郭仲凱，周永學，李翠娟

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

失眠是表現(xiàn)為入睡困難、多夢易醒甚至徹夜難眠等癥狀的一種臨床常見疾病，與中醫(yī)“不寐”病證高度類同[1]，屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種[2]。張仲景《傷寒雜病論》中記載“不得眠”“不得臥”等有關失眠條文論述30余條，以及黃連阿膠湯、酸棗仁湯等治療失眠方劑十余首[3]。這些經(jīng)方選藥精當，組方嚴謹，多策并舉，綜合施治，“一機一藥、一藥一法”特點明顯[4]。筆者從這些方劑所選藥物入手，以藥測證，以證求機，以機溯理，從方證對應的整體方案中解析出藥機對應的基本方法，以期為理解運用仲景治療失眠思想提供參考。

1 清心瀉火法

睡眠是機體動轉(zhuǎn)靜、陽入陰、開到合的過程。火熱之邪其性炎上，最易引發(fā)失眠。五臟中心為火臟，陰不斂陽則虛火上浮，心神不寧導致夜寐難安。惟有直瀉心火，遏制燔灼、升騰之勢，才能安心靜神正常睡眠。

仲景清心瀉火治療失眠的代表藥物是黃連。黃連味苦性寒，《本草新編》認為其“最瀉火”“入心尤專經(jīng)也”[5]，功擅清熱瀉火，能夠治療熱入心經(jīng)導致的高熱、煩躁、譫妄以及心火亢盛之心煩失眠。仲景以黃連命名，清心瀉火治療失眠的代表方劑是黃連阿膠湯?！秱摗?03條記載患者原本陰血虧虛，外邪入里時久化熱，心火上炎導致煩躁難臥，此時首當清心瀉火、滋陰潛陽，成無己曾對此評述道“陽有余，以苦除之”[6]。仲景以大劑量黃連協(xié)同黃芩清心瀉火，配合阿膠、雞子黃滋陰斂陽，共奏清火消煩之效[7]。黃連的清心瀉火功效，仲景在半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯等方劑中也多有應用，這些方劑治療失眠也多有驗案。后世醫(yī)家治療失眠的黃連溫膽湯、交泰丸等名方中，黃連也是常用藥，清心瀉火更是常用法。

2 溫陽安神法

《素問·生氣通天論》中曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！睓C體如果陽氣充盈，晚間就能聚而內(nèi)藏，固護心神而不外散。一旦陽氣虧虛，上不能固攝津血濡養(yǎng)心神，下不能潛藏腎水斂藏心火，都會擾動心神從而引發(fā)失眠。

仲景溫陽安神治療失眠的代表藥物是桂枝。桂枝味辛甘性溫，具發(fā)散走竄之性和溫煦補益之功，辛散溫陽是其主要功效。仲景以桂枝命名、溫陽安神治療失眠的代表方劑是桂甘龍牡湯?！秱摗?4條治療患者出現(xiàn)叉手抱胸和心慌心悸的心陽虛癥狀，仲景選用桂枝合甘草辛甘化陽，溫陽安神。118條患者本為“火逆”證，卻被誤下大傷津液，又加燒針導致浮陽上越引起煩躁，仲景在桂枝甘草湯的基礎上，加龍骨牡蠣斂藏陽氣，形成主治陽虛失眠的桂甘龍牡湯。在桂龍牡湯、柴龍牡湯以及桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯等治療失眠的重點方劑中，桂枝也頻頻出現(xiàn)，足以說明仲景對溫陽安神方法的高度重視。

3 養(yǎng)血安魂法

肝藏血，血舍魂，魂隨神往來，一旦肝血不養(yǎng)，則神魂不安。張景岳曾曰“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”[8]。只有補肝陰、斂肝血，養(yǎng)血安魂，夜寐才能得安。

仲景養(yǎng)血安魂治療失眠的代表藥物是酸棗仁。酸棗仁味酸甘性平，具有鎮(zhèn)靜催眠、寧心安神功效。仲景以酸棗仁命名、養(yǎng)血安魂治療失眠的代表方劑是酸棗仁湯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載患者因勞逸不節(jié)或房事過度嚴重損耗肝陰導致虛勞，仲景以酸棗仁合甘草，酸甘化陰補肝陰養(yǎng)肝血，加茯苓寧心安神、知母清熱瀉火、川芎調(diào)暢氣機，共奏養(yǎng)心安神、清熱除煩之效[9]。養(yǎng)血安魂治療失眠方法對后世醫(yī)家影響深遠，《千金方》中的酸棗湯、《外臺秘要》中的小酸棗湯、《太平圣惠方》中的酸棗散和《類證活人書》中的酸棗湯，都是以酸棗仁為君藥，治療肝陰不足肝血虧虛引起的失眠。

4 滋補津液法

津液不僅可以補充組織器官的營養(yǎng)物質(zhì)，而且能夠通過代謝循環(huán)調(diào)整臟腑熱量分布。尤其是心包與三焦系統(tǒng)的津液，具有排泄邪熱、調(diào)適體溫的功能。一旦因汗吐下等誤治或者虛勞造成津液缺損，機體濡潤滋養(yǎng)和代謝熱量功能下降，邪熱就會內(nèi)郁上亢，引發(fā)失眠癥狀。

仲景滋補津液治療失眠的代表藥物是百合。百合味甘性寒，汁液豐富，具有補虛清熱、滋陰潤肺功效，可以有效滋補體內(nèi)津液?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中治療百合病的百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子湯、百合滑石散等類方，均重用百合來養(yǎng)陰潤燥、除煩安神，治療因陰津虧乏、虛熱內(nèi)生的“欲臥不能臥”失眠。此外，仲景還重視用水來巧補津液?！秱摗?1條對因為發(fā)汗導致腸胃津液不足造成煩躁失眠而且想喝水者，仲景囑咐“少少與飲之”就可以“令胃氣和則愈”。此為藥異而法同，都是以滋補津液使失眠得愈[10]。

5 消痰化飲法

痰飲是津液運行異常出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，會與其他六邪結(jié)合阻礙氣機，如痰火擾心、水飲凌心、寒痰阻心等，影響神志而引發(fā)失眠。治本之策需要消痰化飲、暢通氣機。

仲景消痰化飲治療失眠的代表藥物是半夏。半夏形似心包，味辛而散，體滑能潤，具豁痰降氣、驅(qū)痰逐飲之效。在治療痰飲之病的“二陳湯”“溫膽湯”等名方中，半夏是不可或缺的主藥。在《內(nèi)經(jīng)》十三方中，半夏秫米湯是治療失眠的經(jīng)典方劑，吳鞠通認為半夏“逐痰飲和胃”,配合秫米“滲其飲”,共收“飲退則胃和寐可立至”效果[11]。仲景以半夏命名、消痰化飲治療失眠的代表方劑是半夏瀉心湯。脾胃運化失職造成痰濕內(nèi)生，阻滯氣機升降引起心下痞硬，“胃不和”最終導致“眠不安”。半夏瀉心湯方中以半夏消痰化飲，配合黃連、黃芩苦寒去熱，加參姜棗草健脾和胃，共同達到胃和眠安的效果[12]。仲景治療少陽病所用的小柴胡湯類方，以及治療雜病的生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，也非常重視使用半夏消痰化飲，治療“煩”“嘔”“痞”等與失眠有關癥狀。

6 補水制火法

人體五臟相互關系中，心腎相互影響相互制約最為密切。正常情況下心火下藏于腎水，腎水上濟于心火，心腎交通、水火既濟共同維持人體的陰陽水火平衡。若腎陰不足水虧于下，不能有效斂藏心火，浮陽就會上炎而引發(fā)失眠。此時亟需大補腎水以制心火。

仲景補水制火治失眠的代表藥物是龍骨和牡蠣。龍骨、牡蠣治療失眠的功效，傳統(tǒng)大多從重鎮(zhèn)安神來理解，但更深機理應是水足火降。龍骨味淡微辛性平，為遠古動物腎氣所化生的骨骼化石，本就有以骨補骨、以腎補腎之效。牡蠣咸寒屬水，《本經(jīng)》載其“久服強骨節(jié)”，也能大補腎陰。同時二藥均富含人體骨骼重要成分的鈣素，牡蠣更是現(xiàn)代提煉鈣片的原料[13]，合用可以補腎斂陰、潛陽鎮(zhèn)驚，治療水虧火旺之證。仲景以龍骨牡蠣命名、補水制火治療失眠的方劑有桂甘龍牡湯、桂龍牡湯、桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯和柴龍牡湯等，都是使用二藥來補腎水藏心火，治療因心腎不交而產(chǎn)生的“驚”“躁”“狂”等癥狀[14]。此外，仲景補水制火喜用的藥物還有雞子黃和生地。吳鞠通認為雞子黃“其味甘咸，故下補腎”[11]，黃連阿膠湯中仲景用之補水制火。生地黃味甘性寒，色黑入腎，《本經(jīng)》記載其有“填骨髓”作用，仲景在百合地黃湯、腎氣丸中都予以重用，滋補腎精，補水制火，使水火既濟、神安魂靜。

7 清金散熱法

肺喜潤惡燥，負責全身與天地的清氣交換，通過皮毛腠理開合控制汗液代謝，排泄機體產(chǎn)生的邪熱和毒素。如肺陰受損，就會宣降失司，氣機停滯，里外不通，機體內(nèi)部邪熱就會聚而上亢，進而擾動心神引發(fā)失眠。

仲景清金散熱治療失眠的代表藥物是石膏。石膏辛甘發(fā)散，色白入肺，透散發(fā)表，能使熱邪外達。張錫純認為其涼而能散，有透表解肌之功，為清陽明胃腑實熱之圣藥[15]。仲景以石膏命名、清金散熱治療失眠的代表方劑為竹葉石膏湯。竹葉石膏湯作為白虎湯的變方，仲景用之治療傷寒愈后的“虛羸少氣，氣逆欲吐”證。此方以大寒之劑易為清補之方[16]，用竹葉石膏清胃熱，人參麥冬粳米補津液，半夏降逆逐痰飲，甘草補中調(diào)和諸藥，諸藥合用，使虛熱下行而不上擾心神，切中氣陰兩虧、虛熱擾胃、神不安舍之病機，故對余熱未清、氣陰耗傷導致的失眠能收到滿意的療效[17]。

8 疏肝理氣法

肝主疏泄，影響臟腑經(jīng)絡的氣機運行狀況。若平素情志不暢或感受外邪，導致肝失條達、氣機不暢，就會郁而化熱，熱擾肝魂，形成臥驚不眠?！端貑枴ご笃嬲摗吩唬骸案斡?，兩膚滿，臥則驚，不得小便”。同時，肝郁氣滯影響膽腑疏泄，膽汁滯而化熱上擾心神導致亢而不寧，造成子時膽經(jīng)循行時段入睡困難。

仲景疏肝理氣治療失眠的代表藥物是枳實。枳實味苦辛酸，酸能入肝，辛能開泄，苦能下降，善破氣行滯，有沖墻倒壁之力和宣暢氣機之功。《本經(jīng)逢源》認為枳實入肝脾血分，能夠消食瀉痰，滑竅破氣[18]；繆希雍[19]認為其破散沖走之力可以除肝木郁于地下不能條達而導致的脅痛。以枳實配伍疏肝理氣治療失眠的代表方劑是四逆散。方中枳實解郁理氣、泄熱破結(jié)，配合柴胡輸轉(zhuǎn)氣機、透達郁熱，白芍斂陰柔肝，炙甘草和中緩下，共收暢通氣機、疏解郁滯之功，對治療肝郁氣滯引起的失眠效果卓著[20]。如肝氣郁滯已經(jīng)化熱，仲景則減甘草去和緩之性，加黃芩、大黃增去熱泄火之力，配半夏、生姜化痰去飲，添大棗顧護津液，成為加強版的舒泄肝膽?zhàn)鰷健蟛窈鷾：笫泪t(yī)家多用此兩方治療肝膽郁滯引發(fā)的疾病，失眠驗案也屢見不鮮。

9 和解少陽法

少陽主三焦，司相火，作為樞機調(diào)和諸氣，協(xié)調(diào)人體的上下水火與諸氣之升降出入。張潔古認為三焦主升降出入,游行天地之間,總領五臟六腑，在相火的推動下布散命門之氣。若三焦受邪，正邪交爭，樞機不利，就會郁而化熱，熱擾心神，出現(xiàn)失眠癥狀。惟有和解少陽，疏氣轉(zhuǎn)樞，使氣機出入正常、升降自如、開闔有度，失眠才能得以根本解除。

仲景和解少陽治療失眠的代表藥物是柴胡。柴胡稟少陽生發(fā)之氣，氣輕升浮，味苦降泄，芳香疏散，能夠和解少陽、疏肝解郁、升舉陽氣，是疏散半表半里之邪的要藥。張錫純認為柴胡是足少陽主藥，可以幫助機體樞轉(zhuǎn)透膈排出少陽所感受的外邪[15]。以柴胡為君藥的小柴胡湯，被清代醫(yī)家柯琴譽為“少陽樞機之劑、和解表里之總方”。仲景以柴胡命名、和解少陽治療失眠的代表方劑柴胡加龍骨牡蠣湯就是在此基礎上加減形成的。方中以柴胡疏解少陽之邪，配合黃芩苦寒清熱、半夏生姜化痰除飲、桂枝通陽和衛(wèi)、茯苓利水安神、大黃通腑泄熱、龍牡鎮(zhèn)驚安神、鉛丹墜痰定驚、黨參和大棗健脾益氣，共達和解少陽、調(diào)解樞機、鎮(zhèn)靜安神之效[21]。

10 利水泄熱法

小便是重要的排熱通道。一旦腎和膀胱功能失調(diào)，水液代謝功能紊亂，小便不能正常排泄，就會水熱互結(jié)，循經(jīng)上行擾動心神，出現(xiàn)煩熱不得睡眠。

仲景利水泄熱治療失眠的代表藥物是豬苓、茯苓和澤瀉。豬苓味甘性淡平，能開腠理、利水道，淡滲利濕，分消水熱，使邪熱從小便而出；茯苓味甘平，寧心安神又能利水通竅，為利水滲濕、通補兼長要藥；澤瀉味甘寒，具有利水滲濕、泄熱化濁之效，陸九如譽其為“利水第一良品”[22]。仲景三藥同用、利水泄熱治療失眠的代表方劑是豬苓湯?！秱摗?23條所載患者因熱蓄下焦，小便不通，導致水熱內(nèi)結(jié)，口渴身熱，繼而熱邪傷陰、陰虛熱擾，出現(xiàn)心煩不寐。仲景以豬苓淡滲利水、茯苓健脾滲濕、澤瀉利水滋陰，佐以滑石通利清熱，阿膠潤燥滋陰，使水精四布、邪熱得解而睡眠自安[23]。

11 活血祛瘀法

氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，血滯而成瘀。瘀血內(nèi)阻不僅會造成氣血循環(huán)運行受阻，出現(xiàn)血虛、水停等病理改變，導致血不養(yǎng)心，心神難安；而且會與痰混合為痰瘀互結(jié)證，與熱混合為瘀熱互結(jié)證，導致滯而化熱，擾動心神，導致煩躁失眠。對此，必須活血祛瘀，恢復氣血運行，睡眠才能正常。

仲景活血祛瘀治療失眠的代表藥物是芍藥?！侗窘?jīng)》言芍藥“主邪氣腹痛”“除血痹”“破堅積”“疝瘕”“止痛”等，其中大部功效與活血祛瘀有關。仲景時代所用芍藥是赤芍還是白芍，后世尚有爭論，但活血祛瘀二者兼?zhèn)洌瑓^(qū)別僅在于補泄的強弱而已。白芍能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，為“肝家要藥”；赤芍歸肝經(jīng)能夠祛瘀止痛。不管是白芍柔肝止痛，還是赤芍祛瘀止痛，都具有活血化瘀之意。仲景以芍藥命名、活血化瘀治療失眠的代表方劑是枳實芍藥散?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》記載婦人產(chǎn)后氣血郁滯，氣機痹阻不通致腹痛煩滿不得臥，故以枳實破氣散結(jié)，配合芍藥和血止痛，一氣一血，一散一收，氣血瘀滯消除后陰血通暢，煩滿失眠自然消散。后世王清任擬制的活血祛瘀名方血府逐瘀湯，里面就有枳實芍藥散結(jié)構(gòu)。此方在治療血瘀失眠方面療效顯著，《醫(yī)林改錯》述其“服十余付可除根”[24]，也側(cè)面驗證仲景活血祛瘀法治療頑固性失眠的功效。

12 通腑降濁法

外邪入陽明化熱，在大腸與糟粕燥熱相合，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，形成陽明腑實證。而腑氣不降，腸道積滯，甚至燥屎內(nèi)結(jié)，則會迫熱上行，擾動清宮，引發(fā)心中懊惱而煩、喘冒不能臥的癥狀。惟有通腑降濁，通便瀉熱，才能解決實熱內(nèi)擾的失眠問題。

仲景通腑降濁治療失眠的代表藥物是大黃。大黃味苦氣寒，力猛善走，能瀉下攻積、清熱瀉火，祛除體內(nèi)郁滯邪氣，使內(nèi)蘊之熱隨大便泄出。黃元御[25]認為大黃能瀉熱行瘀，決壅開塞，下陽明之燥結(jié)，對腸道積滯、大便秘結(jié)導致的失眠甚為有效。仲景通腑瀉熱使用大黃的代表方劑是大承氣湯?！秱摗?42條患者因腑氣不通，燥屎阻滯，燥熱上擾，心神受擾，故出現(xiàn)“喘冒不能臥”，仲景以大黃配合厚樸、枳實和芒硝推蕩積滯，下其燥矢，泄其燥熱，使陽明通暢，心神安寧。

13 結(jié) 論

仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中沒有把失眠作為專病論治，加之詳于法略于理的記述風格，導致后世醫(yī)家對其治療失眠思想研究的系統(tǒng)性深刻性略顯不足，更多囿于從方證對應層面進行理解運用，制約了經(jīng)方在臨床中治療失眠的療效。本文研究認為，仲景在深刻把握失眠病因病機的基礎上，善于抓主要矛盾和根本病機，從熱擾心神和血不養(yǎng)魂兩個方面著眼，制定形成了較為全面系統(tǒng)的治法體系。對于五臟失調(diào)為主的，選用溫陽安神、補水制火和疏肝理氣法；對于熱盛為主的，選用和解少陽、清心瀉火和清金散熱法；對于陰虛為主的，選用滋補津液和養(yǎng)血安魂法；對于瘀滯為主的，選用消痰化飲、活血祛瘀、利水泄熱和通腑降濁法。這些治法特色鮮明，立意高遠，辨證嚴謹，路徑清晰，選藥精當，療效卓著，基本涵蓋了現(xiàn)代常見失眠的基本證型。這些治法的提煉總結(jié)，有助于從理法辨證層面加深對仲景治療失眠思想的認識運用，進一步增強診療方案的針對性、靈活性和實效性。臨床實踐應重視仲景治療失眠思想的指導價值，深刻把握其制方立法之意，辨證分析病因病機，準確選用相應治法治則，靈活組合化裁代表方藥，不斷提高中醫(yī)藥治療失眠的切實療效，使中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)揮更大作用[26]。