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短期石膏制動對三踝骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

2021-01-11 04:26張鵬羅剛倪衛(wèi)東
關(guān)鍵詞:后踝踝骨石膏

張鵬,羅剛,倪衛(wèi)東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,重慶 400016)

0 引言

三踝骨折是一種常見且復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占全身骨折的3.9%[1]。目前,臨床上常通過手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘固定來治療這一骨折,但是一部分患者在術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動度差、切口壞死或感染、跟腱攣縮等問題[2]。有研究指出術(shù)后聯(lián)合石膏外固定可進一步促進踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。筆者自2018年11月至2020年2月,對我院收治的46例三踝骨折分為術(shù)后用石膏組(觀察組)和不用石膏組(對照組),并進行了隨訪、對比和觀察,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的三踝骨折46例,其診斷參考Browner[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除單踝、雙踝及開放性骨折。觀察組有21例,男9例,女12例;年齡19~65歲,平均42.1歲;受傷原因:扭傷15例,車禍傷5例,高墜傷1例;根據(jù)Lauge-Hansen分型,旋后外旋型17例,旋前外展型4例。對照組有25例,男10例,女15例;年齡22~69歲,平均43.5歲;受傷原因:扭傷18例,車禍傷6例,高墜傷1例;根據(jù)Lauge-Hansen分型[4],旋后外旋型19例,旋前外展型6例。兩組病例在性別、年齡、受傷原因、骨折分型等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病例入院后予以石膏托固定、消腫、止痛、抬高患肢等處理,約5~10天腫脹消退及皮膚軟組織條件良好后予以手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行X線及CT三維成像檢查,以了解骨折塊大小、骨折移位程度等。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù),采用硬膜外麻醉或全麻。麻醉滿意后,患肢大腿綁上氣囊止血帶,患者取平臥位,手術(shù)床向健側(cè)傾斜30°,常規(guī)消毒鋪巾。以外踝骨折線為中心,沿腓骨后緣作縱行切口,注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱,適當(dāng)剝離腓骨骨折端周圍骨膜,清除骨折斷端處骨痂或嵌插的軟組織;對腓骨牽引、旋轉(zhuǎn)進行解剖復(fù)位,復(fù)位后用克氏針臨時固定,透視復(fù)位滿意后將外踝解剖鎖定鋼板或重建鋼板置于腓骨后外側(cè)予以固定,避免將螺釘擰入踝關(guān)節(jié)內(nèi)。再將手術(shù)床向患側(cè)傾斜30°,處理內(nèi)踝骨折。以內(nèi)踝骨折為中心,行前內(nèi)側(cè)弧形切口暴露內(nèi)踝骨折,注意保護大隱靜脈及踝管內(nèi)的神經(jīng)、血管、肌腱,適當(dāng)剝離骨膜,借助巾鉗將骨折復(fù)位并以克氏針垂直骨折斷端臨時固定,透視復(fù)位滿意后,沿導(dǎo)針方向擰入2枚空心螺釘。處理完內(nèi)外踝骨折后,再處理后踝骨折,一般認(rèn)為后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于25%且骨折移位小于2mm時,隨著內(nèi)外踝的復(fù)位,后踝骨折大部分能夠通過下脛腓韌帶牽拉間接復(fù)位,不必特殊處理[5-7];但本次研究中有10例患者(觀察組6例,對照組4例)后踝骨折塊不滿足以上條件,需加以干預(yù)。可通過外踝切口來復(fù)位后踝骨折,再用巾鉗及克氏針臨時固定,透視復(fù)位滿意后由后向前通過導(dǎo)針擰入1~2枚空心螺釘,再次透視確認(rèn)螺釘未進入關(guān)節(jié)腔,三踝骨折復(fù)位固定滿意。切口引流管引流,關(guān)閉傷口,用無菌敷料覆蓋、包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀察組即刻用短腿石膏將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于中立位固定,固定時間3周;而對照組僅敷料包扎,不予以石膏外固定。術(shù)后兩組常規(guī)抬高患肢,予以止痛、消腫等治療。術(shù)后第1、2天每天更換敷料,術(shù)后48h無特殊情況拔掉引流管,之后每2到3天換一次敷料。對照組術(shù)后第1天起可被動活動足趾,術(shù)后第3天復(fù)片后可主、被動活動踝關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié)鍛煉主要包括背伸、跖屈及踝關(guān)節(jié)“畫圈”運動)。觀察組術(shù)后第3天復(fù)片后,每天可早、中、晚三次取掉石膏進行踝關(guān)節(jié)主、被動鍛煉,每次鍛煉時間不少于半小時,其余時間均石膏外固定,直至石膏固定3周后取掉為止。術(shù)后3月復(fù)查X線提示骨折線模糊、有骨痂生長后可逐步負(fù)重。

1.4 評價方法

本次研究中用AOFAS(美國足與關(guān)節(jié)協(xié)會)踝-后足評分系統(tǒng)對患肢踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進行評分??偡种禐?00分,90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,<50分為差。包括踝關(guān)節(jié)疼痛(40分);骨折對線(10分);踝關(guān)節(jié)功能(50分):功能和自主活動、支撐情況(10分),行走地面情況(5分),最大步行距離(5分),后足運動(6分),反常步態(tài)(8分),矢面運動(8分),踝與后足的穩(wěn)定性(8分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者切口均一級愈合,無切口感染發(fā)生。46例患者均獲隨訪,隨訪時間為12~20個月,平均15.7個月,未發(fā)生復(fù)位丟失、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥,骨折愈合時間為15~24周,平均愈合時間20周。末次隨訪時,采用AOFAS評分系統(tǒng)對患者踝關(guān)節(jié)功能進行評價,觀察組獲優(yōu)15例,獲良4例,獲可2例,優(yōu)良率90.5%;對照組獲優(yōu)14例,良7例,可3例,差1例,優(yōu)良率84.0%。根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng),觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)損傷中最為嚴(yán)重的類型,受傷原因多由摔傷或扭傷為主,也可見于車禍傷、高墜傷等。三踝骨折后,踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到了嚴(yán)重破壞,臨床上常通過手術(shù)治療來恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性。手術(shù)方式多采用內(nèi)外側(cè)雙切口予以內(nèi)踝、外踝的固定,必要時予以后踝的固定。但是,部分患者在術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)傷口壞死或感染、跟腱攣縮等并發(fā)癥,治療效果不理想。針對術(shù)后并發(fā)癥的原因,筆者分析如下:①受傷因素。高能量損傷使得踝關(guān)節(jié)骨折移位明顯,甚至粉碎性骨折,同時有包括內(nèi)外側(cè)副韌帶、下脛腓聯(lián)合等附屬結(jié)構(gòu)的損傷。②手術(shù)因素。若未能嚴(yán)格把握手術(shù)時機,在足踝腫脹未消退時行手術(shù)治療,術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率將大大提高;術(shù)中術(shù)者的操作、復(fù)位和固定的穩(wěn)定程度、內(nèi)固定物有無對皮瓣及軟組織產(chǎn)生壓力等都可對術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響。③康復(fù)鍛煉因素。術(shù)后過早或過遲的康復(fù)鍛煉、不正確的康復(fù)鍛煉可影響骨折和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。針對骨折術(shù)后并發(fā)癥的防治,手術(shù)時機的把握、熟練的手術(shù)技巧、減少手術(shù)時間及止血帶的使用可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;同時,蔣守海[8]等認(rèn)為術(shù)后行石膏托固定可減少跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。故筆者嘗試踝關(guān)節(jié)術(shù)后予以短期石膏中立位固定[9],主要目的:①可降低早期活動時皮瓣的高張力狀態(tài);②維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;③中立位狀態(tài)可減少術(shù)后跟腱攣縮的發(fā)生。短期一般為3周左右,3周時間瘢痕組織可愈合,亦不影響踝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。

在本次研究中,對照組和觀察組均用相同的手術(shù)方式,差別是術(shù)后是否予以石膏短期固定,從結(jié)果來看,觀察組在后期踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為,三踝骨折術(shù)后行短期石膏中立位固定,可有利于較不穩(wěn)定的三踝骨折距腓韌帶、三角韌帶的瘢痕恢復(fù)[10],誠然術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)的屈伸功能較對照組弱,但后期加強踝關(guān)節(jié)功能鍛煉仍然可獲得良好的屈伸功能,且踝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。而對照組早期的無意識過度活動有可能影響距腓韌帶、三角韌帶等的瘢痕愈合;同時,對于依從性較差的患者,若不參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后踝關(guān)節(jié)趾屈時間過長易導(dǎo)致跟腱攣縮,嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。

綜上所述,三踝骨折術(shù)后行短期石膏制動可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和改善患者預(yù)后。但由于本研究樣本量有限,隨訪時間不足,還需要大樣本長期隨訪來支持結(jié)論的可靠性。

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