耿朋博,魏志軍,2,李偉林,2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院肛腸科,廣東 深圳 518033)

直腸刺激征臨床上包括里急后重、排便次數(shù)增多、排便不盡感等表現(xiàn)，其中以里急后重最為常見，表現(xiàn)為腹痛窘迫、時時欲瀉、肛門重墜、便出不爽[1]。這些表現(xiàn)和古代文獻中所記載的痢疾十分相似，現(xiàn)今可見于多種肛腸疾病中，如直腸炎、乙狀結(jié)腸炎、肛隱窩炎、痔瘡炎癥期、盆腔膿腫、女性盆腔臟器脫垂、直腸前突癥、腸道腫瘤、肛門疾病及術(shù)后等疾病中[2]。該病可由直腸和乙狀結(jié)腸受到刺激而發(fā)生，誘因可以是炎癥，也可以是解剖、病理等因素[3]。雖然該病對患者的生命不會造成威脅，但是卻給患者造成很大的精神壓力和生活上的不便，目前關(guān)于直腸刺激征治療的文獻報道很少，西醫(yī)對該病多是對癥治療，手段十分有限，效果不甚理想，相比之下中醫(yī)藥在該病的治療上有得天獨厚的優(yōu)勢。

魏志軍教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院(深圳市中醫(yī)院)肛腸科主任、深圳市名中醫(yī)，尤擅于運用中醫(yī)藥治療直腸刺激征、成人頑固性便秘、肛門瘙癢癥、炎癥性腸病等肛腸疾病，在直腸刺激征的治療上有獨特見解。魏師認為直腸刺激征雖然對應(yīng)的西醫(yī)病種繁多，但從中醫(yī)角度分析都是以“腸道氣滯”為核心病機，抓住了核心病機就能做到“異病同治”，在治療西醫(yī)原發(fā)病的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強調(diào)辨病論治與辨證論治相結(jié)合，要做到病、證、癥有機結(jié)合，形、氣、神一體同調(diào)，以“調(diào)理氣機”為治療原則，應(yīng)用調(diào)氣飲(肉桂3～5 g，酒大黃3～5 g，檳榔15 g，升麻9 g)為底方，再結(jié)合辨證，根據(jù)腸道濕熱、氣虛下陷、肝氣郁結(jié)證型的不同，隨證和癥加減化裁，做到“同病異治”，精準(zhǔn)用藥，再輔以精神疏導(dǎo)，多可取得良好療效。余常跟診學(xué)習(xí)總結(jié)，茲將吾師治療直腸刺激征的臨床經(jīng)驗介紹如下，并附驗案，以期給臨床同道治療該病在思路和方法上提供一些參考。

1 直腸刺激征以腸道氣滯為核心病機，與五臟關(guān)系密切

《素問·五臟別論》“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，揭示了魄門的生理特點以及受五臟功能的影響[4]。魏師認為，人體是一個有機的整體，治療肛腸局部疾病也應(yīng)當(dāng)樹立整體觀念。直腸刺激征以腸道氣滯為核心病機，雖發(fā)生于局部，但受五臟之氣的影響。 正如古氏[5-6]所言：氣相得則和，不相得則病。若肝疏泄失常，脾氣不升，胃氣不降，以致六腑不通，糟粕難以下降，郁滯腸腑；各種原因，諸如外感，陰虛等因素影響肺氣，使肺氣宣降失常，肺與大腸相表里，肺失肅降，則腑氣難得下行，大腸傳導(dǎo)無力。五臟功能的異常都可能影響到腸道的功能。

1.1 心神失主，腸道傳導(dǎo)功能紊亂 《靈樞·邪客》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”肛門的功能與心神的作用密切相關(guān)，魄屬神的范疇，故稱為魄門。有很多直腸刺激征的患者，由于長期治療未取得效果，精神緊張，伴有失眠焦慮抑郁狀態(tài)，而精神壓力又反過來加重了直腸刺激癥狀。對于這種患者，在調(diào)理氣機對癥治療的基礎(chǔ)上，需要加上養(yǎng)心安神的中藥，如茯神、酸棗仁、夜交藤等。同時重視心理疏導(dǎo)健康宣教，使其放松精神，才能獲得更好的治療效果。

1.2 肝失疏泄，氣機不暢，腸道平滑肌痙攣 從中醫(yī)的辨證角度來講，直腸刺激征和氣滯關(guān)系最為密切，肝主疏泄，肝對全身氣機的調(diào)節(jié)至關(guān)重要。肝疏泄不及，木不疏土，脾失運化，滋生內(nèi)濕，濕滯腸道影響腸道傳導(dǎo)功能，另外肝失疏泄還會出現(xiàn)焦慮抑郁，出現(xiàn)氣滯，影響全身氣機運行；肝疏泄太過，木來克土，出現(xiàn)腹痛腸鳴、矢氣頻繁。正如唐宗海《唐氏中西醫(yī)判》曰：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸；大腸病，宜平肝為主?！睆奈麽t(yī)生理上來講，肝主疏泄主要是作用于邊緣平滑肌系統(tǒng)，肝主疏泄功能的失常會影響到人腦的邊緣系統(tǒng)，而邊緣系統(tǒng)影響全身的平滑肌，使之痙攣，作用到腸道平滑肌，就會導(dǎo)致或者加重直腸刺激癥狀[7]。魏師在治療上針對“木郁達之”的原則，常用疏肝解郁、解除平滑肌痙攣的專藥，如柴胡、木香、芍藥等。

1.3 脾虛氣陷，肛門重墜 脾胃為人體后天之本，是人體元氣的根本。脾主運化，脾氣虛弱運化無力，則痰瘀水濕留聚脾胃，進而影響到胃的受納功能，納運失常，使得水谷精微不能很好的被吸收，氣血精津液生化無源，導(dǎo)致體虛乏力肌力不足。脾氣上升，具有維持內(nèi)臟位置相對穩(wěn)定的生理特性，脾氣虛弱升提無力就會導(dǎo)致肛門重墜[8]。此外，脾胃為人體氣機升降的樞紐，正常情況下，脾升胃降，人體氣機暢調(diào)，若脾不升清，則肝木腎水不能上升，胃不降濁，則心火肺金不能下行，進而影響五臟功能，影響全身氣機的升降出入。因此治療直腸刺激征需要注重健脾理氣以及補氣升提藥物的使用，如四君子湯或黃芪、升麻、白術(shù)、枳殼等。

1.4 肺失肅降，氣機不暢 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出了“肺合大腸”的說法，唐代孫思邈第一次提出了“肺與大腸相表里”的論述，由于經(jīng)絡(luò)走行的聯(lián)系，肺和大腸在生理病理上密切相關(guān)[9]。肺主宣發(fā)肅降，參與全身氣機的調(diào)節(jié)，肺與大腸相表里，肺氣肅降是大腸傳導(dǎo)功能的基礎(chǔ)，如唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義》言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)”，同樣的，腸道氣機的正常也有利于肺臟和全身氣機的調(diào)暢，正如《類經(jīng)》所言：“大腸與肺為表里， 肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門。不獨是也，諸府糟粕故由其泄，而臟氣升降依賴以調(diào)”。肺腸氣機的紊亂會加重直腸刺激征，因此在治療過程中，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)氣機、降肺氣，如杏仁、薤白、厚樸等。

1.5 腎失封藏，魄門啟閉失司 《素問》最早提出了“腎主二陰”，《景岳全書》“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”指出了腎與大腸傳導(dǎo)功能的關(guān)系。腎為先天之本，推動和調(diào)控著臟腑氣化和機體精氣血津液的新陳代謝，為人體的生理活動提供動力。腎司二便，腎陽不足則氣化功能失常，魄門啟閉失司，出現(xiàn)泄瀉，大便不成形。因此在治療直腸刺激征時，要精確辨證，不可忽視溫腎助陽的重要性，若直腸刺激征見大便稀、次數(shù)多、怕冷，則可用補骨脂、肉豆蔻、芡實等。

2 組方經(jīng)驗

2.1 辨病論治，直取其病 魏師治療直腸刺激征強調(diào)病、證、癥有機結(jié)合，形、氣、神一體同調(diào)。強調(diào)辨病論治的重要性，認為該病的核心病機是腸道氣滯，在辨病的基礎(chǔ)上進一步辨證論治，看患者具體屬于哪種證型，辨病是找共性，辨證是區(qū)別個性。再根據(jù)兼癥的不同，精準(zhǔn)用藥，從而做到病、證、癥有機結(jié)合。形、氣、神一體同調(diào)指的是有些直腸刺激征是腸道器質(zhì)性病變引起的，屬于形的問題，如痔瘡、腸道腫瘤等引起的，需要先通過手術(shù)解決形的問題，再用中藥調(diào)理恢復(fù)其功能；而大部分則屬于功能性的，如直腸炎、肛腸局部手術(shù)后引起的，屬于氣的范疇，是中醫(yī)藥的優(yōu)勢所在；神則是指精神層面的原因和影響因素，有報道指出近些年來肛門直腸神經(jīng)官能癥逐漸增多，已成為肛腸科疑難病之一[10]，該病的臨床表現(xiàn)即可包括一系列直腸刺激癥狀，魏師強調(diào)，現(xiàn)代社會人們精神壓力大，焦慮抑郁患者較多，不可忽視其對疾病的重要影響。有報道指出心理干預(yù)對肛腸疾病的康復(fù)有積極意義[11]，魏師常對患者進行心理疏導(dǎo)，使其轉(zhuǎn)移注意力。因此治療該病必須形氣神加以區(qū)分，才可做到有的放矢，不至于漏診、誤診，做到形、氣、神一體同調(diào)。

針對其核心病機，魏師用調(diào)氣飲作為底方，此方可調(diào)節(jié)腸道氣機、調(diào)寒溫、調(diào)氣血，治療直腸刺激征，無論寒熱虛實，皆可使用[12]。調(diào)氣飲由四味藥組成：肉桂、酒大黃、升麻、檳榔。少量酒大黃，通因通用，以除未盡積滯，若有陽明腑實證大便干硬難排，可換為生大黃，待大便通后，換回酒大黃。少量肉桂，一方面與酒大黃寒溫并用，制約其苦寒之性，共調(diào)寒熱；另一方面，啟動下焦氣化，且有燥濕之力。肉桂酒大黃，一寒一溫，調(diào)節(jié)寒溫，推動腸道傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。《丹溪心法》云“下部濕宜升麻提之”，升麻升，大黃降，一升一降，調(diào)理氣機直指病機。檳榔性味辛溫，入胃、大腸經(jīng)，尤善于行腸中氣滯，它的特點是緩瀉通便，《雷公炮制藥性解》云“主消谷逐水，宣臟利腑，攻堅行滯”，檳榔行氣治無形之氣，大黃通腑治有形之滯，檳榔大黃，一個調(diào)氣一個調(diào)形，共調(diào)形與氣。簡單四味藥，升降同調(diào)、寒熱同調(diào)、形氣同調(diào)，環(huán)環(huán)相扣，針對核心病機，直取其病。因此臨床上皆可用此方作為直腸刺激征的基礎(chǔ)方。

2.2 辨證論治，隨癥加減 同一疾病在不同的個體身上會有不同的表現(xiàn)，體現(xiàn)出不同的證，因此為了用藥更加精準(zhǔn)有效，需要辨證。對于直腸刺激征，魏師在臨床過程中通過觀察，總結(jié)為腸道濕熱、氣虛下陷、肝郁氣滯這三種證型，且這三種證型往往相兼存在，都可在調(diào)氣飲的基礎(chǔ)上進行加減。腸道濕熱證，可加上清熱燥濕、調(diào)理氣機之品，如合用葛根芩連湯、香連丸或者芍藥湯；氣虛下陷證，可加上健脾補氣升提之品，如黨參、黃芪、升麻等或補中益氣湯；肝郁氣滯證，可加疏肝理氣之品，如柴胡、郁金、香附、荔枝核、木香等或痛瀉要方等。

另外，根據(jù)癥狀的不同，隨癥加減，調(diào)整側(cè)重點。里急后重明顯的，加木香、檳榔、薤白，不效改升麻、防風(fēng)，防風(fēng)可以升陽除濕，配合黃芪升麻，可以增強肌力，治療肛門下墜感；腹痛加芍藥、甘草解除平滑肌痙攣緩急止痛，現(xiàn)代藥理研究芍藥具有抗炎抗菌抗?jié)兊淖饔肹13-14]，芍藥甘草湯具有顯著的解痙、止痛、鎮(zhèn)咳、平喘及抗炎等作用,用于治療痙攣性疾病、疼痛性疾病、炎癥性疾病[15]；腹脹加枳實、厚樸，促進腸道蠕動；氣虛肛門墜脹明顯，重用黃芪并加升麻，若兼有便秘大便干硬，可加大劑量生白術(shù)，魏師常用到50～60 g，健脾益氣調(diào)節(jié)胃腸動力[16]?！督饏T要略》云“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！爆F(xiàn)代藥理研究大劑量生白術(shù)能增強腸道平滑肌收縮，促進腸道蠕動[17-19]；若有陽虛，加沉香助陽調(diào)氣，采用五磨飲子法，溫下焦促進腸道蠕動，加強肉桂之效；陰虛加生地，現(xiàn)代藥理研究生地主要通過調(diào)節(jié)胃腸激素、氧化應(yīng)激、水通道蛋白和腸神經(jīng)遞質(zhì)等方面增加腸道水分，改善結(jié)腸動力[20]；血虛加當(dāng)歸，診脈為芤脈加當(dāng)歸，同時增強調(diào)血之功；金銀花味甘性微寒，清熱解毒而不傷胃，主要入肺、胃、大腸經(jīng)發(fā)揮作用[21]。有熱有炎癥的加金銀花，直腸刺激征和局部的炎癥密切相關(guān)，金銀花抗炎抗病毒效果好，因此見到有熱象炎癥就可用金銀花，吳雄志教授認為其有強烈的抗炎作用，治療腸道炎癥最好，有特殊療效的藥物就是金銀花。

3 典型病例

患者李某，男，48歲，2018年9月就診，主訴：里急后重8年，加重1月。便意頻繁窘迫，日10余次，入廁排出困難，量少質(zhì)粘，便后肛門墜脹感，排便不盡感。伴有便前腹痛，便后減輕，矢氣多而臭穢。情緒緊張可加重，眠可，納差。舌淡有齒痕苔白稍膩，脈弦。輔助檢查：2018年5月腸鏡報告乙狀結(jié)腸炎，直腸炎。診斷：乙狀結(jié)腸炎，直腸炎。辨證：肝郁脾虛，腸腑氣滯。處方：肉桂、酒大黃、炙甘草各5 g，升麻9 g，薤白、柴胡、香附、木香各10 g，防風(fēng)12 g，檳榔、白術(shù)各15 g，金銀花20 g，黃芪、白芍、荔枝核、葛根各30 g。中藥顆粒7劑水沖服，每日1劑，同時進行健康宣教，囑患者放松精神。1周后復(fù)診，里急后重便意頻繁較前緩解，排便次數(shù)日3～5次，排便困難、肛門下墜感、排便不盡感皆減輕，矢氣減少。在原方基礎(chǔ)上加厚樸15 g，14劑。三診，里急后重感明顯減輕，排便每日2次，基本順暢，排便不盡感消失，肛門下墜感消失。守上方14劑，隔天服1劑。1年后隨訪患者述未再復(fù)發(fā)上癥。

按：該患者為典型的直腸刺激征，且病史較長，肛門墜脹、舌淡有齒痕納差體現(xiàn)了脾虛氣陷，便前腹痛便后痛減、脈弦體現(xiàn)了肝郁氣滯。治療上健脾疏肝，調(diào)氣通滯。方用調(diào)氣飲寒熱并用，升降同調(diào)；痛瀉要方補脾柔肝，其中白芍配甘草，芍藥甘草湯緩急止痛，防風(fēng)為風(fēng)藥升陽除濕；葛根配薤白，肺與大腸相表里，升腸津降肺氣，一升一降，為魏師治療里急后重的常用藥對；木香是解除腸道平滑肌痙攣的專藥，調(diào)節(jié)恢復(fù)平滑肌功能[22]；黃芪、升麻、白術(shù)健脾補氣升提，補中益氣湯之意；柴胡、香附、荔枝核疏肝解郁。諸藥并用，以調(diào)理腸道氣滯為核心，兼以健脾疏肝，隨癥加減，取得了良好的療效。

4 結(jié) 語

人體氣機的運行，升降浮沉出入，一氣周流，若氣機出現(xiàn)了問題，則清不能升，濁不能降，魄門也就隨之出現(xiàn)問題，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為亂氣。魏志軍教授認為直腸刺激征就是在腸道氣機逆亂的基礎(chǔ)上發(fā)生的，并受心神失主、肝失疏泄、脾虛氣陷、肺失肅降、腎失封藏病理狀態(tài)的影響。治療直腸刺激征，魏師強調(diào)辨病論治的重要性，抓住“腸道氣滯”這一主要矛盾，運用調(diào)氣飲作為底方，調(diào)氣飲可調(diào)氣的升降、寒溫以及氣血，針對核心病機，直取其病。再根據(jù)腸道濕熱、氣虛下陷、肝郁氣滯證型的不同以及個體癥狀上的特異性，隨證和癥進行加減，做到辨病與辨證有機結(jié)合。同時需要外科手術(shù)處理的先行手術(shù)治療，再行中藥調(diào)理，有焦慮抑郁情況的重視心理疏導(dǎo)，做到病、證、癥有機結(jié)合，形、氣、神一體同調(diào)。在直腸刺激征的治療上多可取得良好療效，介紹如上，以期給臨床同道治療該病在思路和方法上提供一些參考。