林柏柏， 沈夢雯，錢義明，趙 雷 ，連佳明，陳嘉琪，孫 旗，褚夢瑤，錢風(fēng)華

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200080；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

膿毒癥(Sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)室患者主要死亡原因之一[1]。早在1960年，Clarkson等[2]提出，將臨床上出現(xiàn)全身進(jìn)行性水腫伴有效循環(huán)血量不足，且常規(guī)補(bǔ)液治療無明顯改善的綜合征稱為毛細(xì)血管滲漏綜合征(Capillary leak syndrome，CLS)。然而膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征是由于毛細(xì)血管通透性增高后，血管內(nèi)大分子蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓增高，大量液體轉(zhuǎn)移至第三間隙，使液體分布失衡，出現(xiàn)全身性進(jìn)行性水腫、胸腹腔滲液等，與中醫(yī)“痰飲”特點(diǎn)不謀而合，臨床可參照“痰飲”辨證施治，針對于其病因病機(jī)，不同醫(yī)家學(xué)者見解各異?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在其治療上仍無特異性手段，大都是對癥支持的綜合治療，效果并不理想[3]。近年來越來越多的學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的優(yōu)勢，從痰飲分析膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征病因病機(jī)并對其辨證施治，取得一定療效。本文將從痰飲角度對該病的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證施治進(jìn)行探討，以期為指導(dǎo)臨床治療提供新的思路和方向。

1 病因病機(jī)

東漢張仲景《金匱要略·水氣病脈證》提出“血不利則為水”，其含義包括了兩個方面，其一是氣機(jī)不利，血流不暢，停聚為飲；其二是臟腑陽氣受損，血失溫運(yùn)，寒飲內(nèi)生。然血水同源，氣為血帥，氣充則血水在脈中正常循行，五臟肢體百骸得以濡養(yǎng)，若氣的功能出現(xiàn)異常，則血和水的正常代謝亦出現(xiàn)反常。故若氣機(jī)不暢，則血行無力，津液輸布、代謝失常，致使瘀血瘀滯脈絡(luò)，水積脈中而外溢。吳澄在《不居上集·痰證扼要經(jīng)旨》中言：“唯不善調(diào)攝，臟、腑不和平，陰陽多乖錯，則氣血凝滯為痰為飲。”由上可知，氣足血充，脈道流利，血水方可正常運(yùn)行。

在中醫(yī)文獻(xiàn)中無“膿毒癥”病名記載，就其癥狀特點(diǎn)可歸納于“熱病”“溫毒”“內(nèi)陷”“走黃”“厥證”“脫證”等范疇[4]，劉清泉教授[5]認(rèn)為本病基本病機(jī)是正虛毒損、脈絡(luò)瘀滯，正氣不足是其發(fā)病的根本原因。另有學(xué)者提出邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪相搏是膿毒癥發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)[6-8]。曹迎等[9]提出瘀血阻滯為該病的重要病機(jī)，并且貫穿于膿毒癥的發(fā)病過程。郝浩等[10]認(rèn)為膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的根本病機(jī)是陽氣虧虛，加重因素為痰濁、瘀血、水飲。趙馥等[11]則提出其以脾腎陽虛、飲邪內(nèi)阻、瘀血閉阻為主要病機(jī)。陳可冀等[12]從中西結(jié)合的角度出發(fā)提出內(nèi)源、外源及復(fù)合污穢之血影響津液輸布、代謝，水溢肌膚臟腑發(fā)為水腫。綜上，根據(jù)痰飲形成的特點(diǎn)與規(guī)律，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，且活血化瘀也當(dāng)為CLS的主要治則之一。

2 辨證施治

2.1 病CLS者，當(dāng)以溫藥和之 痰飲為病，三焦氣化失司，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎蒸騰氣化無權(quán)致痰飲水濕停聚于全身各個部位，病理屬性總屬本虛標(biāo)實(shí)、陰盛陽衰。對此，張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療根本大法。溫藥在此的含義可表現(xiàn)在兩方面，其一為扶正：溫藥可振奮陽氣，陽氣旺盛則水飲得化；其二為祛邪：飲為陰邪，得溫則化[13]。真武湯主治少陰病陽虛水泛證便是印證，方中附子與生姜相配，既能溫補(bǔ)脾腎之陽以治其本，又能發(fā)散內(nèi)停之水濕以治其標(biāo)，故張仲景認(rèn)為溫藥當(dāng)以振奮陽氣，溫腎健脾，固元培本為主,從根源上阻止痰飲的生成，正如名醫(yī)秦伯未所云：“善治痰飲者，首先當(dāng)使痰飲不生或少生[14]?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”痰飲為陰邪，易傷陽氣，得溫而行，遇寒則凝，故治療痰飲的原則為溫化，可選用諸如附子、桂枝、肉桂等藥物。郝浩等[10]提出益氣溫陽是膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的主要治法，辨證則運(yùn)用參附湯、四逆湯等方加減。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為嚴(yán)重膿毒癥后期并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，發(fā)生膿毒癥休克時，液體分布失衡，大量液體滲漏至全身皮膚黏膜組織，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)灌注不足，其首要治療手段通過大量補(bǔ)液擴(kuò)容保證機(jī)體組織器官的血流灌注。然中醫(yī)辨證為氣虛、陽虛至極，陽氣無力氣化，水液停聚，泛濫于肌膚，若靜脈輸注大量液體恐更傷陽氣，恰如覆水于將熄之殘火，故治療當(dāng)遵循溫陽的原則。

現(xiàn)代中藥制劑參附注射液(由人參、附子等提取)，功效為益氣回陽救逆[15-16]。藥理研究發(fā)現(xiàn)參附注射液可抗炎強(qiáng)心，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，有效減輕肺水腫[17-19]。郝浩等[20]通過腹腔注射脂多糖制備膿毒癥模型發(fā)現(xiàn)參附注射液可通過抑制血管內(nèi)皮多糖包被的降解，降低毛細(xì)血管通透性，減少血管內(nèi)容量外滲，有效治療膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征。

2.2 飲為實(shí)邪，不能概以溫藥治之 隨著后世醫(yī)家對痰飲病的不斷認(rèn)識，治法靈活多變，不單局限于溫法。其一，若單純以溫藥溫補(bǔ)陽氣，然而其具有燥烈之性，過多時易耗傷正氣及津液，礙飲邪祛除，有“閉門留寇”之弊；選方可較為平和的腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等。其二，飲邪流注于皮里膜外，堅不可消，往往需要峻猛之品。趙馥等[11]認(rèn)為毛細(xì)血管滲漏綜合征當(dāng)以溫藥和之，但飲為實(shí)邪，不能一概治之，需同時兼顧攻逐峻下之法，辨證可選用承氣湯、陷胸湯、十棗湯等方藥。其三，廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲，痰飲留于胃腸為痰飲，流于脅下則為懸飲，溢于肢體則為溢飲，聚于胸肺則為支飲，因此治療時需遵循因勢利導(dǎo)的原則。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其高者因而越之；其下者引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”。并且《靈樞·百病始生》也提出“開鬼門，潔凈腑”的治療手段，即開鬼門為發(fā)汗祛除在表之水飲，選用小青龍湯；潔凈腑為攻逐峻下祛除下焦之水飲，選用甘遂半夏湯。其四，臨床上膿毒癥患者常見體溫高，胸腹溫?zé)?，不欲衣被，唯四肢厥冷，肢體浮腫，以陽虛論治皆不得效，彼時延請上海市名中醫(yī)何立人教授臨床指導(dǎo)，何師曰，此當(dāng)以陽氣閉阻故，并非陽虛，而為陽郁厥逆，四逆散主之[21]，后每每獲得奇效。

2.3 血不利則為水，治以活血化瘀 對于“血不利則為水”的病理認(rèn)識，《內(nèi)經(jīng)》早有闡述，《靈樞·百病始生》有云:“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”并提出“去菀陳莝”的治療手段。且唐宗?！堆C論》也提出 “有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”“痰水上壅，由瘀血使然”[22]的觀點(diǎn)，可知水飲與瘀血互為因果，即血水瘀滯不行，血中水液過度的滲出于脈外，停于皮里膜外發(fā)為水腫；水不行，水飲停聚，阻滯氣機(jī)，氣不行血，瘀血內(nèi)生，故治療當(dāng)以活血利水法。趙馥等[11]認(rèn)為從痰飲論治CLS，必須兼顧祛瘀之法。有學(xué)者[23]認(rèn)為水腫長期不退時必當(dāng)用活血祛瘀法，瘀除血方可活，水乃可去也。常選用桃仁、紅花、當(dāng)歸、益母草、炒牛膝、蟲等藥物。張永華認(rèn)為水腫并發(fā)展過程當(dāng)有血水互結(jié)，治療當(dāng)從血、水辨證施治，常采用養(yǎng)血活血、祛瘀滲濕法，辨證選用選用四物湯與五苓散化裁[24]。時振聲提出氣血水三者的關(guān)系，即水能化氣,氣能化水,水能病血,血能病水,血瘀既是水腫之因,也是水腫之果,臨床往往需要合并使用活血化瘀療效更佳[25]。

現(xiàn)代藥理研究表明[26-28]活血化瘀類中藥可以通過減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載對調(diào)控凋亡基因的表達(dá)，達(dá)到緩解內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而減輕毛細(xì)血管的通透性，減輕血管內(nèi)白蛋白滲漏，進(jìn)而緩解機(jī)體水腫及心肌缺血再灌注作用的損傷。這表明活血化瘀類中藥在治療CLS上有一定效果。陳燕等[29]將233例膿毒性休克患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和活血化瘀組，發(fā)現(xiàn)活血化瘀組在改善組織灌注、縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及降低28 d病死率方面顯著高于常規(guī)治療組。張利鵬等[30]將101例CLS患者隨機(jī)分成觀察組50例和對照組各51例，發(fā)現(xiàn)用血必凈注射液治療的觀察組在保護(hù)CLS患者器官功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低死亡率方面顯著高于對照組。李智泉等[31]研究發(fā)現(xiàn)服用云南白藥膠囊的毛細(xì)血管滲漏綜合征患者，發(fā)現(xiàn) 24 h尿蛋白量減少及出院時血漿蛋白水平、胸腹水陰性率明顯升高，故李智泉等認(rèn)為云南白藥對毛細(xì)血管滲漏綜合征有一定的治療效果。

3 結(jié) 語

膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征病情最復(fù)雜、最危險，一直是臨床的研究重點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未明確闡明。當(dāng)代醫(yī)學(xué)雖對其進(jìn)行了大規(guī)模的研究，但患者病死率仍居高不下。令人興奮的是我國諸多研究者從中醫(yī)藥角度出發(fā)，合理結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果，對其病因病機(jī)、辨證施治進(jìn)行了分析、歸納和總結(jié)，取得了一定成果。并且實(shí)踐證明，較西醫(yī)治療方法，中藥治療具有安全有效、不良反應(yīng)較少的獨(dú)特優(yōu)勢，備受世人贊譽(yù)。然而，由于膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的辨證分型在臨床上較復(fù)雜、分散不集中，并且不同醫(yī)家對其認(rèn)識各異，使得其在辨證論治上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究選擇方藥較雜亂。同時其作用機(jī)制還有待深入研究，雖然有學(xué)者研究表明中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控炎性介質(zhì)來治療膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，但其具體的作用靶點(diǎn)仍是未知，需進(jìn)一步探索。因此，今后還需努力加強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床實(shí)驗研究及病證結(jié)合的相關(guān)研究探討，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療膿毒癥并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的診治并促進(jìn)中藥新藥的研發(fā)埋好堅實(shí)的基礎(chǔ)，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。