廖圣愷，展昭均，陳永鋒，洪虓，李孝亮，葛少文

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽蚌埠233004

口腔癌根治術(shù)后造成頜面部組織缺損，對(duì)患者的面部外形和生理功能產(chǎn)生不同程度的影響。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和穿支組織瓣理念的不斷革新，各種類型的組織瓣已被廣泛應(yīng)用于口腔癌術(shù)后不同類型組織缺損的修復(fù)重建，但提高組織瓣的成活率仍是首要的［1］。組織瓣成活的關(guān)鍵在于其動(dòng)脈豐富的供血和靜脈回流的通暢，近些年來，組織瓣血運(yùn)循環(huán)增強(qiáng)技術(shù)被眾多學(xué)者不斷提出，并應(yīng)用于臨床，如外增壓、內(nèi)增壓和超回流技術(shù)等［2］。本研究觀察了口腔癌根治術(shù)同期頜面部組織缺損游離組織瓣移植修復(fù)術(shù)中靜脈超回流技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科收治的口腔癌患者87例，男52例、女35例，最大年齡78歲、最小年齡25歲，其中舌鱗癌32例、下頜牙齦癌18例、上頜牙齦癌6 例、頰鱗癌15 例、口底癌8 例、上頜竇癌5 例、腮腺癌3 例，臨床 分期T2N0M0期21 例、T2N1M0期13 例、T3N0M0期19 例、T3N1MO期15 例、T4N1MO期12 例、T4N2M0期7 例。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 口腔癌根治術(shù)、組織瓣移植修復(fù)術(shù)及靜脈超回流技術(shù)的應(yīng)用 患者均接受原發(fā)腫瘤病灶的擴(kuò)大切除加同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中12例行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊吒鶕?jù)病灶范圍及術(shù)后缺損類型擬定組織瓣修復(fù)重建方法，術(shù)前一周行雙下肢CTA 等影像學(xué)及彩色多普勒檢查，明確移植組織瓣血管及其穿支信息，并予以體表定位標(biāo)記，以穿支點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)組織瓣，并根據(jù)具體病例情況預(yù)估組織缺損范圍和形狀，進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)，結(jié)合組織瓣的收縮率，描繪出組織瓣的點(diǎn)、線、面，并進(jìn)行個(gè)性化組織瓣設(shè)計(jì)。術(shù)中擴(kuò)大切除原發(fā)病灶，根據(jù)患者組織缺損的范圍、大小和形狀，以術(shù)前CTA 及多普勒超聲定位的穿支血管為中心設(shè)計(jì)并制備不同類型的組織瓣（股前外側(cè)組織瓣36例、前臂組織瓣16例、腓骨肌組織瓣26 例、旋髂深嵌合瓣5 例、旋髂淺組織瓣4例，大小為6 ㎝×5 ㎝～15 ㎝×8 ㎝）。其中42例應(yīng)用靜脈超回流技術(shù)在供受區(qū)制備并吻合兩套靜脈回流系統(tǒng)，形成超回流模式，記為實(shí)驗(yàn)組；另45例只制備和吻合一套靜脈回流系統(tǒng)，記為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組制備組織瓣包括兩根回流靜脈，組織瓣移植于缺損區(qū)，兩根回流靜脈分別與頸內(nèi)靜脈屬支和頸外靜脈行端端吻合（根據(jù)患者意愿及自身血管條件必要時(shí)可使用血管吻合器減少手術(shù)時(shí)間，一般靜脈管徑在1.5 mm 以上可采用），形成兩套靜脈回流系統(tǒng)，動(dòng)靜脈比1︰2，實(shí)現(xiàn)超回流模式；對(duì)照組制備組織瓣包括一根回流靜脈，組織瓣移植于缺損區(qū)，回流靜脈與頸內(nèi)靜脈屬支或頸外靜脈行端端吻合。勒血試驗(yàn)檢查血流通暢，記錄兩組血管吻合時(shí)間。術(shù)區(qū)創(chuàng)面予以徹底沖洗并止血，放置負(fù)壓引流，對(duì)位分層縫合。

1.3 兩組組織瓣危象率、組織瓣壞死率測算 術(shù)后頭部制動(dòng)，常規(guī)抗凝、抗痙攣、預(yù)防性抗感染等治療，給予足夠的靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24 h內(nèi)每半小時(shí)觀測一次組織瓣的顏色、溫度、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈情況等，術(shù)后24～48 h每1小時(shí)觀察一次，術(shù)后48～72 h每2小時(shí)觀察一次。記錄兩組組織瓣危象、組織瓣壞死情況，計(jì)算組織瓣危象率、組織瓣壞死率。

1.4 兩組組織瓣腫脹程度觀察 術(shù)后早期（第7天）采用4級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判斷組織瓣腫脹程度，分為Ⅰ度：移植組織有輕微腫脹（-）；Ⅱ度：移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在（+）；Ⅲ度：皮膚腫脹明顯，皮紋消失（++）；Ⅳ度：皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰（+++）［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管吻合時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組血管吻合時(shí)間為（35.26 ± 1.48）min，對(duì)照組血管吻合時(shí)間為（21.71±1.46）min，兩組相比，P<0.05。

2.2 兩組組織瓣危象率、組織瓣壞死率比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后72 h 內(nèi)組織瓣危象率、組織瓣壞死率分別為7.1%、2.4%，對(duì)照組術(shù)后72 h內(nèi)組織瓣危象率、組織瓣壞死率分別為40.0%、15.6%，兩組相比，P均<0.05。

2.3 兩組組織瓣腫脹程度比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第7天組織瓣腫脹程度Ⅰ度20例、Ⅱ度18例、Ⅲ度4例、Ⅳ度0例，對(duì)照組術(shù)后第7天組織瓣腫脹程度Ⅰ度3例、Ⅱ度10例、Ⅲ度20例、Ⅳ度12例，兩組相比，P<0.05。

3 討論

口腔癌是嚴(yán)重危及人類健康和生存質(zhì)量的疾患之一，約占全身惡性腫瘤3.5%，占頭頸腫瘤14%，近年來，口腔癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升且年輕化趨勢［4］。在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）的倡導(dǎo)下，接受口腔癌根治術(shù)的患者，既要保證原發(fā)病灶的徹底切除，還特別強(qiáng)調(diào)口腔頜面部外形與功能的重建以及術(shù)后心理、社會(huì)適應(yīng)狀況［5］。隨著顯微外科技術(shù)進(jìn)步及穿支組織瓣臨床應(yīng)用，各種不同類型的組織瓣如分葉瓣、超大瓣、嵌合瓣等應(yīng)運(yùn)而生，滿足不同類型口腔組織缺損的修復(fù)要求［6］。然而，精準(zhǔn)、強(qiáng)大的組織瓣設(shè)計(jì)與制備，組織瓣高質(zhì)量成活是最關(guān)鍵，也是修復(fù)重建醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

組織瓣血運(yùn)循環(huán)增強(qiáng)技術(shù)最早于上世紀(jì)八、九十年代提出并應(yīng)用于臨床，包括外增壓、內(nèi)增壓和超回流［2］。靜脈超回流技術(shù)首先被YANAGA 等［7］在帶蒂橫形腹直肌肌組織瓣進(jìn)行乳房再造中創(chuàng)用，他報(bào)道的12 例組織瓣全部存活。李濤等［8-9］將吻合淺靜脈的超回流帶蒂穿支組織瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的缺損，減輕了術(shù)后組織瓣的腫脹程度，有效改善了靜脈回流。張馳等［10-11］報(bào)道了超回流技術(shù)在逆行股前外側(cè)組織瓣中的應(yīng)用，他們將旋股外動(dòng)脈降支或斜支伴行靜脈與創(chuàng)面周圍靜脈吻合，有效避免靜脈危象，提高組織瓣的成活率和成活質(zhì)量。由此可見，超回流在帶蒂組織瓣中的應(yīng)用效果顯著，解決了組織瓣遠(yuǎn)端壞死問題。事實(shí)上，靜脈超回流目前仍未有一個(gè)準(zhǔn)確具體的定義，根據(jù)相關(guān)資料及眾多學(xué)者的討論，可總結(jié)為不論是在帶蒂組織瓣或游離組織瓣移植，只要組織瓣內(nèi)靜脈數(shù)量多于動(dòng)脈數(shù)量，都可認(rèn)為是超回流［12］。關(guān)于靜脈超回流的基礎(chǔ)研究，有學(xué)者［13］曾進(jìn)行過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，利用24頭約克郡豬構(gòu)建四種不同靜脈回流模式的腹壁下穿支組織瓣模型，分析組織瓣灌注、靜脈血壓和靜脈血?dú)?，得出增加組織瓣靜脈數(shù)可顯著有效地增加組織瓣的生存面積，有效改善循環(huán)，降低壞死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。鄭俊等［14］通過建立大鼠血管模型證實(shí)，靜脈超回流比動(dòng)脈外增壓對(duì)改善組織瓣的血液循環(huán)效果更佳。

靜脈超回流目前已較多應(yīng)用于乳房重建和四肢軟組織缺損修復(fù)的手術(shù)中［12-13，15-16］，而在口腔頜面部的應(yīng)用鮮有報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔頜面部組織缺損修復(fù)重建，游離組織瓣移植成活率可達(dá)97%以上［17］。然而，靜脈回流導(dǎo)致的組織瓣危象的高發(fā)生率可能被高成功率的組織瓣搶救所掩蓋，二次探查搶救，給患者帶來額外的創(chuàng)傷及心理負(fù)擔(dān)，此外，靜脈回流障礙導(dǎo)致的組織瓣淤血的后遺癥以部分組織瓣或肌瓣的壞死形式表現(xiàn)出來，影響組織瓣成活質(zhì)量。一方面，口腔頜面部軟組織缺損復(fù)雜，既有軟組織缺損，又可伴骨組織缺損，其修復(fù)有其特殊性，組織瓣常因口底肌肉和頜骨等解剖因素而被擠壓，導(dǎo)致靜脈回流受阻。另一方面，組織瓣血管存在一定的變異，若選擇的靜脈容量不理想，或解剖制備過程中不慎損傷穿支，可導(dǎo)致回流不暢，術(shù)后出現(xiàn)組織瓣淤血、腫脹、張力性水泡形成，影響組織瓣色澤、質(zhì)地，甚至組織瓣壞死。使用靜脈超回流的理念與技術(shù)，可最大程度避免此類情況的發(fā)生。本研究中，實(shí)驗(yàn)組42例患者術(shù)后3 例靜脈危象，搶救后1 例組織瓣壞死，而對(duì)照組中有7 例組織瓣壞死，但術(shù)后出現(xiàn)了18 例靜脈危象，經(jīng)及時(shí)探查搶救成功挽回11 例，兩組比較有顯著差異。發(fā)生組織瓣危象與壞死的影響因素眾多，靜脈回流只是其中之一。兩組組織瓣腫脹程度比較，實(shí)驗(yàn)組組織瓣腫脹以Ⅰ度和Ⅱ度為主，占90.5%；而對(duì)照組組織瓣腫脹以Ⅲ度和Ⅳ度為主，占71.1%。我們認(rèn)為靜脈超回流可以有效改善靜脈回流，減輕術(shù)后組織瓣腫脹情況。多吻合一根回流靜脈、延長手術(shù)時(shí)間是該技術(shù)的一大缺點(diǎn)，在我們的研究中，實(shí)驗(yàn)組血管吻合時(shí)間為（35.26 ± 1.48）min，對(duì)照組為（21.71±1.46）min，平均時(shí)長增加了10～15 min。隨著顯微血管吻合器的臨床應(yīng)用，吻合技術(shù)提高，可大幅減少手術(shù)時(shí)間。隨著血管吻合器價(jià)格的下降和技術(shù)的進(jìn)步，臨床推廣普及，既可提升血管吻合的質(zhì)量，又極大縮短了血管吻合時(shí)間［18］。

臨床應(yīng)用中，我們有幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)前影像學(xué)如CTA 及彩色超聲多普勒可作為常規(guī)檢查，明確組織瓣血管及穿支解剖信息，有利于術(shù)前組織瓣設(shè)計(jì)與規(guī)劃，提高組織瓣制備成功率。②血管解剖過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，對(duì)于表淺的回流靜脈應(yīng)予以保留，以備行超回流使用，有人提出即使不適合吻合的淺靜脈也可結(jié)扎好放置創(chuàng)口附近，必要時(shí)可放血緩解組織瓣淤血腫脹［19］。③組織瓣就位時(shí)要綜合考慮其位置、每一個(gè)動(dòng)靜脈長度、管徑，合理規(guī)劃供受區(qū)搭配吻合的血管，血管蒂中伴行的動(dòng)靜脈事先分離出合適的距離，以減少張力便于吻合；受區(qū)動(dòng)脈一般為頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈，靜脈為頸內(nèi)靜脈屬支和頸外靜脈，若供受區(qū)血管解剖條件允許，盡量制備并吻合深靜脈回流系統(tǒng)，回流量大，形成負(fù)壓吸引，不易造成回流靜脈壓迫［13，20］，例如盡可能選用選股外動(dòng)脈降支伴行靜脈或其分支與頸內(nèi)靜脈屬支。④血管吻合應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，保證吻合質(zhì)量，若靜脈管徑符合血管吻合器適應(yīng)范圍，可使用血管吻合器在提高吻合質(zhì)量的情況下進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。⑤對(duì)于肥胖和吸煙等影響組織瓣血運(yùn)的高危因素的患者，預(yù)防性使用超回流是比較保險(xiǎn)可靠的選擇。

綜上所述，在口腔癌根治術(shù)同期頜面部組織缺損游離組織瓣移植修復(fù)術(shù)中，靜脈超回流技術(shù)可縮短血管吻合時(shí)間、減少組織瓣危象率和組織瓣壞死率，減輕組織瓣腫脹程度，提高了組織瓣的存活率和存活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。