張小莉，錢(qián)曉云，沈曉輝，劉晶，趙寧，徐玉芹，陳紅，高下

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南京210008；2 南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉研究所

梅尼埃病是一種進(jìn)行性的內(nèi)耳疾病，其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感等。梅尼埃病誘發(fā)因素較多，包括勞累、睡眠不足、情緒波動(dòng)、壓力過(guò)大、不良生活事件、天氣或者季節(jié)變化等，這就使得相當(dāng)多的患者發(fā)作頻率較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，臨床治療主要以經(jīng)驗(yàn)治療和對(duì)癥治療為主。耳鳴耳悶作為梅尼埃病的常見(jiàn)癥狀，目前并無(wú)有效的治療方案，隨著病程的延長(zhǎng)，藥物、高壓氧和針灸等治療方案越來(lái)越不能使其緩解［1］。同時(shí)，耳鳴還可引起患者的焦慮，并影響睡眠質(zhì)量。本研究觀(guān)察了伴有耳鳴耳悶癥狀的梅尼埃病個(gè)體化聲治療臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年6月在南京鼓樓醫(yī)院眩暈門(mén)診確診為梅尼埃病并伴有耳鳴耳悶癥狀的患者102例，其中男44例、女58例，年齡14～77（44 ± 15）歲。采用貝泰福耳鳴綜合診療儀BTD01，由具有資質(zhì)的同一聽(tīng)力師根據(jù)患者聽(tīng)力測(cè)試以及患者對(duì)耳鳴的主觀(guān)描述匹配耳鳴頻率。102例患者中，單耳耳鳴62 例、雙耳耳鳴40 例，其中純音耳鳴音37 耳、復(fù)合耳鳴音105 耳，<1 000 Hz 的耳鳴音264 例 次、1 000～2 000 Hz 的 耳 鳴 音19 例次、>2 000 Hz 的耳鳴音29 例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①梅尼埃病的診斷依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2017年標(biāo)準(zhǔn)［2］；②雙耳鼓室圖A 型；③經(jīng)改變生活方式（包括低鹽飲食、戒煙酒、改善睡眠等）、常規(guī)藥物治療以及認(rèn)知重建治療后，耳鳴和耳悶仍然對(duì)其有嚴(yán)重影響；④能夠配合完成相關(guān)問(wèn)卷和聲治療；⑤純音聽(tīng)閾平均值<70 dBHL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他耳部疾??；②伴有偏頭痛；③患有全身嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、貧血、三高等）及精神疾?。虎芑加斜乔?、鼻竇、鼻咽部等可引起咽鼓管功能障礙的相關(guān)疾?。虎荻坑惺中g(shù)史或者慶大霉素注射史；⑥聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏。

1.2 個(gè)體化聲治療方案 以匹配好的耳鳴主頻率的純音模式作為一獨(dú)立聲道，緊跟此聲道之后，根據(jù)患者的喜好輔以50～200 Hz 幅度遞增的均勻噪聲（對(duì)于有多個(gè)主頻率的耳鳴，每個(gè)主頻率均按此方法進(jìn)行），然后對(duì)以上聲道的聲音施以波幅、頻率、相位等處理，生成個(gè)性化聲刺激音頻。對(duì)于有睡眠障礙的患者，加入δ 波進(jìn)行混合處理作為聲治療的復(fù)合音頻。聲治療的響度由患者根據(jù)自身舒適度來(lái)決定。每次治療時(shí)間30 min，每天1 次，5 d 一個(gè)療程，每個(gè)患者接受2 個(gè)療程的治療。療程中根據(jù)患者耳鳴響度和音調(diào)的變化，及時(shí)調(diào)整治療聲音的組合，確保治療的有效性。

1.3 梅尼埃病個(gè)體化聲治療效果觀(guān)察 分別在治療前及第1療程結(jié)束時(shí)（治療后第5天）、第2療程結(jié)束時(shí)（治療后第10天），指導(dǎo)患者填寫(xiě)耳鳴殘障量表（THI）、耳悶視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分量表（PSQI），評(píng)估梅尼埃病個(gè)體化聲治療效果，包括耳鳴、耳悶、焦慮、睡眠質(zhì)量。

1.3.1 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后耳鳴情況觀(guān)察THI按照總分分為1 級(jí)（輕微，0～16分）、2級(jí)（輕度，18～36 分）、3 級(jí)（中度，38～56 分）、4 級(jí)（重度，58～76 分）、5 級(jí)（極重度，78～100 分），級(jí)別越高表示耳鳴癥狀越嚴(yán)重。THI評(píng)分降至<16分或下降分值>17分判定為耳鳴治療有效，計(jì)算耳鳴個(gè)體化聲治療有效率。耳鳴個(gè)體化聲治療有效率=耳鳴治療有效總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后耳悶情況觀(guān)察VAS用于評(píng)估耳悶嚴(yán)重程度，分值0～10分（0分：無(wú)耳悶；10 分：耳悶非常嚴(yán)重），得分越高，耳悶越嚴(yán)重。由患者自己判斷耳悶嚴(yán)重程度，VAS 評(píng)分為零視為治愈，計(jì)算耳悶治愈率。耳悶治愈率=耳悶治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后焦慮情況觀(guān)察SAS 采用4 級(jí)評(píng)分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。觀(guān)察并比較治療前及第1療程結(jié)束時(shí)、第2療程結(jié)束時(shí)患者SAS評(píng)分。

1.3.4 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后睡眠質(zhì)量觀(guān)察PSQI 可用于評(píng)定被測(cè)試者近一個(gè)月的睡眠質(zhì)量，0～5 分提示睡眠質(zhì)量很好，6～10 分提示睡眠質(zhì)量較好，11～15 分提示睡眠質(zhì)量一般，16～21 分提示睡眠質(zhì)量很差。PSQI 指數(shù)>10 分，判定為有睡眠障礙。經(jīng)個(gè)體化聲治療后，PSQI 指數(shù)≤10 分判定為治療有效，計(jì)算睡眠障礙治療有效率。睡眠障礙治療有效率=睡眠障礙治療有效例數(shù)/睡眠障礙患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后耳鳴療效 第1 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，102 例耳鳴患者中，15 例THI 評(píng)分<16分，36例下降分值>17分，耳鳴治療有效總例數(shù)為51例，第1 個(gè)療程的耳鳴個(gè)體化聲治療有效率為50%。第2 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，102 例耳鳴患者中，44 例THI 評(píng)分<16 分，50 例下降分值>17 分，耳鳴治療有效總例數(shù)為94 例，第2 個(gè)療程的耳鳴個(gè)體化聲治療有效率為92%。

2.2 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后耳悶療效 第1 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，102 例耳悶患者中，42 例治愈，耳悶治愈率為41%。第2 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，102 例耳悶患者中，84例治愈，耳悶治愈率為82%。

2.3 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后焦慮療效 治療前及第1 療程結(jié)束時(shí)、第2 療程結(jié)束時(shí)，患者SAS 評(píng)分分別為（52 ± 12）分、（44 ± 10）分、（35 ± 6）分，兩兩比較，P均<0.05，提示個(gè)體化聲治療可顯著改善患者焦慮情況。

2.4 梅尼埃病個(gè)體化聲治療后睡眠障礙療效 102例患者中，18 例患者PSQI 指數(shù)>10 分，判定為有睡眠障礙。第1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，18例睡眠障礙患者中，9 例PSQI 指數(shù)≤10 分，睡眠障礙治療有效率為50%。第2 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，18 例睡眠障礙患者PSQI 指數(shù)均≤10分，睡眠障礙治療有效率為100%。

3 討論

梅尼埃病于1861年被法國(guó)學(xué)者M(jìn)énière 首先發(fā)現(xiàn)，1867年匈牙利醫(yī)生博立茨首次用梅尼埃姓氏冠名該病，至今仍沿用梅尼埃病一詞。1938年，HALL?PIKE 和YAMAKAWA 同時(shí)報(bào)道了在梅尼埃病患者的顳骨標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了內(nèi)淋巴積水，共同奠定了其病理機(jī)制基礎(chǔ)。梅尼埃病是一個(gè)反復(fù)發(fā)作的疾病，多數(shù)患者伴有耳鳴和耳悶，隨著病程的延長(zhǎng)，耳鳴呈現(xiàn)為持續(xù)性、發(fā)作性加重，耳悶也往往伴隨在發(fā)作期出現(xiàn)，對(duì)患者的工作、生活造成影響。本研究對(duì)象均選取一次發(fā)作并經(jīng)常規(guī)藥物及鼓膜按摩等治療后，耳鳴耳悶癥狀無(wú)明顯改善的患者。

耳鳴是一種主觀(guān)感受，目前還無(wú)法通過(guò)聲學(xué)儀器進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量。臨床上主要通過(guò)患者的主觀(guān)描述，模擬其耳鳴的頻率、響度，以及借助自然界的聲音進(jìn)行界定，這使得耳鳴的治療比較困難。梅尼埃病單側(cè)發(fā)病多于雙側(cè)發(fā)病，本研究中的耳鳴也是如此。此外，梅尼埃病的耳鳴患者以低中頻復(fù)合音為主，主要集中在<1 000 Hz 頻率范圍內(nèi)，這和梅尼埃病的聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn)相符。

近年來(lái)，大家較為認(rèn)可的耳鳴機(jī)制是神經(jīng)同步化及神經(jīng)重塑機(jī)制［3-4］。研究［3-4］認(rèn)為，耳蝸的損傷可以增加聽(tīng)覺(jué)腦干和皮質(zhì)的自發(fā)放電頻率，在與耳蝸受損部分相對(duì)應(yīng)的中樞神經(jīng)元中能夠觀(guān)察到這種自發(fā)的放電增加，多個(gè)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)元的同步異常放電最終導(dǎo)致耳鳴；而臨近正常聽(tīng)力邊緣的頻率被過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)皮層頻率重組，形成神經(jīng)重塑。這與大多數(shù)人聽(tīng)到耳鳴的音調(diào)在聽(tīng)力損失的頻率范圍內(nèi)這一發(fā)現(xiàn)是一致的，這使得一部分聽(tīng)力下降的耳鳴患者可以借助助聽(tīng)裝置來(lái)治愈或減輕耳鳴。還有一部分患有煩人耳鳴的患者聽(tīng)力損失的程度尚不需借助助聽(tīng)裝置，或者有超出可幫助的頻率范圍的高音耳鳴，又或者患者本人拒絕助聽(tīng)裝置，這種情況下，聲治療就成了這部分耳鳴患者的一種選擇。

本研究所采用的個(gè)體化聲治療方案是根據(jù)每位患者的耳鳴特征，輔以50～200 Hz 幅度遞增的均勻噪聲，再施以波幅、頻率、相位等處理，生成個(gè)性化聲刺激音頻，刺激聽(tīng)神經(jīng)元放電去極化、降低自發(fā)性興奮，打亂其自發(fā)放電規(guī)律，抑制或減少耳鳴產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)也有專(zhuān)家通過(guò)對(duì)已設(shè)置好的混合聲音進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆嫡{(diào)制，以生成周期性變化的、不同刺激強(qiáng)度的、多頻率的混合治療聲，來(lái)打破異常的神經(jīng)活動(dòng)，形成新的聽(tīng)覺(jué)頻率分布皮層中樞，即神經(jīng)重塑，從而達(dá)到治療或減輕耳鳴的目的［5］。這兩種治療方案旨在消除聽(tīng)神經(jīng)通路的自發(fā)放電和恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)皮層的頻率分布，均獲得比較好的療效。在本研究中，1 個(gè)療程的耳鳴個(gè)體化聲治療有效率是50%，2 個(gè)療程的耳鳴個(gè)體化聲治療有效率是92%，說(shuō)明隨著聲治療時(shí)間的增加，對(duì)耳鳴的抑制效果增加，治療有效率也在增高，但對(duì)于大多數(shù)梅尼埃病患者來(lái)說(shuō)，耳鳴主要集中在低頻區(qū)，10 d 左右的治療時(shí)間基本可以明顯減輕或者治愈耳鳴的不適感。

本研究中的聲治療可顯著改善患者的耳悶感。有一部分患者的耳悶，在第1 次治療之后即明顯減輕或者消失，而且這種改變可以持續(xù)存在，這不同于耳鳴的殘余抑制現(xiàn)象。本研究中，約半數(shù)患者的耳悶，經(jīng)5 d的聲治療，即可消失；經(jīng)過(guò)10 d的個(gè)體化聲治療，耳悶的治愈率可達(dá)82%。

耳鳴本身會(huì)引起患者的焦慮和恐懼，在病程早期表現(xiàn)為恐懼，擔(dān)心自己得了嚴(yán)重的疾病；隨著病程的延長(zhǎng)，覺(jué)得耳鳴很吵，影響注意力，進(jìn)而影響工作和學(xué)習(xí)，引起焦慮等不良心理反應(yīng)。這些不良心理反應(yīng)又將加重耳鳴的不適感，二者形成惡性循環(huán)［6］。李明教授很早就建議接診醫(yī)生要依據(jù)耳鳴患者是否伴有不良心理反應(yīng)，而采取不同的診療策略［7］。本研究中，個(gè)體化聲治療可以顯著的改善患者的焦慮，兩個(gè)療程結(jié)束后，102 例患者的SAS 評(píng)分較治療前均顯著降低。

耳鳴的患者比非耳鳴患者更容易發(fā)生睡眠障礙，考慮其原因：①睡眠不好的患者，覺(jué)醒聲閾值較低，有了耳鳴之后，容易出現(xiàn)被耳鳴吵醒的現(xiàn)象，所以耳鳴患者中睡眠障礙發(fā)生率較高，25%～77%的耳鳴患者抱怨存在睡眠障礙［8-9］。輔以深度睡眠音樂(lè)的個(gè)體化聲治療后，不僅促使睡眠障礙患者進(jìn)入深睡眠、增高覺(jué)醒聲閾值，而且降低了耳鳴的響度，使得患者覺(jué)醒減少，睡眠質(zhì)量得以改善［10-12］。本研究中的18 例睡眠障礙患者，經(jīng)個(gè)體化聲治療后，睡眠障礙明顯改善，兩個(gè)療程結(jié)束后睡眠障礙治療有效率為100%。

綜上所述，梅尼埃病患者的耳鳴以復(fù)合型低中頻音為主，個(gè)體化聲治療對(duì)伴有耳鳴耳悶癥狀的梅尼埃病患者有效，可以顯著改善耳鳴耳悶癥狀，并緩解焦慮、改善睡眠質(zhì)量，該方法安全、有效，無(wú)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，適用于不適合藥物治療或者藥物治療效果不好的梅尼埃病患者。