黃志強(qiáng)，程永波

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化一科，烏魯木齊830054

口臭即由口腔局部或全身因素所致的帶有異味的氣體經(jīng)口呼出，使人產(chǎn)生不愉快的感覺?，F(xiàn)如今口臭已不僅僅是一種臨床癥狀，而成為一種疾病。流行病學(xué)研究表明，東西方口臭患病率存在顯著差異，分別為27.5%和50.0%，而在全球范圍內(nèi)有10%～65%的人因?yàn)榭诔舾械浇箲]，口臭也成為當(dāng)今世界影響人際交往和造成心理疾病的主要原因之一［1］?？诔舻闹虏∫蛩丶姺睆?fù)雜，但究其本質(zhì)，均為口腔微生態(tài)的平衡失調(diào)。目前，口臭的發(fā)病機(jī)制主要為口腔微生態(tài)失衡所造成的產(chǎn)臭菌定植增加，主要為具核梭桿菌（Fn）、牙齦卟啉單胞菌（Pg）和齒垢密螺旋體等。這些產(chǎn)臭菌均可通過釋放揮發(fā)性硫化物（VSCs）產(chǎn)生口臭，其中Fn 起到重要的橋接作用。近年來，口腔微生態(tài)與口臭的關(guān)系已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。隨著人們生活質(zhì)量的不斷改善，具有口臭治療需求的人也在日益增多。因此，針對產(chǎn)臭菌群的口臭治療新策略也不斷出現(xiàn)。本文對口腔微生態(tài)環(huán)境以及口腔微生態(tài)源性口臭的治療進(jìn)展作一綜述，為口臭的治療提供更多依據(jù)。

1 口腔微生物群

1.1 正?？谇晃⑸锶?人體生態(tài)環(huán)境中的微生物群被譽(yù)為人體的一大重要器官?？谇灰蚱渑c外界環(huán)境相通，具有適宜的條件供微生物生存，因此成為微生物多樣性生長的宜居地帶。至今，口腔微生物群共發(fā)現(xiàn)29門365屬，其中最為豐富的是蛋白菌、厚壁菌、擬桿菌、放線菌、梭桿菌和TM7［2］。研究發(fā)現(xiàn)，健康人口腔微生物組分中絕大部分是相似的，其優(yōu)勢菌屬為鏈球菌屬（25%）、普雷沃菌屬（16%）、嗜血桿菌屬（12%）和羅思菌屬（7%）［3］。這些高豐度的菌屬具有特定的表面配體，可與唾液中的糖蛋白受體結(jié)合，最終以選擇性的方式定植下來，構(gòu)成了口腔中最為穩(wěn)定的菌落，稱之為常駐菌群［4］。除此之外，病毒也能夠以溶原性噬菌體的形式定居于口腔中。然而，受當(dāng)下檢測及培養(yǎng)技術(shù)的限制，還有很多微生物未被人類發(fā)現(xiàn)。

1.2 口腔產(chǎn)臭微生物群 目前研究表明，口腔產(chǎn)臭微生物群主要為革蘭陰性厭氧菌，它們能夠分解含硫底物，產(chǎn)生VSCs、胺和有機(jī)酸等物質(zhì)，從而導(dǎo)致口臭［5］。VSCs 是口臭的主要?dú)怏w成分，包括硫化氫、甲硫醇和二甲硫醚［6］。研究發(fā)現(xiàn)，牙齦溝和舌苔是產(chǎn)臭菌的主要聚集地，尤其是Pg和Fn［7］。Pg能夠產(chǎn)生以牙齦毒素為主要活性物質(zhì)的毒力因子，一方面能廣泛降解蛋白質(zhì)或多肽底物產(chǎn)生VSCs，另一方面還能破壞宿主產(chǎn)生的抗毒物質(zhì)躲避抑殺，同時(shí)也能擴(kuò)展?fàn)I養(yǎng)攝取范圍以適應(yīng)不利環(huán)境［8］。Fn是革蘭陰性專性厭氧菌家族中的一員，能夠整合微生物間的代謝變化及加強(qiáng)微生物間的共聚集，有利于菌斑生物膜的形成及成熟，在菌群協(xié)同中充當(dāng)著橋接細(xì)菌的角色［9］。同時(shí)，F(xiàn)n 在有氧但無二氧化碳的情況下有助于Pg 的生長，而在缺乏Fn 時(shí)，Pg 不能單獨(dú)存活。除了革蘭陰性厭氧菌，被稱之為“口臭罪魁禍?zhǔn)住钡哪査缶⊿. moorei）是革蘭陽性菌，只存在于不健康的口腔環(huán)境中［10］。摩爾梭菌可以定植在舌表面，通過酵解作用產(chǎn)生帶有惡臭的化合物和脂肪酸［10］。除上述產(chǎn)臭菌外，中間普雷沃菌和福賽斯坦納菌等可能也與口臭密切相關(guān)［11］。近年來，與鈣化結(jié)石有關(guān)的納米細(xì)菌（俗稱黑膠蟲）也逐漸被納入產(chǎn)臭菌的“大家庭”。但目前對于產(chǎn)臭菌群的研究僅僅聚焦于一小部分厭氧菌，而口腔中約有700 種細(xì)菌［12］，且目前大約有三分之一尚無法培養(yǎng)，因此對產(chǎn)臭菌群的針對性研究極為重要。

2 口腔微生態(tài)源性口臭的治療策略

目前，臨床已經(jīng)提出了以重建微生態(tài)為目標(biāo)的口臭防治方法。但口臭的主要治療方法依然局限在抗菌漱口水、清潔舌苔、牙齒保健和使用一些基于試驗(yàn)的抗生素等，這些治療方案主要是通過消滅產(chǎn)臭菌、破壞其生存環(huán)境和減少其作用底物來緩解口臭，并不能根除口臭。由于現(xiàn)行治療方式消除口臭的持續(xù)時(shí)間短且不適感強(qiáng)，導(dǎo)致患者依從性差，并不能達(dá)到很好的控制效果。目前隨著菌群檢測及培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的針對口腔微生態(tài)的口臭治療新方案逐漸被報(bào)道，包括鋅離子制劑、臭氧水、抗菌含片等，這將為未來治療口臭提供更多新的選擇。

2.1 鋅離子制劑 金屬離子在我們的生活中無處不在，但是具有硫化氫揮發(fā)抑制作用的金屬離子主要有4 種，按其抑制強(qiáng)度依次為銀離子＞鈣離子＞銅離子＞鋅離子［13］。鋅離子具有分子量小、活性小、牙齒著色少、金屬味較輕以及作用效果理想等特點(diǎn)，其作用機(jī)制可能有三個(gè)方面：①硫化物具有特征性的硫醇基團(tuán)，對鋅離子有強(qiáng)親和力，二者結(jié)合可使VSCs 失去揮發(fā)性；②鋅離子可與新分泌唾液中的Ca2+發(fā)生置換反應(yīng)，從而在口腔中停留下來，獲得緩慢而持久的釋放，持續(xù)抑制VSCs；③鋅離子可通過對糖酵解中的關(guān)鍵酶產(chǎn)生影響，從而使菌斑中的細(xì)菌缺乏能量，導(dǎo)致代謝活性受到抑制，間接減少了產(chǎn)臭菌的數(shù)量［13］。但是，目前鋅離子制劑的應(yīng)用范圍還僅局限在口臭的新輔助治療方面。

2.2 臭氧水 臭氧水在工業(yè)上的用途主要是殺菌和消毒，但對人類微生態(tài)系統(tǒng)的影響鮮見報(bào)道。近年來研究表明，臭氧水可以抑制Pg、中間普氏菌（Pi）和Fn等產(chǎn)臭菌的增殖，從而對口臭的防治具有明顯效果［14］。研究發(fā)現(xiàn)，臭氧水對產(chǎn)臭菌的抑制效果具有濃度依賴性，為達(dá)到良好的抑菌效果，應(yīng)使用濃度超過0.1 mg/L 的臭氧水制劑，且應(yīng)用時(shí)間達(dá)到1 min最佳［14］。但研究還發(fā)現(xiàn)，在體外模擬口腔環(huán)境時(shí)，臭氧水的抑菌作用下降，考慮臭氧水的抑菌效果還具有生理依賴性，因此在未來臨床實(shí)踐中還需做出進(jìn)一步思考。臭氧水對口臭的抑制作用可以提供一種新的治療思路，但還需要更多的實(shí)驗(yàn)性研究評估其具體效果。

2.3 抗菌含片 抗菌含片制劑的成分千變?nèi)f化，但均是通過抑制產(chǎn)臭菌發(fā)揮作用的。西吡氯銨含片最具代表性，可長時(shí)間對口腔中產(chǎn)臭菌群的種類和數(shù)量產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而使細(xì)菌分解含硫蛋白質(zhì)底物所產(chǎn)生的VSCs顯著減少，達(dá)到減輕口臭的目的。研究表明，西吡氯銨含片對包括Pg、Pi 和Fn 在內(nèi)的主要產(chǎn)臭菌以及益生菌均有抑殺效力，但對產(chǎn)臭菌的效果更強(qiáng)［15］。SREENIVASAN 等［16］在體外實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，0.05%西吡氯銨對口腔產(chǎn)臭菌的殺傷率大于90%，并且在抑殺產(chǎn)臭菌的同時(shí)并不影響益生菌活性，這表明西吡氯銨含片對口腔微生態(tài)源性口臭的緩解甚至治愈具有里程碑式意義。研究報(bào)道，西吡氯銨是一種陽離子型表面活性劑，當(dāng)黏附在細(xì)菌表面時(shí)能夠降低其表面張力，提高細(xì)胞壁通透性，以及降低菌斑形成能力，并且不會改變口腔正常菌群的組成［15］。研究發(fā)現(xiàn)，西吡氯銨能夠抑制 Pg 和 Fn 中MG1 和CD1 基因表達(dá)，而這兩個(gè)基因是生成甲硫醇和硫化氫的必需基因［17］。有關(guān)西吡氯銨更加深入的作用機(jī)理還需要進(jìn)一步研究。目前，正在進(jìn)行以依賴培養(yǎng)的克隆技術(shù)和不依賴培養(yǎng)的克隆技術(shù)相結(jié)合的方式對口臭患者的舌部生物膜進(jìn)行廣泛分析的研究，這一研究結(jié)果可為口臭治療的進(jìn)一步藥理學(xué)研究提供支持［18］。

2.4 雞卵黃抗體IgY 雞卵黃抗體IgY 是一種構(gòu)型與IgG 極為相似的抗體物質(zhì)，可由雞血清進(jìn)入到卵黃。研究證實(shí)，致病菌抗原產(chǎn)生的特異性IgY 對目標(biāo)致病菌（如變異鏈球菌和Pg）均具有滿意的抑制作用［19］。雞卵黃抗體IgY 最大的特點(diǎn)是專一性強(qiáng)、無不良反應(yīng)、成本低和易于規(guī)模生產(chǎn)，是一種既安全又高效的疫苗制劑，作為一種綠色治療手段具有很好的應(yīng)用前景［20］。雞卵黃抗體IgY 的作用機(jī)制是采用一種類似于抗原抗體反應(yīng)的方式來特異性消滅產(chǎn)臭菌，具體方法是采用主要產(chǎn)臭菌作為抗原來免疫母雞，進(jìn)而激活其體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，再通過特定方法提取有效物質(zhì)，被動(dòng)免疫于人口腔，從而對產(chǎn)臭菌產(chǎn)生防御作用，發(fā)揮其治療效果。目前關(guān)于特異性IgY 預(yù)防及治療口臭的進(jìn)一步研究未見報(bào)道，其具體的作用效果有待評估。

2.5 口腔益生菌 益生菌的概念是由一位烏克蘭生物學(xué)家在二十世紀(jì)初期提出的。WHO 定義的益生菌需滿足兩點(diǎn)，即必須為存活狀態(tài)、合適的劑量對健康有益。既往益生菌最常用于治療或預(yù)防腸道相關(guān)疾?。ㄈ缪装Y性腸病、感染性腸病和功能性腸病等），構(gòu)建健康腸道微生態(tài)。近十年來研究表明，益生菌可通過抑制口腔致病菌和改善口腔免疫力的方式，降低口腔疾病的發(fā)病率［21］。首個(gè)被發(fā)現(xiàn)和研究的益生菌是乳桿菌屬和雙歧桿菌屬，而唾液鏈球菌K12和M18是被全世界認(rèn)可的口腔益生菌。乳酸桿菌族和鏈球菌族能夠產(chǎn)生乳酸，從而阻止口腔其他細(xì)菌和酵母定植，更利于口腔有益菌的生長［22］。嬰幼兒口腔相比成人而言細(xì)菌豐度及數(shù)量均較低，而唾液鏈球菌則是其中最先定植的正常細(xì)菌，它既參與構(gòu)建了宿主局部生物防御屏障，也對宿主口腔微生態(tài)的平衡發(fā)揮維持作用［23］。除此之外，也有學(xué)者認(rèn)為具有硝酸鹽還原能力的菌屬亦可成為益生菌，其可在還原硝酸鹽的同時(shí)產(chǎn)生一氧化氮，進(jìn)而非特異性消滅病原菌，為有益菌的生長提供有利條件［24］。在許多動(dòng)物和臨床試驗(yàn)中，口腔益生菌被證明具有抑制病原菌增殖、抵抗炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能等特點(diǎn)，在維持口腔微生物穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著重要作用［21］?？谇灰嫔木唧w作用機(jī)制包括：①破壞噬菌斑生物膜形成，對抗生物失調(diào)，從而降低微生物區(qū)系的整體免疫原性；②產(chǎn)生包括有機(jī)酸、過氧化氫和細(xì)菌素在內(nèi)的多種抗菌化合物，抑制病原菌生長；③增強(qiáng)黏蛋白的產(chǎn)生和屏障功能，上調(diào)宿主防御肽，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管新生和傷口愈合，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)；④與巨噬細(xì)胞和T 細(xì)胞等具有免疫功能的細(xì)胞發(fā)生相互作用，誘發(fā)機(jī)體先天和適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)，從而改變細(xì)胞因子，影響整體免疫［25-27］。益生菌作為效應(yīng)菌可以通過競爭性抑制的方式，搶占定植靶點(diǎn)，防止病原菌肆意生長，且不會引起口腔微生態(tài)失衡。未來更可以通過口腔唾液等樣本獲取生物標(biāo)記，進(jìn)而制定一份具有針對性的益生菌名單，從而使個(gè)體口腔微生物群具有屬水平的特征［28］。

2.6 抗菌光動(dòng)力療法（aPDT） aPDT 是一種在抗生素耐藥背景下誕生的新型殺菌方式，這種療法發(fā)揮作用的關(guān)鍵是一種無毒染料，被稱之為光敏劑。光敏劑會在特定波長下被光激活，從而導(dǎo)致高度激發(fā)，并在氧氣存在的情況下形成光毒反應(yīng)，進(jìn)而破壞細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物泄漏、DNA 損傷以及膜運(yùn)輸系統(tǒng)的失活，最終使靶細(xì)胞死亡。aPDT目前已在齲齒、牙周牙髓、口腔傷口和口臭治療等眾多領(lǐng)域中有所應(yīng)用，主要以亞甲基藍(lán)作為無毒光敏劑和紅色激光作為光源，取得了令人滿意的效果。研究表明，對舌背進(jìn)行aPDT 具有立竿見影的效果，其主要是通過降低硫化氫的濃度來減輕口臭，優(yōu)點(diǎn)為不傷害舌乳頭、可減少舌背產(chǎn)臭菌數(shù)量且沒有細(xì)菌耐藥性［29］。目前，盡管aPDT對病原菌的作用效果尚不能代替抗菌藥物，但可作為新輔助療法用于口腔感染以及口臭治療。相比于傳統(tǒng)的治療措施，aPDT更易于管理且價(jià)格更便宜，因而在臨床治療方面具有重要意義。未來針對產(chǎn)臭菌群更具特異性的無毒光敏劑、適當(dāng)?shù)目梢姽饨M合、理想的使用頻率和開發(fā)更先進(jìn)的發(fā)光設(shè)備等應(yīng)成為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)與生物技術(shù)的發(fā)展，口腔菌群與口腔疾病的關(guān)系被不斷揭示，基于恢復(fù)口腔微生態(tài)的口臭治療策略前景廣闊。目前的口臭治療方案僅僅圍繞在緩解口臭癥狀，而沒有確切根除口臭。事實(shí)上，口臭患者的口腔菌群是復(fù)雜的，我們所掌握的產(chǎn)臭機(jī)制也是有限的。國內(nèi)對于口腔菌群的研究還處于初始階段，根除口臭還要經(jīng)歷漫長的道路?，F(xiàn)階段我們應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，面對久治不愈的口臭，不以根除為目的，而以維持緩解為目標(biāo)的治療策略顯得更現(xiàn)實(shí)。未來的研究應(yīng)著重于明確產(chǎn)臭菌群，針對性重建口腔微生態(tài)，開拓更多綠色革命性治療方法，為更多的口臭患者帶來福音。