何 盈,高 敏,李秋宇,吳晉芳,楊舒穎,曾鳳珊

(廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405)

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認知功能損害、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床特征的一類心境障礙[1]。抑郁癥屬于西醫(yī)病名，中醫(yī)對抑郁癥的認識可歸納在郁證范疇[2]。由于起病隱匿，常與他病并存及人們對抑郁癥普遍的認知偏差，導致抑郁癥患者不能得到正確及時的治療[1,3]。高敏名中醫(yī)基于濁毒理論以通論治抑郁癥，在臨床取得較好的療效，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗淺析于下。

1 從濁毒理論認識抑郁癥

中醫(yī)古籍中并無抑郁癥這一病名的明確記載，其臨床表現(xiàn)特征與中醫(yī)郁證極為類似，而關于郁證的治療散見于歷代醫(yī)家典籍中。“郁”的概念源于《內經(jīng)》，經(jīng)后世不斷發(fā)展，其含義大概分為狹義和廣義兩方面，狹義是指情志之郁，由于情志怫郁導致氣機郁滯不通，表現(xiàn)為抑郁善憂、情緒不寧或易怒善哭、咽內如異物梗塞為主癥的疾?。粡V義指疾病過程中人體氣血、臟腑功能郁滯不暢的病理狀態(tài)[4]。高敏教授認為，現(xiàn)代醫(yī)學命名的抑郁癥即是“郁”狹義和廣義二者的結合，濁毒為抑郁癥產(chǎn)生的主要致病因素。現(xiàn)代中醫(yī)理論研究認為,抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化與人體陽氣尤其是心陽與心神密切相關,神以陽氣為根,是陽氣之見于外的生命征象,陽郁、陽衰皆為病態(tài)[5]。抑郁癥的患者，情緒低落，思維遲鈍，歸其根本，乃清陽被濁毒所蒙，清陽不能發(fā)揮其原本的功效，故致郁。濁毒無形，故抑郁癥患者癥狀甚多且常波及其他臟腑。而濁毒的產(chǎn)生，有外受之毒和內生之毒之分，外受之毒指自然界中穢濁之氣、變質的食物及不對癥的藥物合于人體，內生之毒指人體五臟六腑功能異常，糟粕積蓄不留，氣血運化失常所產(chǎn)生的毒邪[6]。濁氣無形而流竄身體各處，毒邪能量不斷蓄積，人體不斷濁毒化[7]，異于人體正常的氣機升降出入，所以很多就診的抑郁癥患者除了情緒低落異常外，常伴有肢體的困重感，往往這類患者選擇的第一就診科室不是神經(jīng)內科，就容易被忽略情志方面的因素造成誤診，很多醫(yī)家以健脾除濕論治效果一般，若其認識到這種感覺除了濕以外，更應找準濁毒致病之病因，因濁毒本身多樣善變，是外風，內火，還是外寒，內濕，這些因素所積蓄的濁毒能量，導致人體氣機運行的失常。知其病因，推其病機，選擇治法，必定事半功倍[8]。氣機失常在人體明顯的感覺就是情緒的變化，機體內濁毒蓄積，因病致郁，抑郁癥雖病發(fā)于心，但與其他臟腑密切相關。故治療首先要排出體內濁毒，協(xié)調恢復各臟腑功能，使氣機升降正常，氣血運行有序，患者自覺身心暢快。

2 以通論治抑郁癥

《素問·五臟別論》言：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！睗M是指精氣的充滿；實是指水谷的充實。五臟所貯藏和化生的精氣，呈彌散狀態(tài)，充滿于五臟，故說滿而不能實。六腑多為空腔器官，其功能特點是傳化飲食水谷，而水谷的形質較粗，飲食入胃，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛，故說實而不能滿[9]。五臟六腑雖功能不同，均以通為用，以動為健。氣機紊亂初期多為氣滯、氣逆,后期可見氣虛,兼夾痰濕、痰火、瘀血等病理因素。伏郁較輕時可能影響人的情緒表達，但郁邪較重則會影響心神[10]。抑郁癥作為一種濁毒、濁氣蓄積體內臟腑組織，導致五臟六腑功能失常、久而致郁的疾病，治療首當以通論治。如何通？濁毒或從二便出，或從汗出。

以濁毒為病因病機論治抑郁癥，與傳統(tǒng)的中醫(yī)郁證辨證論治明顯不同[11]。高師基于患者的臨床表現(xiàn)將其分為三類，第一類以失眠癥狀為主要臨床表現(xiàn)；第二類以心煩易怒、咽喉部異物感及胸脅部位不適為主要臨床表現(xiàn)；第三類為情緒異常緊張或憂慮兼見二便不利為主要臨床表現(xiàn)?；颊卟煌呐R床表現(xiàn)決定了其治法各異，治療先后順序、緩急程度不同，以失眠癥狀為主的抑郁癥，因不寐致郁，往往以調整臟腑功能治療失眠為先，寐安則體健。以心煩易怒、咽喉異物感、胸脅部不適為主癥的抑郁癥，治療首當根據(jù)臟腑辨證找到導致病變的臟腑，而后加減用藥。以情緒異常為主癥的抑郁癥，往往體內濁毒程度較重，急需以通為主。

2.1 宣通肺氣以發(fā)汗排濁毒治郁 趙某，女，38歲，2018年6月5日初診?；颊?月前與人爭吵，爭吵后即覺憤怒難言，但無明顯不適，未行治療。數(shù)日后漸覺胸脅脹滿不適，尤以生活或工作中情緒變差時癥狀明顯加重，心情平靜或愉悅時癥狀減輕，情緒時而亢奮，時而憂慮悲傷，嚴重影響其工作。平素月經(jīng)前輕微乳房脹痛，但近5個月月經(jīng)前期乳房脹痛難受，輕觸不能，夜眠一般，納尚可，平素汗出較少，小便調，大便時干時溏，舌紅，以舌尖和舌兩邊為甚，苔薄黃，脈細弦。治法：宣通肺氣，疏肝解郁。處方：桂枝、白芍、大棗、生姜、紫蘇、杏仁、桔梗、柴胡、枳實、赤芍、梔子、茵陳蒿、炙甘草各10 g。7劑，水煎服，1劑/d。2018年6月12日二診：訴情緒較前穩(wěn)定，服藥后全身汗出，汗出黏膩味重，仍時有胸脅脹滿，程度較前減輕，夜眠一般，大便時干時溏。舌稍紅，苔薄黃，脈細微弦。予原方基礎上柴胡加至 20 g，加酸棗仁、柏子仁各10 g，7劑，水煎服，1劑/d。2018年6月19日三診：全身微微汗出，汗出全身輕松，汗出色清味淡，心情平靜，抑郁癥狀基本消除，正當經(jīng)前仍覺乳房脹痛，痛感較前幾月明顯減輕，夜眠可，大便正常，舌稍紅，苔薄白，脈細微澀，前方基礎上加延胡索10 g，川芎5 g，7劑，水煎服，1劑/d。后患者未再診。1月后電話隨訪，患者訴3次門診服完共21劑藥后癥狀已絕大部分消除，后期已無癥狀，雖偶爾乳房脹痛，尚可耐受，囑患者平時可少量食入少量辛味之品，發(fā)汗則愈。

按：高師多年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者常為肝氣郁結不舒，見胸脅脹滿，胸脅兩側亦為肺臟所居。肝、肺兩臟雖功能不同，但都在調暢情志方面均發(fā)揮重要的作用。肺朝百脈，為主氣之樞，為宗氣出入之所，氣機升降之樞；肝為罷極之本，精神調節(jié)之所，抑郁多與肝、肺有關[12-13]。肝肺二臟主一身之氣的流通和疏泄，氣機升降異常影響人體生命活動[14]。肺氣宣發(fā)肅降失常，清氣不入，濁氣不出，大氣下陷，肝氣不升，肝郁化火則情志暗傷，表現(xiàn)為情緒時而高漲歡呼，時而低落欲哭，胸部滿悶，脘悶不適。治療當宣肺疏肝，理郁開通。本案患者肝氣郁結致病，通過發(fā)汗宣通肺氣內排濁毒，使邪無所藏，可以達到事半功倍的效果。雖采用發(fā)汗之法，實則治療根本在于調氣機升降以宣通肺氣。二診時，加酸棗仁，柏子仁養(yǎng)心安神，種子類藥物兼具補益和潤腸之功，對于患者的夜眠一般，大便時干時溏也可改善。三診時，癥狀已基本消除，月經(jīng)期時仍有乳房脹痛，加延胡索、川芎，二者既是活血藥又是行氣藥，主入肝經(jīng)，調肝氣減輕乳房脹痛活經(jīng)血促其順利疏泄。發(fā)汗貫穿于患者整個治療過程中，肝肺同治，使得肺氣得暢，肝氣得疏，肝氣郁結之胸脅苦滿脹痛、情緒反復無常一并而治。

2.2 淡滲利濕利水排濁毒治郁 李某，男，36歲，2018年9月30日初診。患者長期伏案工作，飲食不規(guī)律，嗜食肥甘厚膩，形體偏胖。2月前患者覺頸肩部疼痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，結合輔助檢查結果診斷為混合性頸椎病，經(jīng)針灸、理療后癥狀刻下可緩解，隨后易反復?；颊咔笾味嗉裔t(yī)院，皆以頸椎病為主癥進行治療，效果不顯，而患者情緒逐漸焦慮。3 d前患者在朋友介紹下到我科門診就診，就診時患者情緒焦慮異常，精神緊張，口中喃喃自語，循環(huán)述說自己的病史及工作壓力，喋喋不休，不避旁人，自覺頸肩部疼痛難忍，胸悶心慌，納可，眠一般，較難入睡，睡后易醒，醒后不易再次入睡，小便不利，尿量少，尿色黃，大便可，舌淡，苔白膩，脈實。治法：淡滲利濕，祛濁通絡。處方：澤瀉、桂枝、絡石藤各20 g，茯苓、豬苓、白術、大腹皮、車前子(包煎)各10 g，炙甘草6 g， 7劑，水煎服，每日1劑。2018年10月8日二診，患者覺頸肩部疼痛明顯好轉，情緒平穩(wěn)，焦慮癥狀減輕，且睡眠明顯改善，小便量增加，舌淡紅，苔白稍膩，脈數(shù)。原方基礎上加法半夏、桑枝各 10 g。14劑，水煎服，每日1劑。14劑后，患者訴頸肩部疼痛基本消除，體重減輕，情緒如常人，小便正常，睡眠質量改善。

按：郁證作為臨床上常見的病癥，并非指一個單獨的病或單獨的癥狀，而常發(fā)生在多種疾病過程中，伴隨疾病的發(fā)生發(fā)展而不斷加重患者病情，觀其主癥中疼痛癥狀最容易被其他疾病掩蓋而忽略對郁證的治療。本案患者明確診斷為混合型頸椎病，為外因致病，然而其患病過程中情緒焦慮異常，發(fā)為郁證，為七情致病?！胺矚庋挥胁徽{而致病者，皆得謂之郁”，因病致郁與因郁致病往往錯雜難分。且患者平素工作緊張，缺乏鍛煉，形體肥胖，壓力日久?！坝魳O乃發(fā)，遇時乃作”，這種郁濁之氣未達到一定程度時蘊蓄于體內不得發(fā)越，遲而不發(fā)。濁氣結聚，有形而不實，或無形而有質，散漫不定，不似表證顯現(xiàn)于外，也不同于里證的痼疾積聚[15]。治療以外調形體、內排濁氣，則諸癥得愈。本例患者諸醫(yī)皆以頸椎病論治，效果均不顯，高師觀察到患者情緒異常，單純的藥物外治形體不能排出體內濁氣，而患者小便不利癥狀明顯，可通過通利小便的方式使體內濁氣能排出體外。處方以五苓散為基礎方加減，取其淡滲利濕，溫陽化氣之效。二診時患者情緒明顯較前平穩(wěn)，小便量增加，頸肩部仍時有疼痛感，予前方中加入祛風通絡之桑枝、燥濕化痰之半夏，患者病癥明顯緩解。

2.3 通利腸腑排大便排濁毒治郁 林某，男，54歲，2019年1月22號初診?；颊?年前開始出現(xiàn)失眠，初表現(xiàn)為入睡稍困難，睡后多夢不易醒，一天睡眠時間為7～8 h。后癥狀逐漸加重，癥狀表現(xiàn)為入睡困難，凌晨方能入睡，夜間間斷覺醒3～5次，醒后可再次入睡，一天睡眠總時間為5～6 h，睡后易做噩夢，睡眠質量差。1周前，患者失眠加重，入睡極度困難，睡后多夢，頻繁覺醒，醒后難以再次入睡，甚至徹夜不眠?，F(xiàn)癥見：患者情緒焦慮，自覺心中煩悶，煩惱無常，全身疲倦乏力，口干口苦，頭脹痛，無頭暈，腹部痞滿不適，納一般，眠差，小便可，大便干硬，2～3 d/次，排便困難，常以開塞露輔助通便，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。治法：通利腸腑，祛濁安眠。處方：厚樸、枳實、麻子仁、郁李仁、柏子仁、酸棗仁各10 g，大黃、芒硝各5 g(溶服)，炙甘草6 g，7劑，水煎服，1劑/d。2019年1月27日二診，情緒較前緩和，夜間覺醒后大約1h可再次入睡，時有做夢，一天睡眠時間約為6 h，頭脹痛較前緩解，每日瀉下惡臭大便少許，舌紅偏干，苔黃微膩，脈弦。處方：前方基礎上加生地、膽南星各10 g，14劑，水煎服，1劑/d。2019年2月11日三診，患者訴失眠明顯好轉，閉眼半小時可入睡，偶有做夢，睡后不易醒，睡眠質量改善，一日睡眠時間達7 h以上，大便成形易排如常人，舌淡紅，舌尖偏紅，苔黃，脈細。處方：二診方基礎上改生地為丹皮、梔子各10 g，14劑，水煎服，1劑/d。大約2月后對患者電話隨訪，患者情緒正常，可正常睡眠。

按：本案患者為本虛標實，主證為不寐。雖為本虛，火郁于內，津耗液虧，患者在外表現(xiàn)為一派熱象；內熱擾亂心神，則見入睡困難，情緒異常。這種因郁致不寐的病癥，現(xiàn)代學者研究其為郁證性不寐，寐佳則無郁，無郁則寐佳[16]。而本案火郁一證，推究病本，陰液枯竭，容易誤診誤治，遷延數(shù)日，耽誤患者病情。人體氣血循行不息，則臟腑功能健旺。一旦糟粕堆積體內，濁毒阻滯氣機，升降出入異常，日久化火傷陰[17-18]。雖為火郁，遷延數(shù)日，影響心神，患者焦慮不已，睡眠困難，大便難出，首當通利腸腑，祛濁安眠，濁毒出則身心安定，故以大承氣湯加減蕩滌腸內濁毒余邪，配合酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，潤腸通便。二診時患者舌紅偏干，口干口苦，遂加予生地滋陰涼血，膽南星清熱祛無形之痰。三診時標實已大去，續(xù)以梔子、丹皮清虛火，后患者諸癥皆減。

3 小 結

郁證發(fā)病，多數(shù)為情志不舒，氣機郁滯所引起[19-20]。高師通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，郁證并不局限于情志致病，有形之濁毒、無形之濁氣作用于有形之機體均可導致情志異常，臨床表現(xiàn)為郁證兼夾其他病癥，不仔細辨別則容易南轅北轍，達不到治療效果。有形之濁毒、無形之濁氣需要以通論治，只有排出體外，才能恢復人體正常的升降出入，郁證得解，人體得安。