黃彬 葉景旺 田躍 童衛(wèi)東

局部切除技術(shù)已廣泛應(yīng)用于直腸良性腫瘤以及 T0-T1期直腸癌。對于一部分既不能腸鏡下切除，又不能經(jīng)肛直視下切除的直腸腫瘤，經(jīng)肛門微創(chuàng)外科（transanal minimal invasive surgery，TAMIS）或經(jīng)肛門顯微內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是目前最常采用的方法［1-3］。然而，由于操作空間狹小，TAMIS 與TEM 等經(jīng)肛手術(shù)平臺在局部切除與切除后的縫合技術(shù)方面仍然有較高的難度，難以克服筷子效應(yīng)［4］。Da Vinci 機器人系統(tǒng)自問世以來，由于其符合人體工程力學的靈活操作、裸眼3D 高清放大視野，突破了腔鏡技術(shù)的大部分局限性，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的各個領(lǐng)域［5-7］。國外有少數(shù)單位初步報道了利用Da Vinci機器人系統(tǒng)行經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸腫瘤切除術(shù)［8-9］， 但國內(nèi)尚未見報道。陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院胃腸外科于2017 年6 月7 日完成的1 例Da Vinci 機器人下經(jīng)肛門微創(chuàng)早期直腸癌局部切除手術(shù)，現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下。

一、一般資料

患者女性，63 歲。因“排便習慣改變3 個月”于 2017 年5 月30 日入院。主要體征：身高145 cm，體重 40 kg，體重指數(shù)19.02 kg/m2。（截石位）距肛緣6 cm 7～10 點位捫及一直徑約2 cm 腫塊，質(zhì)地中，活動。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)距離肛緣6 cm 有一約2 cm×2 cm 大小廣基腫塊，病理活檢為高級別上皮內(nèi)瘤變。盆腔MRI 檢查提示直腸中段癌，分期為T1N0（圖1）。胸腹部CT 檢查未見遠處轉(zhuǎn)移病灶。癌胚抗原、凝血功能、血常規(guī)等檢查均正常。心肺功能正常?；颊呒凹覍僭敢饨邮苁中g(shù)機器人輔助下經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸腫瘤局部切除術(shù)，并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

1. 機器人經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)平臺的建立（圖2）：患者全麻成功后，頭低腳高截石位。擴肛至能通過4 指，在肛緣2、5、7 和11 點處分別縫針并提起肛緣皮膚，碘伏再次消毒后，肛門置入自制經(jīng)肛門微創(chuàng)平臺裝置，連接CO2建立氣腔，維持壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺器采用1 個12 mm Trocar（強生），2 個機器人專用8mm Trocar。機器人置于患者左側(cè)，與患者呈20°夾角，置入機器人光源鏡頭及機器人1、2 號操作臂。1 號臂接電凝鉤（permanent cautery hook instrument），2 號臂接雙極電凝單孔長抓鉗（fenestrated bipolar forceps）,電切調(diào)至30 W， 電凝調(diào)至40 W。

2. 探查：腫瘤距離肛緣約6 cm，位于右側(cè)壁，呈腫塊 型，大小約2 cm×2 cm（圖3）。診斷“直腸腺瘤，癌變可能”，決定行Da Vinci 機器人系統(tǒng)下經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸腫瘤局部切除手術(shù)。

3. 切除腫瘤：用電凝鉤沿腫瘤邊緣1 cm 電灼標記切緣，從下緣標記處全層切開直腸（圖4），并向左右及向上沿標記線完整切除直腸腫瘤（圖5），送術(shù)中冰凍病理。創(chuàng)面徹底止血后用3-0 可吸收縫線連續(xù)縫合直腸全層。檢查無活動性出血后，經(jīng)肛門置入皺襞式引流管于直腸吻合口上方2 cm 處。清點器械紗布準確無誤后無菌敷料包扎。

三、隨訪

出院后每季度電話隨訪，術(shù)后每半年復查CEA、腸鏡及腹部CT。

四、結(jié)果

患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間80 min，其中經(jīng)肛手術(shù)平臺的建立與Docking 過程約40 min。術(shù)中出血＜3 mL，經(jīng)肛門取出腫瘤組織，術(shù)中冰凍報告；上皮高級別為瘤變，局部癌變。術(shù)中無活動性出血。術(shù)畢，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復順利，未出現(xiàn)腸梗阻，盆腔、肛周感染，腹腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后石蠟病理結(jié)果報告：潰瘍型中分化腺癌，癌組織侵及淺肌層。腫瘤切除完整，上下切緣及基底均未見癌組織（圖6）。術(shù)后第1 天肛門排氣，下床活動并進食流質(zhì)飲食，術(shù)后第3 天拔除肛門引流管，第5 天出院。

術(shù)后隨訪1 年，患者無便血、排便習慣改變等不適。術(shù)后6 個月、12 個月查CEA、腸鏡、腹部增強CT 等檢查均無異常。

五、討論

直腸腫瘤的局部切除術(shù)式常用的有TEM 和TAMIS。兩種經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)平臺都將壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置與高質(zhì)量的視覺系統(tǒng)結(jié)合起來，在內(nèi)鏡或腔鏡下完成切除、止血和縫合等操作。但手術(shù)需要至少兩人協(xié)作，其操作空間狹小造成相互干擾，手術(shù)醫(yī)師需長時間的訓練才能熟練完成腫瘤的切除及創(chuàng)面的縫合，目前仍然有眾多的技術(shù)瓶頸［10-11］。 Da Vinci 機器人系統(tǒng)具有裸眼三維立體影像，可提供清晰、放大倍數(shù)高、逼真的手術(shù)視野，良好的精準性和靈活性，單人操作，因而在狹窄的手術(shù)區(qū)域，手術(shù)機器人比傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)更具有優(yōu)勢［12-13］。但目前國內(nèi)尚無應(yīng)用Da Vinci 機器人經(jīng)肛門行直腸腫瘤局部切除術(shù)的報道。

圖1 盆腔磁共振提示直腸后壁占位性病變 圖2 機器人經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)平臺的建立 圖3 鏡下充分暴露顯示直腸腫瘤 圖4 從腫瘤下緣全層切開直腸 圖5 腫瘤標本 圖6 送檢組織病理結(jié)果

我們在前期TEM 術(shù)式經(jīng)驗和Da Vinci 機器人輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)等手術(shù)操作的基礎(chǔ)上［14-15］，首次嘗試運用Da Vinci機器人系統(tǒng)行經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸腫瘤局部切除術(shù)。本例患者術(shù)前病理高級別內(nèi)瘤變，結(jié)合MRI 考慮 T1 期直腸癌可能性大，符合局部切除術(shù)的入選標準。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量少，但手術(shù)時間偏長，這與首例患者機器人經(jīng)肛門 Docking 反復嘗試有關(guān)。術(shù)后恢復快，肛門在短期內(nèi)排氣排便，未出現(xiàn)腸梗阻，盆腔、肛周感染，腹腔出血等并發(fā)癥，是經(jīng)肛局部切除的優(yōu)勢。

我們體會機器人經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)在操作上需要注意以下幾點：（1）機器人的位置；（2）手術(shù)平臺；（3）操作臂的選擇；（4）縫合技術(shù)。國外文獻報道，Da Vinci 機器人經(jīng)肛手術(shù)時將機械臂系統(tǒng)平行放置于患者左側(cè)。但我們的實踐認為，機械臂系統(tǒng)與患者縱軸保持20°夾角更利于Docking 和避免機械臂磕碰?；颊呷∵m當頭低腳高截石位，降低左腿高度，避免與機械臂碰撞。受限于骨盆限制，操作空間狹小，所以我們僅僅選用1 號和2 號臂，事實上也證明兩個臂足以完成所有操作。1 號臂選用電凝鉤或超聲刀，2 號臂選用雙極電凝單孔長抓鉗或馬里蘭抓鉗。雖然Da Vinci 機器人獨特轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)可旋轉(zhuǎn)540°，大大降低了術(shù)者縫合難度，但平時縫合技術(shù)的積累是必不可少的。

Da Vinci機器人系統(tǒng)突破了腔鏡技術(shù)的絕大部分缺陷，能在狹小的空間內(nèi)進行高精度的手術(shù)操作［16］。主要優(yōu)點有：（1）提供高分辨率的裸眼三維圖像，利于清晰地辨認組織層次和操作；（2）可按比例縮小操作幅度，提高操作的精確性；（3）人機協(xié)作機械臂有7 個自由度，可大大提高了操作靈活性，利于在狹窄解剖區(qū)域手術(shù)；（4）可過濾人手顫抖，降低副損傷；（5）無杠桿作用，使操作更符合人的直覺；（6）操作可視化，便于學習掌握，學習曲線比腔鏡外科更短。正因為如此，Da Vinci 機器人系統(tǒng)在多種操作空間狹小的手術(shù)中有顯著優(yōu)勢［17］，經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)中同樣可以更好的發(fā)揮優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，機器人經(jīng)肛門行直腸腫瘤切除術(shù)的手術(shù)操作相較于傳統(tǒng)的其他經(jīng)肛手術(shù)平臺更加靈活，尤其在直腸腔內(nèi)的狹小空間內(nèi)進行分離、切除、縫合具有明顯的優(yōu)勢，一號臂單極，二號臂的雙擊電凝基本可保證切割的無血操作。

通過對本例患者實施手術(shù)機器人輔助下經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸腫瘤切除術(shù)，我們體會到Da Vinci 機器人系統(tǒng)在經(jīng)自然腔道手術(shù)中具有顯著的優(yōu)點，具備優(yōu)良的臨床應(yīng)用前景。遺憾的是，目前第三代Da Vinci 機器人操作臂粗大、手術(shù)費用高昂，嚴重制約了其發(fā)展空間。相信隨著機器人系統(tǒng)的不斷發(fā)展完善，未來可以克服這些不足。綜上所述， Da Vinci 機器人系統(tǒng)行經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸腫瘤切除術(shù)安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。