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，佐金平木，扶土制木，四藥共為臣藥；佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性；甘草為使，調(diào)和諸藥，同時(shí)具清熱解毒之功。

3 典型病例

案1：肝硬化腹水伴發(fā)熱——?dú)馓摪l(fā)熱。張某，男，62歲，2019年10月17日初診。近半年時(shí)感腹脹、納差，在我市某院診為“肝硬化腹水”，間斷治療，癥狀減輕。近1個(gè)月來(lái)發(fā)現(xiàn)體溫偏高，體溫自上午9時(shí)左右開(kāi)始上升，下午1時(shí)左右自行降至正常，體溫波動(dòng)在37.1～38.6℃，無(wú)呼吸道、消化道、泌尿系感染癥狀，查腹水常規(guī)、血常規(guī)，未見(jiàn)感染，給予退熱治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。乏力氣短，腹脹納差，大便時(shí)溏，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕、苔白薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為肝熱?。馓摪l(fā)熱）。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水。治以補(bǔ)中益氣，甘溫除熱。方用補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪30g，太子參30g，炒白術(shù)10g，廣陳皮10g，升麻10g，軟柴胡9g，全當(dāng)歸10g，甘草6g。6劑，水煎至400mL，早晚分兩次溫服，每日1劑。連服6劑后，乏力、腹脹等癥減輕，熱峰降至37.2℃，發(fā)熱時(shí)間縮短，從上午10時(shí)到上午11時(shí)熱退。守上方太子參加至40g，繼續(xù)服用1周，腹脹、乏力大減，飲食增加，發(fā)熱基本消退，守上方加減服用1個(gè)月以鞏固療效。3個(gè)月后隨訪發(fā)熱未復(fù)發(fā)。

按：患者肝病日久，肝損及脾，脾氣虛弱，陽(yáng)虛則陰火內(nèi)生，故見(jiàn)上午發(fā)熱。李東元《脾胃論》指出“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”發(fā)熱。方以黃芪、太子參、炒白術(shù)等益氣之品，補(bǔ)其“脾胃氣虛”，可謂治本。以當(dāng)歸和血養(yǎng)陰，以補(bǔ)陰火所耗之血，更用升麻、柴胡兩風(fēng)藥升舉陽(yáng)氣，脾氣得升，中焦氣機(jī)調(diào)達(dá)。東垣云：“升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位，柴胡引清氣行少陽(yáng)之氣上升?！?，兩藥合用，可助脾升舉陽(yáng)氣，截?cái)唷瓣幓稹碑a(chǎn)生的途徑，且具“火郁發(fā)之”之意。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、甘溫除熱的作用，本病即除。

案2：肝硬化腹水伴發(fā)熱——陰虛發(fā)熱。羅某，男，56歲，2020年4月6日初診。既往有肝硬化腹水2年，近2個(gè)月來(lái)每天晚上8時(shí)左右開(kāi)始出現(xiàn)體溫升高，到早上6時(shí)左右體溫降至正常，體溫在37.5～38.3℃之間波動(dòng)，無(wú)頭痛、咳嗽及腹痛、腹瀉等癥狀，到我市多家醫(yī)院治療，查腹水常規(guī)、血常規(guī)，未見(jiàn)感染，給予對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為肝熱病，陰虛發(fā)熱。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水。治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰透熱。方用青蒿鱉甲湯加減。青蒿15g，制鱉甲15g，生地15g，地骨皮10g，牡丹皮12g，銀柴胡10g，太子參30g，砂仁9g（后下），粉甘草6g。6劑，水煎至400mL，早晚分兩次溫服，每日1劑。連服6劑后最高體溫降至37.6℃，發(fā)熱時(shí)間縮短，體溫多從晚上8時(shí)上升，到晚上12時(shí)左右降至正常。守上方太子參加至40g，繼續(xù)服用1周，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，守上方加減服用2周以鞏固療效。3個(gè)月后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者肝病日久，肝血暗耗，肝陰不足，夜間陽(yáng)氣內(nèi)潛而陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，則夜間發(fā)熱。晨起陽(yáng)氣漸盛，且借助于自然之陽(yáng)氣使陽(yáng)氣得以?xún)?nèi)斂，營(yíng)衛(wèi)相對(duì)調(diào)和而體溫正常，故出現(xiàn)夜熱早涼的病理現(xiàn)象。正如吳鞠通所說(shuō)：“夜行陰分而熱，日行陽(yáng)分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退無(wú)汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。故曰熱自陰分而來(lái)，非上中焦之陽(yáng)熱也?！狈街兄器M甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱，入絡(luò)搜邪；青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡(luò)，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱宣泄而解，共為君藥。即如吳瑭自釋?zhuān)骸按朔接邢热牒蟪鲋?，青蒿不能直入陰分，有制鱉甲領(lǐng)之入也；制鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分，有青蒿領(lǐng)之出也。”細(xì)生地甘寒，滋陰涼血；助制鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。銀柴胡及地骨皮清熱涼血，牡丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功?；颊咭躁幪摓橹?，兼有氣虛，方中太子參健脾益氣，以助養(yǎng)陰生津之功，能增強(qiáng)上方養(yǎng)陰清熱的作用。

案3：肝癌發(fā)熱—?dú)怅巸商摪l(fā)熱。王某，男，49歲，2019年7月15日初診。1個(gè)月前漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.1℃～38.8℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律，應(yīng)用退燒藥及抗生素后體溫可下降至37.1℃，后漸升高。血常規(guī)正常。既往有乙肝病史20余年，2年前因肝癌在上海某醫(yī)院行“肝癌切除術(shù)”。1年前彩超提示“肝癌切除術(shù)后、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石”。近1個(gè)月漸出現(xiàn)發(fā)熱，伴見(jiàn)神疲乏力，煩躁易怒，頭暈耳鳴，兩目干澀，右脅隱痛，腰膝酸軟，納呆食少，口干欲飲而飲水不多，小便偏黃，大便稍干，左脈弦細(xì)，右脈沉弱，舌質(zhì)偏紅，舌尖紅，少苔，舌下脈絡(luò)增粗紫暗。中醫(yī)診斷為肝熱?。怅巸商摪l(fā)熱）。西醫(yī)診斷為肝癌切除術(shù)后。治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎。方用一貫煎加減。太子參30g，黃芪20g，細(xì)生地20g，川楝子10g，全當(dāng)歸12g，枸杞子20g，麥門(mén)冬15g，北沙參30g，廣郁金16g，冬葵子15g，炒梔子10g。6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。2013年7月22日二診，仍有發(fā)熱，但用退燒藥后體溫可以降至37℃以下，最高體溫38.5℃，仍然乏力明顯，煩躁易怒，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干欲飲而飲水不多，右脅隱痛及兩目干澀減輕，食欲少增，小便偏黃，大便正常。效不更方，守上方加太子參10g，黃芪10g，細(xì)生地5g，南沙參30g。6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。2013年7月29日三診，體溫最高37.8℃，白天體溫大部分時(shí)間在37℃以下，夜間9時(shí)以后體溫逐漸上升至37℃以上。乏力減輕，情緒漸趨平穩(wěn)，頭暈耳鳴減輕，腰膝酸軟，口干欲飲而飲水不多，仍有右脅隱痛，兩目干澀大減，食欲差，小便偏黃，大便稍溏。上方去冬葵子、炒梔子，加廣郁金4g。6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。2013年8月5日四診，體溫37.2℃以下，夜間12時(shí)左右體溫逐漸上升至37.2℃，凌晨3時(shí)左右逐漸下降至37℃以下。情緒平穩(wěn)，兩目干澀消失，仍覺(jué)乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干欲飲而飲水不多，右脅隱痛輕微，食欲一般，小便偏黃，大便稍溏。太子參40g，黃芪30g，細(xì)生地25g，川楝子12g，全當(dāng)歸12g，枸杞子20g，麥門(mén)冬15g，天門(mén)冬15g，北沙參30g，南沙參30g，廣郁金20g，生甘草6g。 6劑，水煎400mL，每日1劑，分2次溫服。

按：肝病后期，久病耗氣傷陰，陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，而致氣陰兩虛。氣虛不能固攝，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)浮于外而出現(xiàn)發(fā)熱。方中黃芪、太子參、生地黃補(bǔ)氣養(yǎng)陰，滋陰涼血，生黃芪、太子參甘平稍溫，補(bǔ)而不燥，補(bǔ)脾肺之氣，增強(qiáng)氣的固攝作用，使陽(yáng)氣不至外浮，生地甘寒，補(bǔ)腎滋水涵木，收攝浮越之肝陽(yáng)，同時(shí)清瀉肝火。當(dāng)歸、枸杞補(bǔ)血活血，滋陰柔肝，補(bǔ)肝體助肝用，使肝升發(fā)疏泄功能趨于正常；南北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，佐金平木，扶土制木；川楝子、疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性；廣郁金、冬葵子行氣化瘀、清心除煩、潤(rùn)腸通便、利膽退黃；炒梔子清心瀉火，防止子盜母氣，同時(shí)有涼血安神之功；甘草為使，調(diào)和諸藥，同時(shí)清熱解毒之功。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、清熱除煩之效。