周潔 ，孫睿 ，2

1 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，太原030001；2 山西省人民醫(yī)院

結節(jié)性筋膜炎（NF）是一種以纖維母細胞和肌纖維母細胞增生為主，具有自限性的良性軟組織瘤樣病變。1955 年Konwaller 首次描述該病為皮下假肉瘤性纖維瘤病，1961 年Price 再次報道了這種病變，并首次命名為NF，2013 版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤新分類將其歸為纖維母細胞和肌纖維母細胞性腫瘤［1］。此外NF 的幾個亞型陸續(xù)被確認，其中最重要的是血管內(nèi)筋膜炎（IVF）和顱筋膜炎（CF）［2］。NF常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的、生長迅速的、孤立的皮下深部腫塊或結節(jié)，發(fā)病年齡20～40 歲，無明顯的性別差異，最常見的發(fā)病部位是上肢，其次為軀干、頭頸部，偶爾出現(xiàn)在一些不同尋常的部位，包括唾液腺、乳房、膝關節(jié)、外陰和血管內(nèi)等［3-6］。長期以來，NF 被認為是一種反應性病變，直到2011 年ERICKSONJOHNSON 等［7］報道了 MYH9-USP6 復發(fā)融合基因，表明NF實際上是一種腫瘤病變。NF的病因尚不清楚，本文將從創(chuàng)傷和細胞遺傳學改變兩個方面闡述NF的病因，為其診斷和治療提供依據(jù)。

1 創(chuàng)傷因素

文獻報道，NF 患者的外傷發(fā)生率高達10%～15%，外傷可導致纖維母細胞增生形成病變［8］。纖維母細胞也稱成纖維細胞，是疏松結締組織中最常見的細胞。肌纖維母細胞也稱肌成纖維細胞，是指含有肌動蛋白、肌球蛋白和其他肌肉蛋白的呈現(xiàn)為激活狀態(tài)的一類成纖維細胞。研究指出，肌成纖維細胞至少參與了3 種病理環(huán)境：①損傷和修復的反應性環(huán)境；②準腫瘤增生環(huán)境；③惡性腫瘤間質(zhì)環(huán)境（在腫瘤間質(zhì)微環(huán)境中，腫瘤間質(zhì)的主體——癌相關成纖維細胞由于其活化機制及生物學行為復雜，也是肌成纖維細胞的一種特殊類型）［9］。因此，成纖維細胞也構成了癌基質(zhì)反應的一部分，特別是在纖維組織增生和收縮的腫瘤中。

在組織病理學上，NF與肉芽組織的病理結構非常相似。鏡下可見肌成纖維細胞增生，血管從含有殘余纖維蛋白凝塊的中心區(qū)域呈放射狀發(fā)出，這可能是由局部損傷或者炎癥過程引起的，該發(fā)現(xiàn)有力地支持了創(chuàng)傷引發(fā)反應性增生這一觀點［10］。創(chuàng)傷恢復的正常過程包括凝血、炎癥反應、肉芽組織生長和重塑。肉芽組織由損傷組織周圍的結締組織衍生而來，包括血管炎性組織、成纖維細胞和肌成纖維細胞，其中肌成纖維細胞在組織損傷過程中具有重要作用。損傷發(fā)生后，傷口的正常修復是一個復雜而有序的調(diào)節(jié)過程，包括成纖維細胞的激活與增殖，一些成纖維細胞在增殖過程通過轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）/Smad 通路分化為肌成纖維細胞。此外，損傷發(fā)生時創(chuàng)面可分泌大量整合素連接激酶，該激酶可活化PI3K/AKT 信號通路，調(diào)節(jié)成纖維細胞向創(chuàng)面遷移，并分化成肌成纖維細胞，從而促進傷口收縮，隨后被引發(fā)組織重塑的第二波成纖維細胞取代。因此，正常組織中幾乎沒有肌成纖維細胞。但是在病理過程中，多種前體細胞經(jīng)外界因素刺激激活形成肌成纖維細胞，但隨后的凋亡或溶解過程遭到破壞，導致其持續(xù)存在，從而促進腫瘤生成［11-12］。

值得注意的是，高創(chuàng)傷率和低NF發(fā)生率之間的鮮明對比表明單純創(chuàng)傷不足以導致腫瘤形成，由此推測創(chuàng)傷刺激了原本存在遺傳異常但不增殖的間充質(zhì)細胞，即創(chuàng)傷及其引起的炎癥和修復過程可能是促進腫瘤發(fā)生的相關因素。

2 細胞遺傳學改變

2.1 17 號染色體易位

2.1.1 USP6 重排 2011 年，ERICKSON-JOHNSON等［7］在 NF 中發(fā)現(xiàn) USP6 基因重排的染色體易位，并證實65%的NF 患者存在t（17p13；22q12.3）MYH9-USP6 染色體易位。2013 年 AMARY 等［13］也有類似的發(fā)現(xiàn)。泛素特異性蛋白酶6（USP6）基因（也稱TRE17）是由 TBC1D3 和 USP32 嵌合衍生的一種古人類特異性基因，位于第17 號染色體p13 位點上，1992 年被鑒定為原癌基因，正常情況下僅在睪丸組織中表達。USP6基因編碼一種功能性去泛素酶，該酶在細胞運輸中具有多種作用，包括細胞內(nèi)運輸、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化和炎癥信號等［14］。非肌性肌球蛋白重鏈9（MYH9）基因位于染色體22q12.3-13.1，是一種結構性細胞骨架非肌球編碼蛋白，在細胞質(zhì)分裂、細胞運動、細胞形態(tài)維持等方面發(fā)揮重要作用，在成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、白細胞和腎細胞亞群中表達相對較高［7］。

USP6 基因重排首次由 OLIVEIRA 等［14］在動脈瘤性骨囊腫中發(fā)現(xiàn)，之后有學者發(fā)現(xiàn)NF 病灶中的USP6 mRNA 表達顯著升高，進一步研究發(fā)現(xiàn)約92%的患者存在 USP6 基因重排［7，13］。有學者認為，動脈瘤性骨囊腫和NF位于USP6誘導腫瘤的同一生物學光譜中，具有許多相同的生物學特征。MYH9-USP6是NF 中最常見的基因融合，USP6 的整個編碼區(qū)與MYH9 啟動子區(qū)融合，驅(qū)動USP6 轉(zhuǎn)錄上調(diào)。有研究使用熒光原位雜交進行USP6重排檢測，結果顯示其敏感度為83%～93%，特異度為100%，表明NF 中可能存在其他伴侶基因［15］。近年來，NF中檢測到越來越多新的伴侶基因，包括RRBP1、CALU、CTNNB1、MIR22HG、SPARC、THB2S、COL6A2、SERPINH1、COL3A1、EIF5A以及PPP6R3［6，15-17］。從結構上看，所有的融合都是由USP6 的整個編碼區(qū)與伴侶基因的啟動子并置構成，通過啟動子交換機制為融合轉(zhuǎn)錄本提供了一個高活性的啟動子，導致USP6 轉(zhuǎn)錄上調(diào)。這些伴侶基因通常在細胞和細胞外基質(zhì)、炎癥、肌纖維活性或應激反應中發(fā)揮作用，USP6編碼序列與這些基因啟動子的關聯(lián)導致USP6在引起NF的環(huán)境中表達升高，這可能解釋了與病變相關的炎癥和肌成纖維細胞增生的組織學特征。USP6 的所有伴侶基因在間充質(zhì)細胞系，如成纖維細胞和成骨細胞中都高度活躍，易位發(fā)生在向成纖維細胞或成骨細胞譜系分化的間充質(zhì)前體中。值得注意的是，由USP6 組成的17 號染色體區(qū)域正是重排易感位點之一，即USP6 位點代表了基因不穩(wěn)定區(qū)域，這可能也促進了腫瘤的發(fā)生［8］。

2.1.2 USP6 在 NF 中的相關致病機制 USP6 過表達或者易位激活均會導致USP6 靶基因異常和腫瘤形成。最近發(fā)現(xiàn)，USP6在NF 中以Frizzleds、JAK1和JUN 為底物，分別激活 Wnt、JAK1/STAT3 和 c-Jun 信號通路，從而促進腫瘤形成［18］。

USP6 癌基因通過去泛素化卷曲蛋白（Fzd）促進Wnt 信號激活。Wnt 信號通路是一條進化上十分保守的信號通路，控制著細胞的生長、分化、凋亡和自我更新。Wnt 信號通路在癌變中起關鍵作用，Wnt受體的細胞表面豐度是調(diào)控Wnt配體敏感性的重要機制，Wnt 受體卷曲蛋白和脂蛋白相關蛋白6（LRP6）的內(nèi)吞和降解受到E3 泛素連接酶鋅和環(huán)指蛋白3（ZARF3）、環(huán)指蛋白43（RNF43）的調(diào)控，這些蛋白在腫瘤形成過程中被破壞。USP6 是Wnt 信號通路的一個有效激活因子，NF 的染色體易位使USP6 過表達，導致 Wnt/β-catenin 信號通路的轉(zhuǎn)錄激活；使用DKK1 和PORCN 抑制劑抑制Wnt 信號通路可以顯著降低USP6驅(qū)動的移植瘤生長，表明Wnt信號是USP6 在腫瘤發(fā)生過程中的關鍵靶點。Fzd是USP6 的直接底物，USP6 通過去泛素化Fzd 受體激活Wnt/β-catenin 信號通路［19］。此外，二磷酸腺苷核糖基化因子6（ARF6）在非經(jīng)典Wnt信號通路中參與調(diào)節(jié)Fzd 受體的內(nèi)吞作用。USP6 除編碼USP6 結構域外，還含有一個TBC 結構域，與ARF6 GTP 酶結合，并在體內(nèi)促進其活化。RUBERT等［20］研究顯示，USP6的致癌潛力與其通過ARF6依賴途徑參與調(diào)控細胞遷移和細胞質(zhì)分裂的能力有關，表明USP6可通過激活ARF6 參與腫瘤發(fā)生。因此，去泛素化活性和TBC/ARF6 相互作用可能參與了USP6 介導的Wnt信號通路激活，進而促進NF發(fā)生。

JAK1/STAT3 信號通路是USP6 癌基因參與NF發(fā)生的重要通路。JAK 家族酪氨酸激酶在細胞因子信號傳導中起重要作用，其作用是磷酸化STAT 家族轉(zhuǎn)錄因子，觸發(fā)二聚化和核轉(zhuǎn)位，從而參與細胞增殖、分化、凋亡及免疫調(diào)節(jié)等生物學過程。STAT3家族成員在許多癌癥中被激活，通常與NF-κB 共同作用，促進腫瘤細胞的存活和增殖。此外，STAT3家族成員通過誘導血管生成和刺激炎癥細胞因子（如IL-6、IL-1 等）的產(chǎn)生，協(xié)同建立促進腫瘤發(fā)生的微環(huán)境［21-22］。JAK1/STAT3 是 USP6 在腫瘤發(fā)生中的關鍵效應分子，USP6 通過對JAK1 的去泛素化使其免于被蛋白酶體降解，JAK1 水平升高，使細胞對微環(huán)境中存在的低水平JAK1激動劑高度敏感，導致STAT3激活，進而驅(qū)動表達USP6 的細胞產(chǎn)生自分泌/旁分泌因子。自分泌因子在正反饋回路中放大這些細胞中STAT3 的激活，旁分泌分子則在腫瘤微環(huán)境中誘導鄰近非易位細胞STAT3 的激活，從而促進腫瘤形成。但自分泌/旁分泌因子的產(chǎn)生是否涉及除JAK1/STAT3以外的途徑尚未可知［23］。

c-Jun基因編碼一種轉(zhuǎn)錄因子，涉及許多生理和病理過程，包括胚胎發(fā)育、炎癥和惡性轉(zhuǎn)化等。c-Jun 是一種高度不穩(wěn)定的蛋白，通過泛素化/蛋白酶體依賴的方式受到嚴格調(diào)控。c-Jun 是USP6 易位性NF 基因表達異常上調(diào)的最有效的轉(zhuǎn)錄因子之一，USP6 以酶活性依賴的方式調(diào)節(jié)c-Jun 蛋白穩(wěn)定性，二者相互作用，促進c-Jun 去泛素化，調(diào)控AP-1 復合物下游信號，從而促進細胞遷移和侵襲。因此，USP6 和c-Jun 之間的相互作用可能在NF 的發(fā)生中發(fā)揮重要作用［24］。

2.2 15 號染色體易位 15 號染色體上定位到兩個與傷口愈合和腫瘤發(fā)生有關的基因，其中一個基因是角質(zhì)化細胞生長因子或成纖維細胞生長因子7（KGF/FGF7），被映射到15q22 區(qū)域，該區(qū)域參與了NF 的細胞遺傳學重排。BIRDSALL 等［25］報道 1 例乳腺NF患者，該病例出現(xiàn)2號和15號染色體易位［46，XX，t（2；15）（q31；q26）］，涉及到15q22區(qū)域。該區(qū)域內(nèi)包含F(xiàn)GF7，是一種具有致癌特性的上皮特異性生長因子，與傷口愈合和各種癌癥（如乳腺癌或前列腺癌）有關。成纖維細胞生長因子與成纖維細胞生長因子受體（FGFR）結合，進行二聚化和自磷酸化，激活下游信號通路。活化的FGFR 能激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、c-Jun 氨基末端激酶（JNK）、AKT以及轉(zhuǎn)錄因子STAT這些主要細胞信號通路。MAPK包括了三條主要信號通路，即p38、JNK、MAPK 相關激酶（ERK），上述信號通路激活可導致肌成纖維細胞活化，該細胞的異常積累可能導致NF發(fā)生［26］。

15 號染色體上第二個與傷口愈合和腫瘤發(fā)生有關的基因是蛋白質(zhì)酪氨酸激酶家族成員TRKC（NTRK3）。VELAGALETI 等［27］報道了 1 例鎖骨下NF，患者細胞遺傳學異常涉及15號染色體的同系物［46，XX，t（15；15）（q13；q25）］，TRKC 基因被映射到15q25 區(qū)域。TRKC 在先天性纖維肉瘤中扮演重要角色，先天性纖維肉瘤中最常出現(xiàn)的細胞遺傳學異常是12 號和15 號染色體相互易位，導致TEL（EVT6）基因與TRKC 基因融合。也有人認為，TRKC 在包括先天性中胚層腎細胞瘤（CMN）在內(nèi)的不同細胞類型的腫瘤中發(fā)揮作用，推測TRKC 是通過15號染色體的同系物易位激活，使成纖維細胞不受控制地增殖，從而導致NF發(fā)生。

2.3 3 號染色體易位 有學者報道NF出現(xiàn)3q21斷裂點，3q21 上的RPN1 基因和 GATA2 基因與惡性血液病的發(fā)病密切相關，同時在子宮平滑肌瘤上也觀察到了該斷點［28］。細胞遺傳學技術已廣泛應用于許多良惡性腫瘤的研究，結果顯示出一群特定染色體區(qū)域的畸變聚集，在良性間質(zhì)腫瘤的幾種組織學亞型中最常涉及的染色體區(qū)域有12q13-15、6p21-6q23、13q12-q22、lpter、2pll、8q21 和 21q12。這些區(qū)域可能含有對生長控制很重要的基因，而3q21 恰好在這些區(qū)域之中，因此我們猜測NF中纖維母細胞過度增生和染色體斷點3q21 可能有著密切關系。此外，高遷移率組（HMG）蛋白基因被認為是導致良性實體瘤形成的染色體重排最常見的靶點，該家族的一些成員已經(jīng)定位并映射到染色體區(qū)域內(nèi)，如lp34.1-35、4q31、6p21、12ql4-15、13q21 和2lq22。這些區(qū)域均涉及到良性間充質(zhì)腫瘤，染色體斷點3q21可能含有該家族的不明成員或相關基因。但NF 細胞中3q21 的異常是否是非隨機的、是否真的含有HMG家族成員均有待研究。

2.4 其他遺傳學改變 DONNER 等［29］報道了 1 例涉及到 15p11.2、16p11.2 和 16q13.3 克隆性重排的NF，推測NF 的發(fā)病機制可能涉及到許多基因。16q11.2 的基因包括編碼視網(wǎng)膜母細胞瘤結合蛋白6 的 RBBP6 基因，編碼 RNA 結合蛋白的 FUS 基因，以及編碼MYC 相關鋅指蛋白的MAZ 基因；16q13.1的基因包括編碼E4F 轉(zhuǎn)錄因子的E4F1 基因和編碼馬鈴薯球蛋白的腫瘤抑制基因TSC2。

綜上所述，NF 被認為是一種反應性病變，USP6基因重排及其相關致病機制的闡明進一步改變了人們對NF 本質(zhì)的認知。由于NF 生長迅速，增生的纖維母細胞生長活躍，核分裂象多見，組織學圖象多變，NF 極易誤診為肉瘤。而USP6基因重排對NF 診斷有很大幫助，特別是在與其他梭型細胞軟組織腫瘤，如纖維瘤病、隆突性皮膚纖維肉瘤和黏液性纖維肉瘤等鑒別時，可減少誤診引起的不必要治療。由于大部分病灶可自行消退，故NF被認為是自限性腫瘤樣病變，這挑戰(zhàn)了獲得性非遺傳隨機融合基因形成僅與持續(xù)、自主腫瘤增殖相關的傳統(tǒng)觀念。MAT?SUDA 等［30］認為，p16 在 NF 肌成纖維細胞中可能參與了細胞周期阻滯和假定的細胞衰老，這可能解釋了NF 的自限性和炎癥性。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)多次復發(fā)、轉(zhuǎn)移［22］，這意味著NF 可能不同于其他自限性疾病。因此，有學者提出NF可能是一類不屬于腫瘤和非腫瘤的特殊病變類型，即“暫時性瘤變”［8］，但該假設是否成立仍需更多研究證實。