首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

（接7月下）

（3）地高辛應(yīng)用指征不明顯。指南推薦地高辛應(yīng)用的適應(yīng)證為：地高辛適用于已經(jīng)應(yīng)用ACEI（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者，尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者。適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者。依據(jù)指南該患者應(yīng)用地高辛的指征不明顯。盡管該患者屬于射血分數(shù)下降的心力衰竭，為竇性心律，心室率稍快，是交感神經(jīng)興奮所致，應(yīng)首選β受體阻滯劑治療，而不應(yīng)該首選地高辛治療?；颊甙l(fā)生地高辛中毒考慮為患者低鉀、鈉食差所致。

（4）對心律失常處理不規(guī)范。該患者疾病后期發(fā)生頻繁室性心律失常，指南明確指出，β受體阻滯劑對無論是否合并心功能不全的心臟病患者，都可有效地抑制頻繁室性早搏、室性心動過速、減少心臟性猝死；β受體阻滯劑被認為是抗室性心律失常治療的中流砥柱。除β受體阻滯劑外，其他抗心律失常藥物不作為治療室性心律失常和預(yù)防心臟性猝死的一線選擇。應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用（目標劑量的1/8），逐步增加至靶劑量或最大可耐受劑量（心率55～60次/min）。但是該患者盡管應(yīng)用了β受體阻滯劑，但不規(guī)范。指南指出對于心力衰竭伴頻繁室性心律失?；颊?，又不適合植入ICD者，β-阻滯劑作為一線藥物，如果無效，可試用胺碘酮或索他洛爾并注意監(jiān)測其不良反應(yīng)。普羅帕酮治療室性心律失常十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。胺碘酮臨床應(yīng)用最廣泛，促心律失常作用小，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，不增加起搏閾值，無負性肌力作用，主要用于各種器質(zhì)性心臟病、左室功能不全、急性冠脈綜合征、心肌肥厚等抗快速心律失常。遺憾的是該患者始終未應(yīng)用胺碘酮治療。

（5）該患者屬于植入式心臟復(fù)律除顫器者（ICD）的絕對適應(yīng)證。指南推薦以下類型患者植入ICD：①心梗40天以后有左室功能障礙（LVEF≤35%）的患者；②LVEF≤35%，NYHA II級或III級，優(yōu)化藥物治療效果不理想，良好功能狀態(tài)下預(yù)期壽命大于1年及非缺血性心肌病患者；③心梗40天后的缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，NYHA I級，需長期藥物治療，良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存1年以上者；④室顫患者；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者和/或伴眩暈的室速患者。該患者考慮死因與室性心律失常有關(guān)，如果該患者同意置入ICD就好了。該患者不屬于置入心臟再同步化治療(CRT)指征，因為無左束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖上沒有QRS波時限延長>120mS。

不利于心力衰竭的治療的常用處方藥

（1）降糖藥物。①雙胍類。指南推薦二甲雙胍作為心衰患者（腎功能eGFR>30mL/min）的一線治療藥物；對于穩(wěn)定性心衰患者，二甲雙胍為高優(yōu)先級。如果心衰患者存在嚴重腎功能或者肝功能損害，不推薦使用二甲雙胍；若患者有低氧血癥相關(guān)臨床狀況（如急性心衰、休克或敗血癥），不應(yīng)使用或應(yīng)停用二甲雙胍，以免發(fā)生乳酸酸中毒。②噻唑烷二酮類藥物。噻唑烷二酮類藥物可調(diào)節(jié)脂肪組織、肌肉及肝臟糖代謝及脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)中的胰島素敏感基因轉(zhuǎn)錄，代表藥物有羅格列酮和吡格列酮。這類藥物明顯增加心力衰竭住院風險，2016年ADA診療標準建議，有癥狀的心衰患者應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物。③二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑。DPP-4抑制劑可與DPP-4可逆性結(jié)合，從而防止內(nèi)源性腸促胰素、葡萄糖依賴性促胰島素多肽及胰高血糖素樣肽-1的降解。目前在中國已經(jīng)上市銷售的DPP4抑制劑有西格列?。ń葜Z維）、沙格列?。ò擦桑⒕S格列?。丫S樂）、利格列?。W唐寧）和阿格列?。嵝滥牵┪鍌€藥物。使用DPP-4抑制劑幾乎不會導(dǎo)致低血糖，此類藥物不會引起體重增加或減輕。研究顯示，接受沙格列汀或西格列汀治療的患者心衰住院率升高。而其他藥物對心力衰竭未見不良影響。④鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）。SGLT-2主要分布在腎臟近曲小管S1段，是一種低親和力、高轉(zhuǎn)運能力的轉(zhuǎn)運體，其主要生理功能是完成腎小球濾出液中90%葡萄糖的重吸收。如果SGLT-2被抑制，可以減少腎小管對葡萄糖的回吸收，大量的糖就從尿中排出，從而達到降低血糖的目的。目前全球共有6種SGLT-2抑制劑上市，分別為：達格列凈、恩格列凈、坎格列凈、依格列凈、魯格列凈和托格列凈。其中，達格列凈已被批準在中國上市，中文名為“安達糖”。降低糖化血紅蛋白療效與磺脲類相當，而低血糖發(fā)生率極低。要通過減少脂肪量和利尿排水來降低體重，通過利尿、減重來降壓，具有降尿蛋白和穩(wěn)定腎小球濾過濾的作用。多項研究證實安達糖可以降低10%～15%的血尿酸水平。葡萄糖和尿酸在腎小管的回吸收機制與部位都非常相似，安達糖抑制尿糖回吸收的同時也抑制了尿酸的回吸收。安達糖的降尿酸機制可能參與了其心血管及腎臟保護作用。在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低心血管死亡，恩格列凈成為首個被FDA認可能降低心血管死亡的降糖藥。

（2）抗心律失常藥物。①I類抗心律失常藥。大多數(shù)I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）對心衰患者有潛在危害。如美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮（心律平）、氟卡尼、丙吡胺等均具有心肌負性肌力作用，對心衰患者具有明顯的心肌抑制作用，有誘發(fā)和加重心衰的作用。②III類抗心律失常藥。a.靜脈注射伊布利特，對左室功能降低（LVEF≤35%）患者的血流動力學(xué)影響不顯著，但心衰時伊布利特是誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）的獨立危險因素，可能是因這些患者已存在QT間期延長。b.索他洛爾同時具有II類β腎上腺素能阻滯和III類抗心律失常作用。索他洛爾在某些患者中可降低心肌收縮力并加重心衰，有左室功能不全的患者應(yīng)慎用。c.決奈達隆抑制鈣、鈉和鉀離子通道，并且同時是α和β腎上腺素能受體拮抗劑。決奈達隆禁用于近期失代償需要住院治療，或NYHA IV級的有癥狀心衰患者。d.胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，兼治不同種類、不同類型的心律失常。胺碘酮兼有擴冠（擴張冠狀動脈）、擴管（擴張血管）、抗心律失常的三重作用，因而廣泛用于冠心病、高血壓、心力衰竭（心衰）、心律失常等疾病的心律調(diào)控。

（3）降壓藥物。①α1受體阻滯劑。α1受體阻滯劑抑制突觸后α1腎上腺素能受體并使血管平滑肌松弛，從而產(chǎn)生舒張血管的作用，代表藥物有哌唑嗪和多沙唑嗪。這些藥物最初用于治療高血壓，現(xiàn)在主要用于良性前列腺增生?？梢栽黾有牧λソ唢L險。②鈣通道阻滯劑（CCB）。二氫吡啶類CCB如硝苯地平，通過阻斷心臟和血管平滑肌鈣離子跨膜內(nèi)流，同時具有負性肌力作用和血管舒張作用。研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平明顯加重心衰。研究還發(fā)現(xiàn)氨氯地平治療組患者外周水腫及肺水腫發(fā)生率升高，未控制的高血壓及胸痛發(fā)生率降低。氨氯地平不能降低死亡率，但可能加重心衰。地爾硫?和維拉帕米也具有負性肌力作用，在加重心衰方面比二氫吡啶類CCB更強。③血管擴張劑米諾地爾可改善血流動力學(xué)，但會使心衰患者的臨床結(jié)局惡化。

（4）解熱鎮(zhèn)痛藥。①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如吲哚美辛、酮咯酸、布洛芬及雙氯芬酸。NSAID可引起鈉潴留及外周血管收縮，降低了利尿劑與ACEI的有效性，且增加其毒性。使心衰惡化，因此心衰患者應(yīng)避免使用。②選擇性COX酶抑制劑（COX-2抑制劑）：如羅非昔布、塞來昔布。使心衰惡化，因此應(yīng)避免使用。

此外，以下藥物均不適合心力衰竭患者治療：（1）麻醉藥物。①吸入或揮發(fā)性麻醉藥：如地氟醚、安氟醚、氟烷、異氟醚、七氟醚；②靜脈麻醉藥：如右美托咪定、依托咪酯、氨氯酮、丙泊酚。（2）抗真菌藥物。①唑類抗真菌藥物：如伊曲康唑；②其他抗真菌藥物：如兩性霉素B。（3）抗腫瘤藥物。①蒽環(huán)類藥物：如阿霉素、柔紅霉素、表柔比星、伊達比星、米托蒽醌；②烷化劑：如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素；③抗代謝藥物：如5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡倍他濱；④靶向治療藥物：如貝伐單抗、伊馬替尼、干擾素、白介素-2、拉帕替尼、帕妥珠單抗、索拉菲尼、舒尼替尼、曲妥珠單抗；⑤紫杉烷類：如紫杉醇、多西他賽；⑥其他抗腫瘤藥物：如沙利度胺、來那度胺。（4）血液系統(tǒng)藥物：如阿那格雷、西洛他唑。（5）神經(jīng)和精神藥物。①抗癲癇藥物：如卡馬西平、普瑞巴林；②抗精神病藥物：如氯氮平；③抗抑郁藥：如三環(huán)類抗抑郁藥、西酞普蘭；④抗帕金森藥物：如溴隱亭、培高利特、普拉克索；⑤抗偏頭痛藥物：如麥角胺、二甲麥角新堿；⑥雙相情感障礙藥物：如鋰鹽。（6）肺部用藥：如沙丁胺醇、波生坦和依前列醇。（7）風濕免疫藥物。①風濕病藥物：腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑；②抗瘧藥：如氯喹、羥化氯喹。