程瑞祥

( 湖北省黃岡市浠水縣人民醫(yī)院 ， 湖北 浠水 436200 )

在小兒骨科中，兒童四肢長骨骨折是比較常見的類型。針對此種骨折，可采取閉合手法復(fù)位石膏或夾板外固定等非手術(shù)操作治療。但是臨床中會經(jīng)常預(yù)見不穩(wěn)定性骨折，如長骨骨干橫形、短斜形骨折以及螺旋形骨折，也有部分患者屬于不易復(fù)位或復(fù)位后穩(wěn)定性欠佳的骨折[1]。對于此類骨折就需要通過切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。臨床中的內(nèi)固定操作無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因解剖復(fù)位良好，具備堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，鋼板內(nèi)固定受到臨床醫(yī)師推廣。但是兒童骨骼生理現(xiàn)象特殊，不少學(xué)者認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘更不會破壞骨骺，且不會擴(kuò)大髓腔，更有利于兒童四肢長骨骨折恢復(fù)[2]。本文分析對比彈性髓內(nèi)釘固定和鋼板內(nèi)固定治療兒童四肢長骨骨折的臨床效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：我院2015年9月-2018年9月接收60例四肢長骨骨折患兒。研究中依照雙盲分組原理將患兒分為對照組和觀察組，2組患兒均有30例。對照組患兒中男21例，女9例，患兒的年齡為4-14歲，平均年齡為(7.2±1.3)歲。下肢骨折11例，上肢骨折19例。骨折類型：螺旋形5例，斜形16例，橫形9例。觀察組患兒男22例，女8例，患兒的年齡范圍為3-14歲，中位年齡段為(6.9±1.4)歲。下肢骨折12例，上肢骨折18例。骨折類型：螺旋形6例，斜形17例，橫形7例。分析2組患兒的各類基礎(chǔ)性資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對照研究。

2 方法：所有患兒入院后均接受各項(xiàng)常規(guī)性檢查，下肢骨折患兒還需通過皮牽引或跟骨、股骨上髁牽引，同時還需予以活血化瘀和消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，隨后根據(jù)患兒骨折情況進(jìn)行手術(shù)治療。對照組患兒通過鋼板內(nèi)固定治療，依據(jù)患兒的骨折部位和具體情況選擇恰當(dāng)?shù)匿摪?，并切與鋼板等長的切口，促使患兒骨折斷端能夠完全暴露出來，清除骨折斷端的血腫與陳舊的肉芽組織，并將骨膜剝離。隨后通過螺釘固定鋼板，促使鋼板橫跨骨折端，兩端應(yīng)使用2枚螺釘進(jìn)行固定。觀察組患兒則采取彈性髓內(nèi)釘固定治療。該組患兒手術(shù)操作應(yīng)在C形臂X線機(jī)透視下完成。通過X線片測量，固定長骨干髓腔中最狹窄部位的直徑。但此時應(yīng)注意髓內(nèi)釘直徑至少是髓腔的1/3。隨后通過閉合手法進(jìn)行復(fù)位。如手術(shù)操作中出現(xiàn)特殊情況，如軟組織嵌頓，還需在骨折部位進(jìn)行一小切口進(jìn)行輔助復(fù)位。然后才可依據(jù)骨折的實(shí)際情況確定進(jìn)針部位，但應(yīng)確保進(jìn)針部位與關(guān)節(jié)囊有一定距離。手術(shù)操作期間應(yīng)注意加強(qiáng)對神經(jīng)、血管與骨骺板的保護(hù)。進(jìn)針時的切口應(yīng)在進(jìn)針點(diǎn)的偏上方，控制在2cm左右。隨后插入已經(jīng)塑形的髓內(nèi)釘，確保位置恰當(dāng)后剪斷。所有患兒手術(shù)操作后還需進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性感染與支持性治療。并注意石膏固定4-6周?；純翰鸪嗪筮€需加強(qiáng)患肢功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)與療效判定：統(tǒng)計(jì)并觀察2組患兒治療優(yōu)良率、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間以及術(shù)中出血量。優(yōu)：手術(shù)治療后，患兒關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、屈伸旋轉(zhuǎn)等各類活動均完全恢復(fù)；良：手術(shù)治療后患兒的關(guān)節(jié)活動恢復(fù)至正常狀態(tài)的60%-80%；可：手術(shù)治療后患兒的關(guān)節(jié)活動不足正常狀態(tài)的50%；差：患關(guān)節(jié)活動尚未達(dá)到30%。

5 結(jié)果

5.1 2組患兒臨床治療效率對比：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對照組患兒治療優(yōu)良率為76.7%，對照組患兒中優(yōu)17例，良6例，可7例，差0例，低于觀察組患兒的96.7%，觀察組患兒中優(yōu)有22例，良7例，可1例，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 2組患兒手術(shù)效果比較：分析比較2組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間和骨折愈合時間，觀察組患兒的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，檢驗(yàn)2組患兒各類數(shù)據(jù)P<0.05，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見表1。

表1 2組患兒手術(shù)效果對比

討 論

四肢長骨骨折是骨科中常見的一種兒童骨折類型，主要有脛骨、肱骨、前臂骨以及股骨骨折，是一種致殘性損傷。在過去常通過保守方法治療，但不足之處明顯。如增加患兒痛苦、家庭護(hù)理困難，對整體治療效果產(chǎn)生影響[3]。兒童骨骼發(fā)育不完全，具備修復(fù)性、塑型性以及生長性能力。因此，臨床治療需區(qū)別成年。但兒童骨骼塑形能力與年齡、損傷程度相關(guān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)來看，手術(shù)是治療四肢長骨骨折的常用措施。

大部分的兒童四肢長骨骨折均需利用閉合手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療。但是如患兒為不穩(wěn)定型四肢長骨骨折，還需通過外科手術(shù)治療。采取手術(shù)治療，主要是促使解剖復(fù)位能夠良好，并獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。臨床治療骨折時常采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[4]。手術(shù)治療能夠取得較好的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷比較大，兒童骨膜比成年人更厚，鋼板內(nèi)固定操作會大范圍剝離骨膜，給周圍肌肉和軟組織產(chǎn)生帶來較大損害，延長骨折愈合時間，同時鋼板還會屏蔽患兒正常的生理應(yīng)力，很容易在術(shù)后出現(xiàn)再骨折、鋼板斷裂的現(xiàn)象。如兒童的骨骺受損嚴(yán)重，就會致使骨骺板較早閉合，造成機(jī)體短縮畸形?？梢?，對于兒童四肢長骨骨折而言，選擇一種恰當(dāng)、有效的手術(shù)方法是減輕骨骺損傷的關(guān)鍵。髓內(nèi)釘是一種通過鈦合金制成的鐮刀狀彎頭專門應(yīng)用于兒童長骨骨折的內(nèi)固定操作器械，是一種閉合性微創(chuàng)技術(shù)[5]。設(shè)計(jì)原理符合兒童骨骼的生理解剖特點(diǎn)，相比傳統(tǒng)治療，更重視髓內(nèi)釘、髓腔的相互貼合，可顯著增強(qiáng)穩(wěn)固性。隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘技術(shù)已經(jīng)逐漸成為兒童長骨骨折的一種理想治療技術(shù)。相比較鋼板內(nèi)固定治療，彈性髓內(nèi)釘固定治療具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。首先，髓內(nèi)釘可產(chǎn)生3個力學(xué)支撐點(diǎn)。手術(shù)操作的過程中，利用進(jìn)釘點(diǎn)、釘頭部、弧頂點(diǎn)與髓腔壁相互接觸產(chǎn)生彈力，從而達(dá)到3點(diǎn)固定的效果，具備抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲的穩(wěn)定性，且彈性設(shè)計(jì)，可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合。其次，微創(chuàng)技術(shù)。此種手術(shù)屬于微創(chuàng)操作，無需進(jìn)行擴(kuò)髓與切開骨膜，出血量少，給患者產(chǎn)生的損傷比較小，有助于患兒術(shù)后骨折愈合[6]。最后，彈性髓內(nèi)釘固定治療是依據(jù)內(nèi)固定生物原則，骨折端可以微動，促進(jìn)骨痂的生長，有利于骨折愈合。髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)操作，適應(yīng)范圍相對較廣，可用于橫形骨折、斜形骨折或干骺端骨折，適用于3-15歲不超過50kg的患兒。但是為保證手術(shù)效果，操作期間應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。(1)進(jìn)入髓腔前，彈性髓內(nèi)釘需提前彎曲。通過預(yù)彎操作可促使弧度達(dá)到長骨髓腔最狹窄部位直徑的3倍[7]。(2)進(jìn)入髓腔后，髓內(nèi)釘弧形頂點(diǎn)應(yīng)在骨折端。(3)手術(shù)操作時應(yīng)分別從骨折干骺端的兩側(cè)將已經(jīng)預(yù)彎處理的彈性髓內(nèi)釘插入，促使進(jìn)釘點(diǎn)、弧頂部以及靠近另一端的干骺端部位形成固定良好的3點(diǎn)支撐模式。(4)插入的髓內(nèi)釘型號需一致，長度一樣，彎弧度相同[8]。(5)操作期間應(yīng)注意預(yù)防髓內(nèi)釘從骨皮質(zhì)外穿出或穿入骨骺引起醫(yī)源性創(chuàng)傷。(6)髓內(nèi)釘?shù)奈膊繎?yīng)注意不可預(yù)留太長，以免對皮膚產(chǎn)生刺激。最后，手術(shù)操作的過程中應(yīng)盡可能維持周邊軟組織的相對完整，確保骨折端周圍軟組織與韌帶張力能夠?yàn)楣钦蹟喽颂峁┹^為穩(wěn)定的力源[9]。在此次研究活動開展的過程中，對照組患兒通過鋼板內(nèi)固定治療，觀察組患兒則采取彈性髓內(nèi)釘固定治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對照組患兒治療優(yōu)良率為76.7%，低于觀察組患兒的96.7%。表明彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方法可提高臨床治療效率；分析比較2組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間和骨折愈合時間，觀察組患兒的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，說明彈性髓內(nèi)釘固定治療具有多項(xiàng)優(yōu)勢，可減少對患兒產(chǎn)生的損害，并加快骨折愈合的時間。從此次研究中，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方法并未對患兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，表明此種治療方法的安全性較高，在臨床中的應(yīng)用價值也相對較高。

綜上所述，兒童四肢長骨骨折采用彈性髓內(nèi)釘固定與鋼板內(nèi)固定均能夠獲得較好的治療效果，相對而言彈性髓內(nèi)釘固定更有助于縮短患兒手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合、縮短住院時間，具有重要的意義。