劉佳文 湯東 王道榮

結(jié)直腸癌在全球癌癥中的發(fā)病率高居第三位，而在中國，直腸癌又以低位多見，占全部直腸癌的65%至70%［1］。低位直腸癌暫無統(tǒng)一定義，一般認為腫瘤下緣距離肛緣小于5 cm 的為低位直腸癌［2］。距離肛緣5 cm 以內(nèi)的直腸癌過去常規(guī)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomino perineal resection， APR），不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，還使患者承受永久性造口的痛苦。目前選擇性地對低位直腸癌的患者行內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR），既可以取得較好的根治效果，又能保留一定的肛門功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

一、ISR 的提出及其適應(yīng)證、禁忌證

ISR 手術(shù)起初由Parks 提出用于需行全結(jié)直腸切除的炎性腸病患者，該術(shù)僅切除至直腸內(nèi)括約肌，保留外括約肌及其周圍組織，從而避免了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷致會陰部切口的愈合困難［3］。1992 年，Braun 等［4］將ISR 手術(shù)應(yīng)用于距肛5 cm 以下的低位直腸癌的保肛治療中，為低位直腸癌患者提供了更多保肛的可能。根據(jù)文獻報道，ISR 自開展以來，局部復發(fā)率從0%至22.7%、5 年總生存率從79%至97%不等［5］，其生存和功能的預(yù)后結(jié)果是可接受的，但ISR 畢竟是低位直腸癌保肛的極端術(shù)式，需對患者進行充分的術(shù)前評估以選擇符合指征的患者。

目前推薦ISR 的主要適應(yīng)證有：①腫瘤下緣距離肛緣2 cm～5 cm；②病理確診為癌，且組織學分級為中高級分化；③經(jīng)影像學分期評估為早期（cT1-T2 期）；④部分cT3 期直腸癌，在接受新輔助放化療后能降期至cT1-T2 期者； ⑤肛門括約肌緊張度尚可，肛門功能良好者。

ISR 的主要禁忌證有：①病理結(jié)果提示腫瘤高度惡性或組織分化為低分化或未分化癌；②cT3 期直腸癌經(jīng)新輔助放化療后未能實現(xiàn)降期；③晚期直腸癌（T4 期或已有遠處臟器轉(zhuǎn)移）；④肛門功能較差者。

目前直腸癌的臨床分期主要依靠MRI 及直腸超聲內(nèi)鏡。在手術(shù)前，有必要充分評估腫瘤下緣與肛緣之間的距離，TNM 分期，CRM（環(huán)周切緣）及周圍血管是否被侵犯。由于低位直腸解剖上的特殊，如無腹膜覆蓋等，其臨床分期與中高位直腸癌有所不同。位于肛直腸環(huán)上方的低位直腸癌，T 分期與腹膜返折下的中位直腸癌相同。而外科肛管的直腸癌T 分期則為：T1 期指腫瘤侵犯黏膜或黏膜下層；T2 期指腫瘤僅侵犯內(nèi)括約肌；T3 期指腫瘤侵犯聯(lián)合縱??；T4 期指侵犯外括約肌和/或肛提肌。

二、ISR 的臨床研究進展

ISR 手術(shù)既往多采用開放經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)肛路徑，近年來，隨著腹腔鏡甚至機器人手術(shù)的應(yīng)用、新輔助放化療的開展、吻合器等手術(shù)器械的不斷更新，ISR 在低位直腸癌的保肛治療中有了越來越大的“發(fā)揮空間”。腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中充分發(fā)揮了其視野的優(yōu)勢，術(shù)者可在狹小的盆底空間中游離層次更為精準，向下分離的平面往往較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更低，甚至可在腔鏡下完成內(nèi)外括約肌間隙的分離，并能更好地識別、保護自主神經(jīng)叢。目前的研究表明，腹腔鏡ISR 手術(shù)的安全性及其預(yù)后是可接受的［6-7］。Saito 等［8］分析了228 例腹腔鏡ISR 手術(shù)的病例，其5 年生存率為91.9%，5年無病生存率為83.2%，而5年局部復發(fā)率為6.7%，沒有發(fā)現(xiàn)吻合口復發(fā)的患者。Chi 等［9］分析了137 名接受ISR 手術(shù)的低位直腸癌患者，開腹組與腹腔鏡組的局部復發(fā)率，3 年無病生存率，術(shù)后肛門功能Wexner 評分無顯著差異；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量較少，術(shù)后平均住院時間較短。

（一）ISR 手術(shù)的分型

根據(jù)內(nèi)括約肌切除的范圍可分為（圖1A）：①部分內(nèi)括約肌切除術(shù)（partial-ISR），即在齒狀線附近切除上1/3內(nèi)括約??；②次全內(nèi)括約肌切除術(shù)（subtotal-ISR），即在齒 狀線與白線之間切除中上2/3 內(nèi)括約??；③完全內(nèi)括約肌切 除術(shù)（total-ISR），即經(jīng)括約肌間溝完全切除內(nèi)括約肌。

圖1 ISR 手術(shù)分型。1A：①部分ISR；②次全ISR； ③完全ISR；1B：④保留部分齒狀線的改良ISR

根據(jù)Rullier 等［10］提出的低位直腸癌Bordeaux 分型 （圖2），分別為：I 型 肛管上型，指腫瘤距肛直腸環(huán)上緣 ＞1 cm，可行直腸前切除術(shù)；Ⅱ型 近肛管型，指腫瘤距肛直腸環(huán)上緣≤1 cm，可行部分ISR；Ⅲ型 肛管內(nèi)型，指腫瘤下緣位于外科肛管內(nèi)、僅浸潤內(nèi)括約肌，可行完全ISR；Ⅳ型 經(jīng)肛管型，指腫瘤侵犯外括約肌和（或）肛提肌，多須行APR［11］。

內(nèi)括約肌切除的范圍被認為是影響術(shù)后肛門功能的主要因素，為進一步改善術(shù)后肛門功能，王振軍等［12］和 Han 等［13］在部分ISR 手術(shù)的基礎(chǔ)上提出了改良的方法 （圖1B）。即如果腫瘤較早期，侵犯環(huán)周腸壁較少，保證腫瘤一側(cè)腸管的安全切緣后，可于對側(cè)的齒狀線上緣離斷直腸，在切緣術(shù)中快速病理陰性條件下適當保留部分齒狀線。他們研究結(jié)果也提示經(jīng)改良的部分ISR 手術(shù)明顯改善患者術(shù)后短期內(nèi)的肛門功能，但該術(shù)式尚缺乏大宗數(shù)據(jù)證實其安全可行。

（二）ISR 入路

圖2 低位直腸癌Bordeaux 分型［14］。2A：Type I：肛管上型；2B：Type Ⅱ：近肛管型；2C：Type Ⅲ：肛管內(nèi) 型；2D：Type Ⅳ：經(jīng)肛管型。AR 表示肛直腸環(huán)；DL 表示齒狀線；AV 表示肛緣

1. 經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路：開腹或腹腔鏡下完成直腸及系膜游離（嚴格遵循TME 原則），直腸游離盡可能低至盆底水平并完成預(yù)防性腸造口。然后再經(jīng)肛門，在直視下，于腫瘤遠端1 cm～2 cm 處切開直腸黏膜及內(nèi)括約肌，進入內(nèi)外括約肌間隙，沿此間隙向上游離直至與腹腔組會師。最后經(jīng)肛門或腹部切口離斷標本，并經(jīng)肛門直視下間斷縫合結(jié)腸-肛管。

2. 完全經(jīng)腹入路：在腹腔鏡下，按TME 原則將直腸及其系膜游離至盆底平面（為保證吻合口無張力，多數(shù)情況需充分游離脾區(qū)結(jié)腸），繼續(xù)向下游離開內(nèi)外括約肌間隙，擁有足夠的切緣后，可在腔鏡下離斷直腸，移除標本后采用器械吻合；若無法保證安全切緣，可在腹腔鏡下完成括約肌間的分離后，經(jīng)肛門于癌腫遠端安全切緣處離斷直腸，并行手工的結(jié)腸-肛管吻合。此法由池畔等［15］報道，其最為顯著的優(yōu)點即經(jīng)腹入路括約肌間分離較傳統(tǒng)ISR 手術(shù)更省時省力，并且在進一步的研究中顯示該法有較滿意的中期療效［9］。

（三）ISR 手術(shù)的消化道重建

傳統(tǒng)的ISR 手術(shù)強調(diào)在直視下手工吻合結(jié)腸-肛管，經(jīng)肛門手工縫合技術(shù)費時費力，且術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥。隨著腹腔鏡與吻合器的發(fā)展，近年來國內(nèi)外也報道了ISR 手術(shù)中行器械吻合的研究，與手工縫合比較，運用吻合器行結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)安全、簡單，且未增加術(shù)后并發(fā)癥［9］。

雙吻合器吻合技術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡直腸癌手術(shù)中被推薦使用的消化道重建技術(shù)［16］。經(jīng)腹入路，當直腸及系膜盡可能游離至齒狀線水平后，再次行直腸指檢，明確腫瘤下緣位置。若腫瘤下緣距離齒狀線≥2 cm，則可在盆腔內(nèi)以直線切割閉合器離斷閉合遠端直腸，再用圓形吻合器行結(jié)腸-肛管吻合。研究認為位于齒狀線上方0.45 cm 處的直腸肛管移行上皮區(qū)（anal transitional zone，ATZ）可觸發(fā)排便反射，為盡可能地保留ATZ，可選擇25 mm 的圓形吻合器進行吻合［17］。吻合時需要注意保護周邊組織，如恥骨直腸肌及陰道壁等，避免將其卷入吻合器中。

如腫瘤下緣距離齒狀線小于2 cm，可選擇在其近端離斷乙狀結(jié)腸，將直腸經(jīng)肛門外翻后直視下閉合離斷，殘端還納行器械吻合。或是經(jīng)肛門入路離斷腸管，拖出移除腫瘤后，手工縫合結(jié)腸-肛管。該吻合方式發(fā)生吻合口漏的風險較大，需行預(yù)防性造瘺。黃平［18］結(jié)合改良Bacon 術(shù)的方法，即移除腫瘤腸段后，將結(jié)腸經(jīng)肛門拖出3 cm～5 cm （必要時需充分游離脾區(qū)結(jié)腸），無需縫合，待腸壁與肛管肌鞘愈合后，即可切去多余的腸段。此法無需行預(yù)防性造瘺，無吻合口漏的風險。但拖出的結(jié)腸可能發(fā)生回縮、缺血壞死，愈合處腸段易發(fā)生狹窄，術(shù)后需常規(guī)行擴肛治療，預(yù)防吻合口狹窄。

三、ISR 手術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)后

（一）術(shù)后并發(fā)癥

ISR 術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、感染、吻合口漏、吻合口狹窄、排便失禁等，其中以吻合口漏最為常見。根據(jù)文獻報道［5，19-20］ISR 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%～38.3%，吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率分別為4.5%～13%和8.4%～16%不等，對比其他的直腸癌手術(shù)，并未有明顯上升。若因吻合口缺血造成吻合口漏，有時需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)。 Zhang 等［21］針對腹腔鏡ISR 與開放ISR 手術(shù)做了薈萃分析，研究發(fā)現(xiàn)腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較開放組顯著降低（P=0.01），但兩組在切口感染（P=0.14），盆腔膿腫（P=0.57），吻合口漏（P=0.44），吻合口狹窄（P=0.54），尿路并發(fā)癥（P=0.85）等方面差異無明顯統(tǒng)計學意義。

關(guān)于預(yù)防性腸造口，過去認為其可降低吻合口漏的發(fā)生率。但近年來的研究表明預(yù)防性腸造口在降低吻合口漏的發(fā)生上并無幫助，不過在吻合口漏相關(guān)死亡率和再手術(shù)率上顯著低于未造口組，也就是說預(yù)造口可明顯降低吻合口漏的嚴重程度［22］。同時ISR 術(shù)后早期肛門功能往往較差，預(yù)防性腸造口可幫助患者行肛門功能的鍛煉和恢復，減輕術(shù)后可能出現(xiàn)的排便失禁或大便次數(shù)過多的癥狀，一定程度上改善患者近期的生活質(zhì)量［11，23］。

ISR 術(shù)后患者需定期來院復診，特別是行預(yù)防性腸造口的患者，每月至少行一次直腸指檢來評估吻合口的情況，若患者存在吻合口狹窄，醫(yī)師須教會患者及家屬使用醫(yī)用擴肛器，每天堅持擴肛，半年內(nèi)基本可解決這個問題［17］。

（二）腫瘤學預(yù)后

Akagi 等［5］的研究表明，ISR 手術(shù)的R0 切除率可達92.0%。Kim 等［24］對624 例行直腸癌低位前切除術(shù)和ISR手術(shù)的兩組患者進行了回顧性分析，結(jié)果顯示直腸癌低位前切除術(shù)組與ISR 組的5 年總生存率、無病生存率以及局部復發(fā)率等差異無統(tǒng)計學意義。另外Chi 等［9］對腹腔鏡ISR 與開放ISR 手術(shù)患者進行對比分析，兩組局部復發(fā)率相似（3.2%：6.1%；P=0.652），3 年無病生存率差異也無統(tǒng)計學意義（83.2%：83.8%；P=0.857）。一系列的研究均顯示ISR 手術(shù)可以獲得較好的腫瘤學預(yù)后，關(guān)鍵在于嚴格把握手術(shù)指征。直腸癌術(shù)后局部復發(fā)最重要的因素即環(huán)周切緣陽性，術(shù)中在括約肌間隙解剖的基礎(chǔ)上，盡可能保證切緣＞1 cm～2 cm，環(huán)周切緣＞2 mm，可有效降低局部復發(fā)［24］。對于進展期侵犯外括約肌的腫瘤，應(yīng)果斷放棄ISR手術(shù)，改行APR 手術(shù)，以確保遠期生存效果。

（三）肛門功能及生活質(zhì)量

ISR 手術(shù)的目的即保留一定肛門功能，避免永久性造口帶來的痛苦。雖然各文獻評估術(shù)后肛門功能的標準有所差異（Wexner 失禁評分、Kirwan 分級以及Williams 標準等），但均表明不論是哪種ISR 手術(shù)的分型，其術(shù)后早期肛門功能均有明顯受損表現(xiàn)，術(shù)后6～12 個月肛門功能可有不同程度的改善，以部分ISR 恢復效果最佳［25］。一項納入1 289 名 ISR 術(shù)后患者的調(diào)查顯示，51.2%的患者術(shù)后肛門功能恢復較好，每日排便次數(shù)平均約為2.7 次，29.1%的患者出現(xiàn)過排便急迫、污染衣物的情況，23.8%的患者無法控制排氣，18.6%的患者則出現(xiàn)排便失禁或每日排便次數(shù)過多［26］。Koyama 等［27］分析比較了ISR 和LAR 術(shù)后的肛門功能，平均隨訪6 年，ISR 和LAR 的平均排便分別為每天3.7 次和3.2 次，Wexner 評分平均為8.1 分和4.9 分，兩組的排便功能和生活質(zhì)量差異并無統(tǒng)計學意義。

ISR 術(shù)后早期排便失禁，其主要因素是內(nèi)括約肌切除所造成的括約肌功能不全，Pachler 等［28］發(fā)現(xiàn)新輔助放化療、吻合口位置距肛緣低于2 cm 為影響ISR 術(shù)后肛門功能恢復的獨立危險因素。此外，術(shù)中切除過多的內(nèi)括約肌、電凝灼傷、過度擴肛等不當操作可能損傷外括約肌或其支配的神經(jīng)。因而嚴格把握術(shù)前新輔助放化療及手術(shù)的適應(yīng)證是關(guān)鍵，術(shù)中謹慎操作是保證，應(yīng)盡量避免損傷需保留的部分內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌以及盆底神經(jīng)叢。

四、展望

低位直腸癌的手術(shù)治療在根治性原則上，保留肛門功能以改善患者生活質(zhì)量已然成為新時代的重要目標。內(nèi)括約肌切除術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌的保肛治療，若能合理選擇患者、術(shù)前準確評估、術(shù)中精細操作、術(shù)后功能鍛煉，不僅可以取得較好的根治效果，還能為患者保留較滿意的肛門功能，明顯地改善術(shù)后的生活質(zhì)量。我們期待有更多的研究來驗證其療效，使內(nèi)括約肌切除術(shù)成為低位直腸癌手術(shù)治療的重要選擇之一。