陸莎莎，常 韋， 劉明敏 ，李偉莉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038)

早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)[1-2]指女性在40歲之前由多種原因?qū)е碌穆殉矁?nèi)卵泡池儲(chǔ)備的下降和減少，引發(fā)卵泡功能失調(diào)而導(dǎo)致的卵巢功能活動(dòng)減退的臨床綜合征，以閉經(jīng)和月經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)，漸至生育能力的減退[3]，且伴有血清高促性腺激素和卵巢低雌激素水平，伴有或不伴有潮熱盜汗、情緒波動(dòng)、失眠健忘、煩躁易怒、性欲低下、陰道干澀等低雌激素的圍絕經(jīng)期癥狀[4-5]，對(duì)女性的身體和心理及生活質(zhì)量造成不良影響且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)的一種內(nèi)分泌疾病[6-7]。稀發(fā)月經(jīng)或閉經(jīng)4個(gè)月以上且間隔4周以上連續(xù)2次FSH大于25 IU/L是指南小組(GPG)建議的最新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

李偉莉教授是安徽省首批名中醫(yī),安徽省中醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)婦科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副主任委員等職；李師根據(jù)其從事中醫(yī)婦科臨床、科研與教學(xué)等近40多年的工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)博采眾家之所長(zhǎng)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，形成了自己獨(dú)特的診治POI的經(jīng)驗(yàn)及方法。筆者有幸侍診于側(cè)，收益頗多，現(xiàn)將李師治療POI經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然沒有記載POI這一病名，但依據(jù)其臨床癥狀和特點(diǎn)，相似的癥狀在閉經(jīng)、血枯、年未老經(jīng)水?dāng)?、月?jīng)過少、不孕等病癥篇章中都有論及，且在其長(zhǎng)期的發(fā)展演進(jìn)及診療實(shí)踐活動(dòng)中，逐步形成并發(fā)展了中醫(yī)婦科學(xué)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸獨(dú)特的新理論，突出了“腎主生殖”的生理基礎(chǔ)[9]。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出了腎在月經(jīng)產(chǎn)生和斷絕過程中起著主導(dǎo)作用；腎氣沖盛則天癸至，腎氣衰則天癸竭，天癸之源在于腎；沖為血海，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，任為陰脈之海，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，任通沖盛，則子宮滿盈，月經(jīng)具有相應(yīng)的節(jié)律性變化，任虛沖衰，經(jīng)血化生無源而經(jīng)斷。腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)導(dǎo)致未至七七而天癸竭。《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出主于腎”“經(jīng)本于腎”，說明腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài)與腎有著根本的聯(lián)系。

李師認(rèn)為本病發(fā)生和發(fā)展的根本原因在于腎虛精血虧虛，還與心、肝等臟腑密切相關(guān)。女子以肝為先天，腎為先天之本，肝藏血，腎藏精，肝腎同源且精血互化并相互滋生，共同作為月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主藏血功能異常，影響其儲(chǔ)藏血液、調(diào)節(jié)血量及精血互化的作用，則子宮藏泄失常；月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的調(diào)節(jié)不僅依賴肝主疏泄使腎開合有度，也依靠腎氣閉藏防肝疏泄太過。POI患者較早的受到圍絕經(jīng)期癥候群的困擾，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏的增快及壓力的增大，嚴(yán)重增加了患者的精神和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。《萬氏女科》所載“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”，指出肝主疏泄的功能失常，則子宮血海蓄溢失常，經(jīng)血不能如期而下。

心腎為水火之臟，心火可下降與腎，腎水能上濟(jì)于心，使腎水不寒而心火不亢；心主血，腎藏精，血可生精，精可化血，精血互生，心腎相交，則月事如常?！陡登嘀髋啤吩唬夯鹞恢聼o水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無所生，表明心腎功能失常會(huì)影響月經(jīng)節(jié)律性變化。

POI的西醫(yī)學(xué)病因病機(jī)目前尚不明確，研究最為廣泛的是遺傳因素[10]和免疫性因素[11]，其他包括年齡因素、醫(yī)源性因素、代謝相關(guān)性疾病、感染因素、環(huán)境因素、心理因素、物理和化學(xué)因素、放射損傷、促性腺激素及其受體的改變及不良生活習(xí)慣等相關(guān)因素[12-13]。

2 四診合參，衷中參西

李師在臨床治療中通過望、聞、問、切，并參考西醫(yī)學(xué)的一系列檢查，如抗繆勒管激素、性激素系列、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、婦產(chǎn)科彩超等資料加以綜合診斷。通過望其神、色、形體、皮膚、舌質(zhì)，聞其語聲，問其現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)，切其脈象，綜合判斷津液、氣血的盈虧盛衰，臟腑的虛實(shí)。同時(shí)通過檢查抗繆勒管激素、性激素系列檢測(cè)黃體生成激素、卵泡刺激素及雌激素等水平檢測(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能[14]，測(cè)基礎(chǔ)體溫觀察卵巢排卵功能，婦產(chǎn)科彩超觀察子宮大小和形態(tài)、內(nèi)膜厚度及卵巢情況，中西合參，辨證論治。

3 整體審察，辨證論治

李師認(rèn)為本病主要病機(jī)為腎精虧虛，按其臨床表現(xiàn)本病可分為腎精虧虛，肝郁腎虛，心腎不交等證型。

3.1 腎精虧虛 癥見閉經(jīng)或經(jīng)期延后，量少色紅，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，五心煩熱，潮熱盜汗，形體消瘦，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。李師自擬補(bǔ)腎益精湯加味(熟地、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、山藥、茯苓、鹽菟絲子、枸杞子、何首烏、麥冬)以補(bǔ)養(yǎng)腎陰，方中熟地填精益髓，滋補(bǔ)腎陰，山萸肉補(bǔ)肝腎陰，澀腎精，與熟地配伍滋腎填精、斂陰之功更著。枸杞子、菟絲子、何首烏，填精益髓，峻補(bǔ)陰精氣血以盈血海，茯苓利濕降火，使補(bǔ)而不滯。四物湯補(bǔ)血之祖方，女子以血為用，“氣有余而血不足”，補(bǔ)腎與養(yǎng)血相結(jié)合，使精血互資。山藥甘平，補(bǔ)中益氣，健脾和胃，炒白術(shù)健脾除濕益氣，兩藥合用使氣血生化有源。麥冬性味甘苦，為養(yǎng)陰生津之效藥，全方甘滋溫補(bǔ)，精血互生，氣血互補(bǔ)，滋補(bǔ)腎陰，填精益髓。

3.2 肝郁腎虛 癥見閉經(jīng)或月經(jīng)先后無定期，量少，煩躁易怒善太息，胸脅脹滿，乳房脹痛，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。方用定經(jīng)湯加味(柴胡、炒荊芥、當(dāng)歸、白芍、山藥、茯苓、菟絲子、熟地黃)以疏肝解郁，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，舒潤(rùn)肝體；菟絲子、熟地補(bǔ)腎益精，調(diào)養(yǎng)沖任；柴胡、荊芥疏肝解郁；山藥、茯苓健脾和中且利腎水。全方不僅解肝之郁，舒肝之氣，且補(bǔ)肝腎之精，使氣舒而精血自調(diào)。

3.3 心腎不交 癥見閉經(jīng)或經(jīng)期紊亂，心煩失眠，心悸多夢(mèng)，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。李師自擬百合甘麥大棗湯加味(百合、白芍、生地、丹參、干石斛、茯苓、茯神、首烏藤、煅龍骨、牡蠣、浮小麥、玄參、炒酸棗仁、甘草)以交通心腎。方中百合甘淡微寒，養(yǎng)心安神，白芍補(bǔ)血斂陰，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，三藥合用滋陰補(bǔ)血，清心安神。炒酸棗仁甘潤(rùn)酸收，養(yǎng)肝寧心，安神定志，煅龍骨、牡蠣平肝鎮(zhèn)心，斂陰潛陽，干石斛甘寒生津，滋陰清熱，浮小麥甘涼，寧心安神，益陰除煩，四藥聯(lián)用安神定志，除虛熱。甘草補(bǔ)養(yǎng)心氣，茯苓健脾寧心，聯(lián)用首烏藤、茯神加強(qiáng)寧心安神之功。丹參清血中虛火，行血中之滯。全方共奏甘潤(rùn)滋養(yǎng)，清心安神之功。

4 分期調(diào)治，中西醫(yī)結(jié)合

臨證中李師善于遵循女性月經(jīng)周期性、節(jié)律性，根據(jù)月經(jīng)周期腎陰陽消長(zhǎng)、氣血盈虧變化分期調(diào)治。行經(jīng)期，排出經(jīng)血，子宮血海由滿而溢，“瘀血不去，新血不生”，此期宜因勢(shì)導(dǎo)利，活血化瘀通經(jīng)，以助經(jīng)血的排出，自擬桃紅四物湯加味(桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、熟地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、益母草、澤蘭，若經(jīng)行不暢，或血塊較多，加山楂、路路通活血通經(jīng)；若出血偏多時(shí)，宜去桃仁、紅花、赤芍合失笑散以祛瘀止血；若少腹痛者，加延胡索理氣止痛；若兼腎虛，加續(xù)斷、桑寄生、菟絲子以補(bǔ)益腎氣)，此方在四物湯調(diào)經(jīng)和血的基礎(chǔ)上加上活血化瘀藥物之桃仁、紅花、益母草、澤蘭，涼血活血化瘀之丹參、牡丹皮，從而加強(qiáng)其祛瘀生新之功。經(jīng)后期，血?？仗摚似谝搜a(bǔ)腎益精以助陰長(zhǎng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方(熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、枸杞子、菟絲子、沙苑子、山藥，仙茅、仙靈脾，若帶下量多者，加鹿角霜、金櫻子溫腎固澀止帶；夜尿頻多者，加益智仁、覆盆子、烏藥溫腎固澀縮尿；小腹冷痛者，加小茴香、荔枝核溫腎行氣)，方中四君子湯補(bǔ)氣健脾，四物湯活血調(diào)經(jīng)，枸杞子、菟絲子、沙苑子補(bǔ)腎益精，山藥甘平，氣血并補(bǔ)，肺脾腎同調(diào)，配伍仙茅、仙靈脾溫腎補(bǔ)陽藥物，寓意陽中求陰。經(jīng)間期，此期陰盛陽生，陽氣開始生長(zhǎng)，治宜溫補(bǔ)腎陽，理氣活血，自擬補(bǔ)腎助孕方(熟地、山藥、枸杞子、沙苑子、巴戟天、紫石英、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、茺蔚子、丹參、紅花、香附)，促使機(jī)體陰陽轉(zhuǎn)化及卵泡的成熟及排出。經(jīng)前期，相當(dāng)于西醫(yī)的黃體期，此期血海充盈，漸至重陽，宜溫腎健脾，自擬補(bǔ)腎養(yǎng)沖湯(熟地、山藥、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、制巴戟天、鹽補(bǔ)骨脂、枸杞子、菟絲子、覆盆子、沙苑子)，方中仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，于大隊(duì)補(bǔ)陽藥中配伍枸杞子、菟絲子、沙苑子、覆盆子滋陰藥，寓意陰中求陽，山藥補(bǔ)脾益胃，以資后天之源，先后天相互資生，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，任通沖盛，子宮血海得以充盈。 李師在臨床治療中根據(jù)月經(jīng)周期及子宮內(nèi)膜的厚度，在中藥調(diào)治的同時(shí)給予不同劑量的雌激素、孕激素或雌孕激素序貫療法，對(duì)促性腺激素產(chǎn)生促進(jìn)或抑制作用，促進(jìn)卵巢內(nèi)分泌正常功能的恢復(fù)。若POI患者有生育要求，卵泡發(fā)育不良者則口服來曲唑(月經(jīng)第5天2.5 mg,連用5 d)，若彩超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡直徑?jīng)]有達(dá)到 18 mm，則加用 HCG 10000 U肌注并聯(lián)合中藥(路路通15 g,皂角刺12 g,王不留行、三棱、莪術(shù)各10 g)，并配合針灸(氣海、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、陰陵泉)，促使卵泡發(fā)育成熟、破裂、排出；若卵泡成熟直徑達(dá)到 18 mm 或以上則指導(dǎo)同房。針對(duì)卵巢反應(yīng)低下促排卵困難者，李師聯(lián)合使用生長(zhǎng)激素 (月經(jīng)第5天4 IU 肌注，連用3 d) ，顯著提高了臨床效果。

5 典型病例

梁某，女，38歲，2019年2月20日初診，因月經(jīng)7月余未行就診，患者近2年月經(jīng)周期不規(guī)則，5-7/5-6月，量少，色暗紅,血塊(-)，痛經(jīng)(-)。末次月經(jīng)2018年7月15日，期間曾用黃體酮治療，月經(jīng)仍未來潮，刻下月經(jīng)數(shù)月未行，白帶減少，伴煩躁易怒，乳房脹痛，失眠多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：2019年2月20日彩超提示子宮內(nèi)膜2 mm,子宮、附件未見明顯異常；性激素系列提示卵泡刺激素(FSH)68.44 IU/L，黃體生成素(LH)34.39 IU/L，雌二醇(E2)119.35 pmol/L，孕酮(P)1.17 nmol/L，催乳素(PRL)408.27 μIU/ml，睪酮(T)0.63 nmol/L。西醫(yī)診斷：POI。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證為肝郁腎虛。治宜：疏肝解郁，益腎調(diào)經(jīng)，方用定經(jīng)散加減(柴胡12 g,炒荊芥、當(dāng)歸、白芍、山藥、茯苓、菟絲子、枸杞子、杜仲、熟地黃、川牛膝、何首烏、雞血藤、制香附、遠(yuǎn)志各10 g,酸棗仁20 g)，14劑，水煎服，2次/d。

3月5日二診，月經(jīng)于3月4日來潮，未凈，量少，色暗紅，患者煩躁易怒，乳房脹痛，失眠多夢(mèng)癥狀悉除，正值經(jīng)期，宜活血化瘀通經(jīng)，方用桃紅二丹四物湯加減(桃仁、紅花、丹參、生地、當(dāng)歸、赤芍各10 g，丹皮12 g，川芎6 g，益母草、川牛膝、香附各9 g)，7劑，水煎服，2次/d。

3月12日三診，經(jīng)血已凈，經(jīng)后宜補(bǔ)腎益精，方用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方(熟地、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、蒼術(shù)、茺蔚子、仙茅、仙靈脾各10 g、黨參、枸杞、菟絲子、沙苑子各12 g,山藥15 g,川芎、甘草各6 g)，7劑，水煎服，2次/d。

3月19日四診，藥后諸狀悉除，現(xiàn)相當(dāng)于月經(jīng)周期的排卵期，方用(熟地、紫石英各12 g、山藥15 g、枸杞子、沙苑子、巴戟天、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、茺蔚子、丹參、紅花、香附各10 g)，5劑，水煎服，日服2次，促進(jìn)卵泡的發(fā)育成熟及機(jī)體的陰陽轉(zhuǎn)化。

3月23日五診，無其他不適，為月經(jīng)周期經(jīng)前期，宜溫腎健脾，方用補(bǔ)腎養(yǎng)沖湯(熟地、山藥、覆盆子、沙苑子、肉蓯蓉、鹽補(bǔ)骨脂各10 g,仙茅、仙靈脾、鎖陽、制巴戟天、枸杞子各12 g,菟絲子15 g)，7劑，水煎服，2次/d。

患者經(jīng)上述中藥加減周期調(diào)理半年后，月經(jīng)周期基本正常，囑患者月經(jīng)周期第2～5天復(fù)查內(nèi)分泌性激素，2019年9月20日復(fù)查內(nèi)分泌指標(biāo)：FSH 8.87 IU/L，LH 7.85 IU/L，E2198.2 pmol/L，P 1.03 nmol/L，PRL 200.34 μIU/ml，T 0.56 nmol/L。癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

6 小 結(jié)

綜上所述，POI是一種多病因、多臨床表現(xiàn)的婦科常見病，治療難度相對(duì)較大，研究表明補(bǔ)腎類中醫(yī)藥具有明顯的內(nèi)分泌功能[15]，能多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的雙向調(diào)整和整體調(diào)控生殖軸，中藥治療改善患者體質(zhì)及子宮卵巢功能有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16-18]，并且聯(lián)合促性腺激素可以明顯提高臨床治療效果[19-20]。李師根據(jù)女性的生理病理特性及不同時(shí)期的生理病理特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，同時(shí)參照西醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，因人而異，因證立法，隨法選方，靈活加減，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。同時(shí)囑患者保持心情愉悅、情緒舒暢，積極參加一些有益于身心健康的活動(dòng)，多鍛煉身體，勞逸結(jié)合，樹立并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[21]。李師治療POI的診治特點(diǎn)對(duì)臨床具有較大的借鑒意義及實(shí)用價(jià)值。