徐建康，葉生愛(ài)，程亮，鄒浩生，章斌

江蘇省中醫(yī)院心胸外科，南京，210029

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）常見(jiàn)于青少年，發(fā)病率為18～28/10 萬(wàn)，男女比例約5︰1［1］。有學(xué)者認(rèn)為，PSP 初次發(fā)作者多先采取穿刺抽氣、置管引流等非手術(shù)治療，然而患者多因復(fù)發(fā)接受手術(shù)治療［2］。隨著胸外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PSP 已經(jīng)成為胸腔鏡外科手術(shù)的主要適應(yīng)證之一，胸腔鏡較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，明顯降低了復(fù)發(fā)率和住院時(shí)間［3-4］，手術(shù)方式也從傳統(tǒng)的三孔，逐漸過(guò)渡為單操作孔、單孔手術(shù)［5-6］。胸腔鏡術(shù)后傳統(tǒng)放置24F～36F 硅膠引流管，可達(dá)到引流氣體、液體，并促進(jìn)肺復(fù)張的目的，但也是術(shù)后疼痛的主要原因。隨著快速康復(fù)理念的推廣，減少置管數(shù)量及時(shí)間、選擇更細(xì)小管道進(jìn)行引流得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可。我們?cè)陂_展單孔胸腔鏡手術(shù)治療PSP 的基礎(chǔ)上，采用創(chuàng)傷更小的單根微管引流對(duì)引流方案進(jìn)行改良，并與傳統(tǒng)的硅膠管引流進(jìn)行比較，觀察了單根微管引流在單孔胸腔鏡手術(shù)治療PSP 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月在江蘇省中醫(yī)院接受單孔胸腔鏡手術(shù)治療的PSP患者47例，男37例、女10例，年齡14～30歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PSP；②單側(cè)非張力性氣胸，肺壓縮>30%；③非首次發(fā)作或首次發(fā)作患者要求手術(shù)；④未合并胸腔積液。依據(jù)引流方案不同，將47例患者分為微管引流組和傳統(tǒng)引流組。微管引流組23 例，男18 例、女5例，年齡（18.9±4.3）歲，氣胸位于左側(cè)16例、右側(cè)7例；傳統(tǒng)引流組24 例，男19 例、女5 例，年齡（18.3±4.9）歲，氣胸位于左側(cè)13例、右側(cè)11例；兩組患者基本資料具有可比性（P均>0.05）。

1.2 引流方案和單孔胸腔鏡手術(shù)方案 ①術(shù)前引流：傳統(tǒng)引流組患者于患側(cè)腋前線第4 肋間放置28Fr 硅膠引流管，外接水封瓶；微管引流組患者于患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺放置8Fr豬尾巴引流管，使用引流管固定器替代縫線固定，外接負(fù)壓引流球。②單孔胸腔鏡手術(shù)方案：兩組患者均經(jīng)第4 肋間腋前線至腋中線間作一長(zhǎng)約3 cm 切口進(jìn)胸，術(shù)中使用同一廠家一次性胸腔鏡直線切割閉合器，距肺大皰基底部正常肺組織內(nèi)約1 cm 處實(shí)施楔形切除術(shù)；胸腔內(nèi)注水，肺通氣后確認(rèn)無(wú)明顯漏氣后行胸膜固定術(shù)，吸盡胸腔殘液。③術(shù)后引流：傳統(tǒng)引流組患者術(shù)畢經(jīng)手術(shù)切口放置28Fr 硅膠引流管，外接水封瓶；微管引流組患者保留術(shù)前留置的8Fr 豬尾巴引流管，外接負(fù)壓引流球。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并比較兩組患者術(shù)后持續(xù)漏氣時(shí)間>72 h、術(shù)后胸部X 線提示肺壓縮>15%、再次置管、切口愈合不良、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況，并使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前置管后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微管引流組術(shù)后持續(xù)漏氣時(shí)間>72 h 者2 例，術(shù)后胸部X 線提示肺壓縮>15%者1 例，再次置管者0例，切口愈合不良者1例，術(shù)后帶管時(shí)間（3.7±1.2）d，術(shù)后住院時(shí)間（4.7 ± 1.2）d，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)0例，術(shù)前置管后2 h VAS 評(píng)分（2.9 ± 1.3）分、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分（3.3 ± 0.9）分、術(shù)后48 h VAS 評(píng)分（2.3 ± 0.6）分、術(shù)后72 h VAS 評(píng)分（1.9 ± 0.8）分；傳統(tǒng)引流組術(shù)后持續(xù)漏氣時(shí)間>72 h 者3 例，術(shù)后胸部X線提示肺壓縮>15%者6例，再次置管者2例，切口愈合不良者5 例，術(shù)后帶管時(shí)間（5.5 ± 2.1）d，術(shù)后住院時(shí)間（6.5 ± 2.1）d，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2 例，術(shù)前置管后2 h VAS 評(píng)分（4.7 ± 1.5）分、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分（4.4 ± 1.6）分、術(shù)后48 h VAS 評(píng)分（3.4 ±1.6）分、術(shù)后72 h VAS 評(píng)分（2.9 ± 0.7）分；其中微管引流組術(shù)后胸部X線提示肺壓縮>15%者、切口愈合不良者、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)前置管后2 h VAS 評(píng)分、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分、術(shù)后48 h VAS評(píng)分、術(shù)后72 h VAS 評(píng)分與傳統(tǒng)引流組相比，P均<0.05。

3 討論

PSP 最常見(jiàn)的原因是肺尖部胸膜下肺大皰破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣而引起病理生理改變。PSP發(fā)病高峰為15～34歲，吸煙者易發(fā)生，也可能與大氣壓力、空氣污染、身高、身體質(zhì)量指數(shù)等因素有關(guān)，有家族性傾向［7-9］。

PSP 常見(jiàn)保守治療方法有吸氧休息、針刺抽氣、胸腔閉式引流，但年輕患者復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療［2，10-11］。胸腔鏡下肺大皰切除聯(lián)合胸膜固定術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的手術(shù)方式，手術(shù)內(nèi)容包括切除肺大皰及氣胸病變基礎(chǔ)，通過(guò)機(jī)械摩擦等辦法促進(jìn)臟壁層胸膜的黏合，消除氣胸，解除肺束縛，促進(jìn)肺復(fù)張［12-13］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛小，具有美容的效果，且臨床療效與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)相當(dāng)，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于自發(fā)性氣胸的治療［14-16］。目前圍手術(shù)期放置胸腔引流管對(duì)胸膜、肋間神經(jīng)及肺臟的刺激作用，成為術(shù)后疼痛的主要原因［17-18］。近年來(lái)，術(shù)后單管引流、早期拔管觀念得到了更多外科醫(yī)生的認(rèn)可，與傳統(tǒng)的雙管引流相比，單管引流能夠減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)［19］。PSP 術(shù)后患者留置單根引流管時(shí)，為實(shí)現(xiàn)同時(shí)引流氣體及液體的作用，往往需增加胸管側(cè)孔數(shù)目及在胸腔內(nèi)留置的長(zhǎng)度，同樣增加了對(duì)胸膜的刺激和肺的壓迫作用，妨礙肺復(fù)張。此外，PSP 患者年齡較小，對(duì)疼痛的耐受度普遍偏差，多因胸管牽拉切口加重疼痛，影響患者術(shù)后有效咳嗽、肺活量及活動(dòng)能力，增加肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［20-21］。以上多種因素常導(dǎo)致肺組織優(yōu)先與側(cè)胸壁及縱膈形成黏連，上肺復(fù)張不良，臟層壁層胸膜難以貼合黏連，胸頂部形成空腔。傳統(tǒng)經(jīng)切口放置的單根硅膠引流管難以將殘腔內(nèi)的氣液排出，也成為術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的一個(gè)重要影響因素［22］。有研究［23-24］表明，術(shù)后保持胸部?jī)?nèi)持續(xù)負(fù)壓時(shí)，即使肺組織持續(xù)漏氣，也能夠保持臟層壁層胸膜的貼合，利于胸膜黏連的形成，能夠縮短術(shù)后胸管留置時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究中，我們使用更細(xì)更柔軟的8Fr 豬尾巴引流管替代傳統(tǒng)的硅膠引流管，穿刺置管、創(chuàng)傷小，對(duì)胸膜刺激、肺組織壓迫作用小，結(jié)合使用引流管固定器，無(wú)縫合、引流位置理想，聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引可以彌補(bǔ)管徑小的缺陷，術(shù)前可以充分引流，術(shù)后也可以有效的排出殘存于胸頂部的氣體，促進(jìn)氣液引流及肺復(fù)張。同時(shí)，微管可在無(wú)明顯漏氣后早期外接單向負(fù)壓吸引球裝置，與傳統(tǒng)水封瓶相比，攜帶方便、安全。本研究結(jié)果表明，微管引流組術(shù)后胸部X線提示肺壓縮>15%者、切口愈合不良者、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)引流組，患者舒適度高，活動(dòng)受限少，術(shù)后康復(fù)更快。

此外，通過(guò)臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，微管引流組術(shù)前置管后2 h 及術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS 評(píng)分均低于傳統(tǒng)引流組，微管引流組患者對(duì)微管耐受性更好，使用微管對(duì)引流方式改良，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，患者圍手術(shù)期疼痛反應(yīng)更小，依從性更高。同時(shí)，微管引流組術(shù)后聯(lián)合負(fù)壓引流促進(jìn)了胸膜貼合，能及時(shí)治療術(shù)后胸頂殘留空腔，在一定程度上減少再次穿刺置管引流的概率。而傳統(tǒng)的單管引流情況下，肺復(fù)張易受限，一旦胸頂部殘腔形成，聯(lián)合負(fù)壓吸引可能增加額外的疼痛且效果不確切，增加了胸管留置時(shí)間，增加了局部皮膚愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者仍需要追加穿刺或置管引流，或殘留空腔需長(zhǎng)期隨診，增加復(fù)發(fā)率及安全隱患，降低了患者的治療滿意度，亦延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療支出。

綜上所述，與傳統(tǒng)硅膠管引流相比，單根微管引流應(yīng)用于單孔胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸是安全、有效的，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)并發(fā)癥，患者圍手術(shù)期疼痛反應(yīng)更小，活動(dòng)受限少，術(shù)后康復(fù)更快，具有一定的美容效果，值得在臨床推廣。