黃 進(jìn)，陸雪萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530000)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)又稱為非酒精性脂肪肝，是一種與遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)且無過量飲酒史、肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為特征的臨床病理綜合征[1]。NAFLD包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及肝硬化和肝細(xì)胞癌。研究表明，NAFLD患者的臨床表現(xiàn)除了肝功能異常及因疾病發(fā)展而表現(xiàn)出的相應(yīng)癥狀體征之外，還存在如肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等代謝異常情況[2-5]。目前，NAFLD發(fā)病率增長迅速且呈低齡化發(fā)展趨勢(shì)，已成為全球最常見的慢性肝病[6-7]。大量研究表明，中醫(yī)藥對(duì)NAFLD的防治優(yōu)勢(shì)和特色顯著，其辨證施治、作用廣泛、療效可靠、使用安全，具有廣闊的應(yīng)用和開發(fā)前景。

1 中醫(yī)范疇

中醫(yī)學(xué)沒有NAFLD的病名，根據(jù)NAFLD的病因、病位和常見的證候特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“脅痛、痰證、瘀證、積證”等范疇。該病的最早記載見于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣”。NAFLD的病因主要為過食膏粱厚味、肥甘之品，久坐少動(dòng)、勞逸失度，食積不運(yùn)，脂膏留積于肝，導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄不利，從而引起本病的發(fā)生。脾虛失健，運(yùn)化失職、轉(zhuǎn)輸失司，水濕內(nèi)停，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯，最終形成濕濁痰瘀互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)是NAFLD發(fā)生的主要機(jī)制。因此，NAFLD的病發(fā)在肝，而實(shí)源于脾，治應(yīng)重在脾。

2 發(fā)病機(jī)理

肝為將軍之官，其性剛暴，且肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝木應(yīng)時(shí)于春，為氣化發(fā)生之始，土為其母，木之榮茂全賴脾土之滋沃，肝之疏條亦需脾臟之補(bǔ)養(yǎng)。脾為主運(yùn)化，一則脾運(yùn)化水谷精微和津液，是人體從飲食中吸收、化生并輸布其精微的主要臟器；二則脾具有運(yùn)化水濕，維持水液代謝平衡的功能。脾升清降濁，五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養(yǎng)，故稱為后天之本。脾氣充實(shí)，運(yùn)化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲。肝得脾助運(yùn)水谷精微，則可舒暢條達(dá)。脾得肝之疏泄，則升降有常；若飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾氣，健運(yùn)失職，化為膏脂水濕，為痰為濁，與氣血搏結(jié)，浸淫脈道，土壅木郁，肝失條達(dá)，疏泄不利，氣滯血瘀，致痰濕蘊(yùn)久成毒，損傷肝絡(luò)，從而引起脅肋脹悶、隱痛等不適，導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。同時(shí)，若肝郁條達(dá)不舒則反侮脾土，升清降濁功能障礙，健運(yùn)失常，水濕停滯，損及脾陽，濕、毒、痰、瘀互滋生長，綿延不愈，致膏濁結(jié)聚于肝，發(fā)為 NAFLD。

3 從脾論治

張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中強(qiáng)調(diào)：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾臟，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！庇钟小胺蚋沃?，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之，……故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。”同時(shí)，若脾氣不健，氣血虧虛，人體易病，正如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中所述：“百病皆由脾胃衰而生也”。

因此，NAFLD的發(fā)病源于氣滯血瘀、痰飲互結(jié)，日久傷脾，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，肝脾同病，應(yīng)治以健脾、補(bǔ)脾、實(shí)脾、理脾、固脾、溫脾。治脾應(yīng)貫穿于NAFLD證治的始終。脾實(shí)則無土壅木郁之憂，脾健則水濕不能形成痰飲，脾運(yùn)則生化氣血以養(yǎng)肝，肝體得其滋養(yǎng)而其用自調(diào)，木氣條達(dá)，氣血沖和，肝病自愈。然施治之法絕非一方所能統(tǒng)療，因中土有陰陽寒熱之異，肝膽有虛實(shí)氣血之別，治能求其所主而施伏其所因之法，則有異曲同工之妙[8]。

4 臨床辨治

4.1 健脾疏肝 脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，肝之疏泄條達(dá)有賴于脾胃之氣機(jī)升降。脾土升運(yùn)，則肝木遂其條達(dá)之性。脾土升運(yùn)失司，則肝郁不達(dá)，易成痰成飲，瘀阻于肝，癥見脅痛腹脹，納呆便溏，倦怠乏力，小便時(shí)黃，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。病位在肝，以脾壅為本，病機(jī)為脾虛肝郁，痰瘀互阻。朱瑾等[9]分析脂肪肝568例B超檢查與中醫(yī)辨證分型關(guān)系探討，證實(shí)脾虛肝郁證是脂肪肝的主要證候。此時(shí)應(yīng)健脾升運(yùn)以疏肝，余治此證主張選用四君子湯合柴胡溫膽湯化裁，以黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，柴胡升脾陽、疏肝郁，枳實(shí)泄脾壅、辛散行滯，茯苓健脾化痰，佐以陳皮、半夏理氣助脾。脾土健運(yùn)，肝木條達(dá)，則諸癥自除。周強(qiáng)等[10]主張治療此癥，應(yīng)健脾與疏肝合用，健脾以有利于肝之疏泄，疏肝以條暢氣機(jī)促進(jìn)脾運(yùn)，常用四逆散、柴胡疏肝散。萬斌等[11]臨床觀察研究也證實(shí)以健脾疏肝活血法治療NAFLD效果明顯。

4.2 實(shí)脾利濕 NAFLD患者早期多因飲食不節(jié)傷脾，脾失健運(yùn)則無以升清降濁，水谷不化，水反為濕，谷反為滯，濕濁內(nèi)生，水濕內(nèi)停日久則凝聚成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不通，血行不利而痹阻肝絡(luò)；另外，脾虛濕困，致肝失條達(dá)不能升降氣機(jī)，失于疏泄而瘀結(jié)。癥見脅痛腹脹，胸悶，乏力困倦，氣短，便溏或黏滯不爽，舌胖、苔薄白或苔膩，脈滑或沉細(xì)。是故病位在肝，以脾虛為本，病機(jī)為脾虛濕盛，痰瘀互阻。此時(shí)若投苦寒瀉肝之劑專事清泄肝濁濕熱，則濕熱不除反脾運(yùn)受挫。因此，當(dāng)選用《太平惠民和劑局方》的參苓白術(shù)散益氣實(shí)脾以清利肝膽濕熱。全方以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為主藥平補(bǔ)脾胃之氣；以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡、蓮子之甘澀，助白術(shù)健脾滲濕；以砂仁芳香醒脾，促中州運(yùn)化，通上下氣機(jī)；桔梗上行益氣調(diào)血，暢達(dá)全身氣機(jī)，甘草調(diào)和并引諸藥歸經(jīng)，共奏健脾益氣，利水滲濕之功[12]。

同時(shí)，我們?cè)谇捌诘幕A(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，以健脾滲濕為主的參苓白術(shù)散能顯著改善肝臟脂肪變性、降低血脂、保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝臟脂肪變性、改善肝功能，發(fā)揮良好的防治NAFLD的作用[13]。石清蘭等[14]臨床研究證實(shí)，加味參苓白術(shù)散對(duì)NAFLD具有較好的治療作用，可改善肝功能、血脂及肝脾密度比值。

4.3 溫脾和肝 肝體有賴于脾運(yùn)化之水谷精氣的充養(yǎng)。若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)生，失于溫運(yùn)，氣化無權(quán)，水谷精氣運(yùn)化不利無法充養(yǎng)肝體，濕滯而為痰為飲，困阻于肝，導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生，癥見腹部脹滿，脅痛隱隱，或見黃疸，面色晦暗，畏寒肢冷，大便溏，小便多，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)無力。此證一則素有脾陽虛者，感水濕疫毒之邪而發(fā)病，二則多見于NAFLD患者被誤投苦寒利濕解毒之劑太過殘傷脾陽，反而導(dǎo)致NAFLD病情的加重。臨床上可用苓桂術(shù)甘湯加減，溫脾陽以和肝。方中以甘淡之茯苓健脾溫陽為君，桂枝溫陽化氣為臣，白術(shù)健脾燥濕為佐。炙甘草在此方中，一合桂枝辛甘化陽以襄助溫補(bǔ)中陽之力，二合白術(shù)益氣健脾以培土榮木，三則調(diào)和諸藥。四藥合用，溫而不燥，和而不膩，共奏溫陽健脾和肝之效。

已有研究表明，苓桂術(shù)甘湯治療NAFLD具有一定療效，可改善 NAFLD 患者癥狀，上調(diào)血清一氧化氮水平，降低血脂，具有保肝降酶，提高肝/脾 CT 比值的作用[15]。黃祥武主任醫(yī)師認(rèn)為NAFLD的病因病機(jī)主要為飲食、運(yùn)動(dòng)作息失調(diào)，致痰濕等邪蘊(yùn)于中焦，脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)、氣血瘀滯而致，應(yīng)以健脾祛濕泄?jié)峄鰹橹危⒆詳M加味苓桂術(shù)甘湯治療，臨床療效甚可[16]。晁旭等[17]研究表明加味苓桂術(shù)甘湯對(duì)NAFLD具有顯著的防治作用，可顯著降低NAFLD血脂、脂肪酸及改善肝功能。

4.4 滋脾柔肝 《血證論》云：“脾陰不足，水谷仍不化”。若脾陰不足，則氣血生化乏源，人體氣機(jī)不暢，水谷精微、氣血津液運(yùn)行障礙，易致水濕痰飲等停聚。同時(shí)，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝體有賴于水谷精氣的充養(yǎng)，若脾陰不足，則肝失所養(yǎng)，不能疏泄暢達(dá)氣血，瘀阻肝絡(luò)，癥見腹部滿脹，脅痛隱隱，嘈雜善饑而不欲食，口干唇燥而不思飲，大便干燥，小便短少，舌紅少苔或無苔，脈弦細(xì)。此時(shí)若溫補(bǔ)有助火動(dòng)津之弊，育陰又有助濕礙脾之慮[18]。唯有滋養(yǎng)脾陰以柔肝急，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，宜用甘寒清涼滋潤之藥，筆者在臨床常用沙參麥冬湯化裁，以北沙參、麥冬滋養(yǎng)脾胃，養(yǎng)陰生津柔肝；玉竹、扁豆益氣養(yǎng)陰，生津培中以緩肝急。如脾陰虛兼有氣虛者，可加用黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰，切不宜過用溫燥之品。

4.5 固脾化瘀 脾主生血統(tǒng)血，為氣血生化之源。脾胃功能正常，則氣血生化運(yùn)行有序，反之則易積滯成瘀。正如張潔古曾提出“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。肝主藏血，脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，才能使肝有血可藏。肝血充足，方可使肝疏泄有度，暢達(dá)氣機(jī)，反之則易氣血瘀滯于肝，導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。癥見脅痛痞脹，偶見痛有定處，伴有胸悶，舌暗紅，可見瘀斑或裂紋，脈澀。對(duì)于此證，筆者在臨床上常用四君子湯合膈下逐瘀湯加減，靈活運(yùn)用補(bǔ)氣活血，化瘀散結(jié)之藥物，固正脾氣以化肝瘀，正謂“養(yǎng)正則積自除”。有學(xué)者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)膈下逐瘀湯對(duì)痰瘀互結(jié)型NAFLD有良好的效果[19]。

5 小 結(jié)

NAFLD的病位在肝，而病因的根本責(zé)之脾也。脾為生痰之源，脾虛失健，運(yùn)化水谷精微失職，水谷不化精微，反停聚濕生痰，痰濕內(nèi)生，血行不暢，留而為瘀；嗜食肥甘厚味，內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，體內(nèi)津液失于正常輸布，聚濕化痰，而致肝膽疏泄失職，氣機(jī)阻滯郁結(jié)肝膽。綜上所述，NAFLD的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物為標(biāo)。

因此，對(duì)于NAFLD的治療，應(yīng)重視治脾，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本大法，辨證運(yùn)用健脾升運(yùn)以疏肝，或?qū)嵠⒁鏆庖岳麧瘢驕仃柦∑⒁院透?，或滋養(yǎng)脾陰以柔肝，或固脾養(yǎng)正以化瘀。臨證辨治還須注意量體用藥，適度而止，疏泄不可太破，補(bǔ)脾不可太壅，養(yǎng)陰不可太膩，助陽不可過熱，化瘀不可太猛，以期脾氣健運(yùn)則無痰濕可生，氣血暢行則無瘀血停滯。凡此種種，求其所因，標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧，隨證化裁，則可效如桴鼓。