李震宇，劉海珍，朱繪繪，史麗群，李文

華東療養(yǎng)院，江蘇無(wú)錫214000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，早期診斷、早期治療是提高乳腺癌患者生存率，降低其病死率的關(guān)鍵。乳腺超聲是目前乳腺癌診斷中應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)方法之一，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在多采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）作為影像學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)［1］，該標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)歷2013年改版以后，加入了組織硬度、血供情況、微血流分布以及腫塊周邊改變等更多反映腫瘤特征的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。體外實(shí)驗(yàn)表明，良惡性乳腺病變的硬度差異很大，幾乎沒有重疊［2］。超聲彈性成像技術(shù)采用無(wú)創(chuàng)方式探查組織彈性特征，能較準(zhǔn)確地依據(jù)彈性特征判斷組織硬度，區(qū)分良惡性乳腺病變［3］。應(yīng)用于超聲診斷的彈性成像技術(shù)主要有應(yīng)變式彈性成像（SE）和剪切波彈性成像（SWE）兩種，對(duì)判斷腫塊硬度、鑒別乳腺腫塊的良惡性起重要作用。但在實(shí)際運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，這兩種彈性成像技術(shù)對(duì)某些腫塊的評(píng)價(jià)存在相悖現(xiàn)象。本研究將兩種彈性成像方式聯(lián)合，建立聯(lián)合硬度評(píng)分系統(tǒng)（USSS），分析該系統(tǒng)對(duì)良惡性乳腺腫塊的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2019年12月在我院體檢發(fā)現(xiàn)的乳腺可疑實(shí)性BI-RADS 3、4類腫塊患者165例、204個(gè)病灶，患者均為女性，年齡16～72（40.9±12.6）歲；病灶最大直徑6.8～41.2（16.9±7.8）mm。均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢獲得病理診斷結(jié)果，其中良性126個(gè)，包括乳腺纖維腺瘤83個(gè)、乳腺腺病結(jié)節(jié)18個(gè)、硬化性腺病結(jié)節(jié)3個(gè)、炎性結(jié)節(jié)13個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7個(gè)、脈管瘤、良性分葉狀腫瘤各1個(gè)；惡性78個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌69個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè)、導(dǎo)管原位癌4個(gè)、黏液癌2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、哺乳期婦女；受檢側(cè)乳腺手術(shù)史、乳腺假體植入術(shù)后、腫塊放化療史、腫塊曾行活檢；SWE檢測(cè)受周圍組織干擾的腫塊（如靠近乳頭、乳暈后方腫塊）；腫塊內(nèi)含大量粗大鈣化；乳腺囊性腫塊或腫塊內(nèi)部囊性成分面積大于25%腫塊面積者；超聲聲像圖或病理資料不完整者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 檢查方法 使用Siemens Acuson S3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，探頭頻率4～9 MHz。配備SE和SWE的聲觸診成像定量軟件。

1.2.1 常規(guī)超聲探查與BI-RADS分類評(píng)估 患者仰臥，充分暴露胸部和腋下，雙臂上舉過頭，探頭于乳房上輕柔加壓呈放射狀掃查，必要時(shí)結(jié)合側(cè)臥位掃查乳房外側(cè)與腋尾區(qū)域。發(fā)現(xiàn)可疑腫塊時(shí)，多角度探查。依據(jù)腫塊灰階聲像特征評(píng)估BI-RADS分類，按照預(yù)期惡性程度分為4a、4b、4c三個(gè)亞類。4a：低度可疑惡性，惡性可能>2%但≤10%；4b：中度可疑惡性，惡性可能>10%但≤50%；4c：高度可疑惡性，惡性可能>50%但<95%。以4b類及以上為惡性。

1.2.2 SE檢測(cè)與評(píng)分 探頭與皮膚垂直，二維圖像顯示腫塊最大徑切面，調(diào)整患者體位，使腫塊區(qū)皮膚與水平面平行，切換至SE模式，調(diào)整感興趣區(qū)，使其包含腫塊全部及周邊部分正常腺體組織，囑患者屏住呼吸，獲得實(shí)時(shí)SE圖像。對(duì)SE圖像進(jìn)行評(píng)分，分為1～5分。整個(gè)病灶顯示為桔色至綠色的較軟色譜為1分；病灶大部分顯示為較軟色譜，夾雜少許馬賽克樣較硬的藍(lán)色區(qū)域?yàn)?分；病灶周邊較軟，中心區(qū)域顯示為較硬的藍(lán)色為3分；整個(gè)病灶顯示為無(wú)應(yīng)變的較硬的藍(lán)色，但周邊的乳腺組織沒有明顯的藍(lán)色變硬區(qū)域?yàn)?分；病灶及周邊組織皆顯示較硬的藍(lán)色為5分。

1.2.3 SWE檢測(cè) 在與SE相同的切面上啟動(dòng)聲觸診成像定量模式，涂布足量耦合劑，保持探頭與患者皮膚輕接觸，盡量不對(duì)腫塊產(chǎn)生附加壓力，按下“up?date”鍵，依次獲取質(zhì)量、速度、時(shí)間和位移四種模式的圖像，在質(zhì)量模式中，圖像質(zhì)量由高到低分別顯示為綠色→黃色→紅色。重復(fù)操作2～3次，選擇質(zhì)量最高的圖像在均勻分布的綠色區(qū)域測(cè)定有效剪切波速度（SWV），將圖像轉(zhuǎn)換為速度模式圖，組織硬度由大到小分別顯示為紅色→黃色→綠色→藍(lán)色，調(diào)整SWV標(biāo)尺（最大10 m/s），使腫塊內(nèi)部最硬部位顯示為紅色或黃色，腫塊周圍組織呈均勻的藍(lán)色或綠色，避開二維圖像可識(shí)別的液性暗區(qū)和鈣化，對(duì)每個(gè)腫塊進(jìn)行4～9點(diǎn)有效SWV測(cè)量，其中包括腫塊SWV最高區(qū)、最低區(qū)、中央?yún)^(qū)、周邊區(qū)，由儀器自動(dòng)獲得SWV最高值。

1.2.4 USSS的建立 將SE評(píng)分1～2、3～4、5分的腫塊在USSS中分別賦予0、1、2分；由于WFUMB的建議，SWV≤2.6 m/s的腫塊在所有研究中都被證實(shí)為良性，2.6 m/s5.2 m/s的 腫 塊 高 度 疑 似 惡 性［4］，所 以 將SWV≤2.6、>2.6～4.5、>4.5 m/s的腫塊在USSS中分別賦予0、1、2分。將上述兩項(xiàng)評(píng)分相加，0分為腫塊質(zhì)地偏軟，1～2分為腫塊質(zhì)地中等，3～4分為腫塊質(zhì)地偏硬。利用USSS對(duì)BI-RADS分類進(jìn)行校正，USSS評(píng)分0分，BI-RADS分類下調(diào)一級(jí)（4a調(diào)整為3類，4b調(diào)整為4a，4c、3類不做下調(diào)）；USSS評(píng)分1～2分，BIRADS分類維持不變；USSS評(píng)分3～4分，BI-RADS分類上調(diào)一級(jí)（3類調(diào)整為4a類，4a調(diào)整為4b類，4b調(diào)整為4c類，4c調(diào)整為5類）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以術(shù)后或穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建SWV的受試者工作曲線（ROC），評(píng)價(jià)SWV對(duì)惡性腫塊的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS對(duì)乳腺惡性腫塊的診斷效能 126個(gè)惡性腫塊中，BI-RADS正確診斷104個(gè)；78個(gè)良性腫塊中，BI-RADS正確診斷64個(gè)。其診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.1%、82.5%、82.4%、74.4%、88.1%。

2.2 SE評(píng)分對(duì)乳腺惡性腫塊的診斷效能 204個(gè)腫塊中，SE評(píng)分1分35個(gè)、2分18個(gè)、3分77個(gè)、4分19個(gè)、5分55個(gè)。以1～3分為良性，4～5分為惡性，SE正確診斷良性腫塊106個(gè)、惡性腫塊54個(gè)。其診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為69.2%、84.1%、78.4%、73.0%、81.5%。漏診惡性腫塊24個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16個(gè)、導(dǎo)管原位癌4個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)、黏液癌2個(gè)；誤診良性腫塊20個(gè)，包括炎性結(jié)節(jié)5個(gè)、腺病結(jié)節(jié)4個(gè)、纖維腺瘤8個(gè)、硬化性腺病3個(gè)。

2.3 SWV對(duì)乳腺惡性腫塊的診斷效能 204個(gè)腫塊中，SWV≤2.6 m/s 98個(gè)、>2.6～4.5 m/s 61個(gè)、>4.5 m/s 45個(gè)。ROC曲線顯示，SWV判斷惡性腫塊的AUC為0.839，95%C I為0.783～0.895；根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算其最佳截?cái)嘀禐?.30 m/s（圖1），以此為界值診斷惡性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.1%、80.2%、77.5%、69.5%、82.8%。漏診惡性腫塊21個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌13個(gè)、導(dǎo)管原位癌4個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)、黏液癌2個(gè)；誤診良性腫塊25個(gè)，其中炎性結(jié)節(jié)5個(gè)、腺病結(jié)節(jié)4個(gè)、纖維腺瘤13個(gè)、硬化性腺病3個(gè)。

2.4 USSS對(duì)乳腺惡性腫塊的診斷效能 204個(gè)腫塊中，USSS 0分33個(gè)、1分69個(gè)、2分26個(gè)、3分68個(gè)、4分8個(gè)。以0～2分為良性、3～4分為惡性，其診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.9%、87.3%、83.3%、78.9%、85.9%。對(duì)于兩種彈性方法在評(píng)估上存在差異的28個(gè)腫塊，USSS糾正了25個(gè)，正確率為89.3%。

2.5 USSS校正BI-RADS對(duì)乳腺惡性腫塊的診斷效能 運(yùn)用USSS對(duì)BI-RADS分類進(jìn)行校正后，76個(gè)腫塊分類級(jí)別上升，其中18個(gè)腫塊由3類上升為4a類，5個(gè)腫塊由4a類上升為4b類，45個(gè)腫塊由4b類上升為4c類，8個(gè)腫塊由4c類上升為5類。與病理結(jié)果對(duì)照，分類級(jí)別上升的腫塊76個(gè)，其中60個(gè)為惡性（2個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌由3類上升為4a類，5個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌由4a類正確上升為4b類，44個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和1個(gè)浸潤(rùn)性小葉癌由4b類上升為4c類，8個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌由4c類上升為5類），16個(gè)為良性（3個(gè)炎性結(jié)節(jié)、8個(gè)纖維腺瘤、2個(gè)腺病結(jié)節(jié)、3個(gè)硬化性腺病結(jié)節(jié)均由3類上升為4a類）；分類級(jí)別下調(diào)的腫塊15個(gè)，其中1個(gè)為惡性（導(dǎo)管原位癌由4b類下調(diào)為4a類），14個(gè)為良性（3個(gè)纖維腺瘤、4個(gè)腺病結(jié)節(jié)、1個(gè)良性分葉狀腫瘤由4b類下調(diào)為4a類，3個(gè)纖維腺瘤、1個(gè)炎性結(jié)節(jié)、1個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、1個(gè)脈管瘤由4a類下調(diào)為3類）；其余腫塊分類級(jí)別不變。

對(duì)校正后的分類級(jí)別仍以4b類及以上評(píng)定為惡性，其診斷乳腺惡性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.2%、88.9%、88.2%、82.9%、91.8%。USSS校正BI-RADS分類后的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較校正前有所提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。USSS校正BI-RADS分類后的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于SE和SWV，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于SWV（P均<0.05）。

3 討論

隨著研究的深入，彈性成像在乳腺腫塊性質(zhì)判定中已成為提高傳統(tǒng)二維超聲診斷精度的重要輔助技術(shù)［5-6］。SE和SWE由于各自使用的成像技術(shù)具有不可避免的缺點(diǎn)，均可能導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。部分研究認(rèn)為，SE與SWE的診斷性能相似，但敏感性和特異性因病理、腫塊分級(jí)、腺體厚度而存在差異。ZHANG等［7］認(rèn)為，SE比SWE具有更好的診斷性能。CHANG等［8］認(rèn)為SWE用于診斷乳腺腫塊的敏感性高于SE，而特異性低于SE，且二者對(duì)某些腫塊的評(píng)判存在結(jié)果相悖的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SE正確診斷160個(gè)腫塊，漏診24個(gè)，誤診20個(gè)。其中全部的4個(gè)導(dǎo)管原位癌和16個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌被漏診。LEONG等［9］報(bào)道，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中50%的高級(jí)別腫塊和10.5%的中低級(jí)別腫塊在SE圖像中表現(xiàn)為較軟。這可能由于導(dǎo)管原位癌一般可引起明顯的導(dǎo)管擴(kuò)張，并伴有質(zhì)地較軟的內(nèi)容物，而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊中會(huì)存在大部分壞死組織，使得這部分腫塊有一定的周邊膠原形成和中央壞死，表現(xiàn)為外周細(xì)胞密集和中央細(xì)胞缺失的特征。黏液癌或以炎性成分為主要基質(zhì)的惡性腫瘤的SE評(píng)分和SWV可出現(xiàn)下降，導(dǎo)致假陰性結(jié)果［10］。而僵硬的良性疾病如疤痕、壞死和復(fù)雜的纖維腺瘤，也可能被誤認(rèn)為是惡性［8，11］。乳腺良惡性結(jié)節(jié)均可能出現(xiàn)鈣化，炎性病灶內(nèi)部伴鈣化，會(huì)使組織硬度增加。腺病的內(nèi)部成分以小葉增生為主，伴有纖維組織增生，纖維組織成分的增加可導(dǎo)致病灶硬度增加，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。由腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞增生形成的纖維腺瘤，其內(nèi)富含黏多糖，通常硬度較低，質(zhì)地偏軟，但是當(dāng)內(nèi)部出現(xiàn)纖維化、鈣化及玻璃樣變時(shí)，硬度會(huì)有所增加。硬化性腺病的病理學(xué)特征與乳腺癌極其相似，屬癌前病變，內(nèi)部間質(zhì)纖維組織硬化，導(dǎo)管上皮增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，大量纖維結(jié)締組織增生使硬度增加而易被誤診。

預(yù)壓縮量是影響SE成像質(zhì)量的重要因素。由于組織被壓縮的過程中硬度會(huì)升高，因此在二維模式成像時(shí)，通過探頭進(jìn)行預(yù)壓縮并調(diào)整角度可使庫(kù)珀韌帶變直，從而減少偽影。但過度的預(yù)壓縮會(huì)因噪聲明顯導(dǎo)致圖像質(zhì)量變差，影響結(jié)果的判斷。此外，病變大小可能會(huì)干擾足夠的SE圖像采集，因?yàn)閷?duì)較大腫塊周圍的皮膚施加均勻的壓縮力是困難的。有研究認(rèn)為，大多數(shù)小的惡性病變內(nèi)部不含有壞死組織，故病變硬度相對(duì)均勻；而大的病變內(nèi)部可能存在鈣化、纖維化和壞死，導(dǎo)致硬度不均勻，出現(xiàn)假陰性結(jié)果［12］。

聲觸診成像定量技術(shù)可同時(shí)對(duì)腫塊硬度實(shí)現(xiàn)定性和定量評(píng)估，其測(cè)量SWV的成功率高，并可多點(diǎn)測(cè)量，技術(shù)簡(jiǎn)便，重復(fù)性好。但仍不可避免漏診和誤診。本研究中，SWV與SE評(píng)分的各項(xiàng)診斷效能無(wú)明顯差異，同時(shí)漏診了全部4個(gè)導(dǎo)管原位癌、2個(gè)浸潤(rùn)性小葉癌、9個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和全部2個(gè)黏液癌，同時(shí)誤診了2個(gè)炎性結(jié)節(jié)、2個(gè)腺病結(jié)節(jié)、7個(gè)纖維腺瘤和全部3個(gè)硬化性腺病結(jié)節(jié)。分析其原因，排除良惡性腫塊在硬度上確實(shí)存在交叉的因素外，受操作者影響的因素依然存在，不適當(dāng)?shù)念A(yù)壓縮可能引起不準(zhǔn)確的測(cè)值；此外，不適當(dāng)?shù)念伾幋a可能發(fā)生在非常硬化和結(jié)構(gòu)雜亂的浸潤(rùn)性癌，因?yàn)镾WV的算法不考慮質(zhì)量差的剪切波［13］，而使實(shí)際測(cè)得的SWV偏低。

有研究者認(rèn)為，SE和SWE是互補(bǔ)的乳房彈性成像［14］。本研究將SE與SWE結(jié)合建立USSS，結(jié)果顯示USSS與SE和SWE比較，對(duì)乳腺腫塊診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值都有所提高。而且USSS糾正了大部分在兩種彈性方法評(píng)估上存在差異的腫塊，使這部分腫塊的診斷正確率由僅使用常規(guī)二維超聲時(shí)的64.3%提高到89.3%。尚存在1個(gè)被漏診的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌未得到糾正，該病例為SWE正確診斷而SE評(píng)分漏診；誤診病例中1個(gè)炎性結(jié)節(jié)和1個(gè)纖維腺瘤未得到糾正，均為SE正確診斷而SWE誤診。然而，即使SE與SWE結(jié)果一致，也必須首先使用常規(guī)二維超聲進(jìn)行觀察，因?yàn)樵趶椥猿上駭?shù)據(jù)采集過程中，超聲探頭滑動(dòng)或移動(dòng)易導(dǎo)致SE和SWE假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果［3，7］。彈性指標(biāo)需要與二維超聲相結(jié)合，才能更好地提升診斷準(zhǔn)確性。

本研究采用USSS校正BI-RADS分類后，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較校正前有所提升，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。校正后，在惡性腫塊中，正確地將5個(gè)原4a類浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌升為4b類，將8個(gè)良性腫塊由4b類下調(diào)為4a類。僅1例導(dǎo)管原位癌錯(cuò)誤地由4b類下調(diào)為4a類。校正BI-RADS分類后仍然存在假陽(yáng)性與假陰性病例。乳腺癌不同病理類型及不同時(shí)期常表現(xiàn)出形態(tài)各異的二維聲像圖特征，處于疾病早期的腫塊，病灶體積常較小，間質(zhì)反應(yīng)不明顯，聲像圖特征趨于良性；同樣一些良性病變會(huì)因處于病程的不同時(shí)期，聲像特征差異較大，尤其在形成局灶結(jié)節(jié)形態(tài)時(shí)，表現(xiàn)常類似惡性病灶征象，如形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、邊緣不光整、內(nèi)部回聲不均等，常規(guī)超聲往往將這類腫塊按BI-RADS評(píng)估為4類或以上，導(dǎo)致特異度降低。

本研究嘗試通過建立USSS將SE與SWE結(jié)合應(yīng)用于乳腺腫塊的超聲診斷，臨床操作可行性強(qiáng)，方式簡(jiǎn)便易行，有助于糾正兩種彈性成像評(píng)估結(jié)果存在差異的腫塊，在一定程度上提高了各項(xiàng)診斷效能。USSS有望成為術(shù)前BI-RADS分類的有效輔助手段，為乳腺腫塊臨床決策提供及時(shí)、有效的影像學(xué)信息。