蔡浩，王強(qiáng)，趙風(fēng)云

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院，安徽阜陽236000

過敏性紫癜（HSP）是兒童時(shí)期常見的自身免疫性血管炎，大多預(yù)后良好，但部分患兒可出現(xiàn)HSP腎炎，嚴(yán)重者甚至進(jìn)展為腎功能衰竭，極大影響患兒生長發(fā)育與長期預(yù)后。因此，早期明確診斷HSP，并深入研究HSP腎臟損傷的機(jī)制，可為制定合理治療方案、預(yù)防HSP腎炎發(fā)生、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸等提供客觀依據(jù)［1-2］。目前，已經(jīng)明確HSP的發(fā)病與免疫功能異常密切相關(guān)［3-4］。補(bǔ)體存在于人和脊椎動(dòng)物血清及組織液中，可被抗原—抗體復(fù)合物或微生物激活，活化后具有酶活性，可介導(dǎo)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病原微生物裂解或被吞噬［5］。C3、C4是機(jī)體兩種重要的補(bǔ)體，活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血漿C3、C4降低，并與病情惡化有關(guān)，病情緩解時(shí)血其水平恢復(fù)正常，提示二者可能與自身免疫性疾病有關(guān)。但是，C3、C4在HSP中的水平變化尚存在爭議，是否與腎臟損傷有關(guān)仍不確定［6-7］。免疫球蛋白A（IgA）占血清免疫球蛋白的10%～20%，有重要的免疫屏障作用［8］，但與HSP及其腎臟損傷的關(guān)系仍有待探究。鑒于此，本研究觀察了43例HSP患兒血漿C3、C4、IgA水平變化，并分析其與腎臟損傷的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年8月—2020年3月我院收治的HSP患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性期HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②年齡<15歲；③首次發(fā)病，入院前未給予激素等相關(guān)藥物治療；④無鏈球菌、支原體等感染類疾?。虎莼純罕O(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3個(gè)月內(nèi)有腎臟毒性藥物、激素、免疫抑制劑應(yīng)用史；②凝血功能障礙；③患有原發(fā)性、遺傳性腎小球疾病；④IgA腎?。虎莺喜SP外其他自身免疫疾??；⑥心腦肝肺伴有嚴(yán)重功能障礙者。共收集HSP患兒43例（觀察組），選取同期體檢健康兒童98例作為對照組。觀察組男18例、女25例，年齡（8.12±1.45）歲，體質(zhì)量（28.65±7.73）kg；11例有腎臟損傷，尿微量白蛋白（254.35±36.47）mg/L、血尿素氮（BUN）為（7.96±2.44）mmol/L；32例無腎臟損傷，尿微量白蛋白（30.55±10.01）mg/L、BUN（4.55±1.52）mmol/L。對照組男20例、女23例，年齡（7.96±1.90）歲，體質(zhì)量（29.14±8.36）kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量具有可比性。

1.2 血漿C3、C4、IgA檢測方法 采集受試者清晨空腹靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 000 r/min離心10 min，采用雅培G-8000型全自動(dòng)生化分析儀以比濁法檢測血漿C3、C4、IgA。C3試劑盒購自深圳市錦瑞電子有限公司，C4試劑盒購自天津悅和康生物技術(shù)有限公司，IgA試劑盒購自上海杰美基因醫(yī)藥科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；采用Pearson分損傷患兒，C4、IgA高于無腎臟損傷患兒（P均<0.05）。見表2。析各指標(biāo)與腎功能指標(biāo)尿微量白蛋白、BUN的相關(guān)性，以Logistic多元回歸分析明確各指標(biāo)與腎臟損傷的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿C3、C4、IgA水平比較 觀察組血漿C3低于對照組，C4、IgA高于對照組（P均<0.05）。見表1。

表2 觀察組有無腎臟損傷患兒血漿C3、C4、IgA水平比較（g/L，-x±s）

表1 兩組血漿C3、C4、IgA水平比較（g/L，-x±s）

2.2 觀察組有無腎臟損傷患兒血漿C3、C4、IgA水平比較 觀察組有腎臟損傷患兒血漿C3低于無腎臟

2.3 觀察組血漿C3、C4、IgA與腎臟損傷的關(guān)系 相關(guān)性分析顯示，觀察組血漿C3與尿微量白蛋白呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.570、－0.637，P均<0.05），C4與尿微量白蛋白、BUN呈正相關(guān)（r分別為0.651、0.723，P均<0.05），IgA與尿微量白蛋白、BUN呈正相關(guān)（r分別為0.652、0.609，P均<0.05）。多元線性回歸分析顯示，在控制了性別、年齡等因素后，血漿C3、IgA仍與尿微量白蛋白、BUN相關(guān)（P均<0.05）。見表3。

表3 觀察組血漿C3、C4、IgA與腎臟損傷的Logistic多元回歸分析結(jié)果

3 討論

IgA以單體或雙體形式存在，是高度糖基化的免疫球蛋白，外周血中IgA多為單體形式，黏膜免疫系統(tǒng)則產(chǎn)生分泌型雙體IgA［10］。HSP患兒皮膚活檢直接免疫熒光法發(fā)現(xiàn)，IgA的沉積最為常見，提示IgA在HSP的發(fā)病中起重要作用［11-12］。本研究顯示，觀察組血漿IgA水平高于對照組，與梁晨等［13］報(bào)道相似，說明IgA與HSP的發(fā)病有關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組有腎臟損傷患兒的血漿IgA高于無腎臟損傷患兒，且血漿IgA水平與尿微量白蛋白、BUN呈正相關(guān)；在控制了性別、年齡后，血漿IgA與尿微量白蛋白、BUN仍顯著相關(guān)，表明IgA是HSP患兒腎臟受累的獨(dú)立影響因素。有研究顯示，給予糖皮質(zhì)激素治療可降低HSP腎炎患兒血漿IgA水平及尿蛋白、尿紅細(xì)胞水平，進(jìn)一步提示IgA與HSP腎臟損傷有關(guān)［14］。IgA在HSP中存在分子的異常糖基化，使IgA易于自身聚集形成大分子復(fù)合物，而不能通過正常單體形式分解代謝途徑被清除，造成IgA復(fù)合物水平增高；并且由于糖基化異常，IgA在鉸鏈區(qū)缺乏半乳糖和唾液酸殘基，導(dǎo)致肝細(xì)胞去唾液酸糖蛋白受體無法清除異常的IgA，造成外周血IgA水平升高；IgA形成的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在腎小球、皮膚小血管壁，引起細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)成分的過度表達(dá)等，從而導(dǎo)致腎臟損傷［15］。

C3主要由巨噬細(xì)胞和肝臟合成，是血清中含量最高的補(bǔ)體成分。在C3轉(zhuǎn)化酶的作用下，裂解成C3a和C3b兩個(gè)片段，在補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑中均發(fā)揮重要作用［16］。本研究顯示，觀察組血漿C3水平低于對照組，表明C3與HSP的發(fā)病有關(guān)。因C3是補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑的匯合點(diǎn)，在補(bǔ)體系統(tǒng)活化過程中發(fā)揮重要作用，且作為關(guān)鍵分子替代途徑，所以外周血C3被大量消耗而降低。HSP患兒中腎炎發(fā)生率為20%～80%，其中大部分患兒的腎損傷發(fā)生在起病6個(gè)月內(nèi)，并成為影響預(yù)后的重要因素［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有腎臟損傷患兒血漿C3低于無腎臟損傷患兒，與尿微量白蛋白、BUN呈負(fù)相關(guān)；在控制了性別、年齡后，血漿C3與尿微量白蛋白、BUN仍顯著相關(guān)，表明C3是HSP腎臟損傷的獨(dú)立影響因素。趙國曉［18］研究顯示，低水平血清C3可導(dǎo)致較高的IgA/C3值，與HSP腎臟損傷有關(guān)。HSP患兒外周血C3水平降低，降低了其對異常糖基化IgA免疫復(fù)合物的清除能力，導(dǎo)致IgA免疫復(fù)合物在皮膚小血管壁、腎小球系膜區(qū)進(jìn)一步沉積，并通過細(xì)胞外基質(zhì)等途徑引起腎臟損傷。

C4存在于血漿中，是一種多功能β1球蛋白，在補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑中起重要作用。C4被水解為C4a、C4b后，能夠起到防止免疫復(fù)合物沉積、促進(jìn)吞噬、中和病毒等多方面作用［19］。本研究顯示，觀察組血漿C4水平高于對照組，提示C4與HSP發(fā)病有關(guān)。但C4在HSP中的詳細(xì)機(jī)制尚不完全清楚，推測可能是IgA免疫復(fù)合物過度沉積導(dǎo)致的應(yīng)激性結(jié)果。同樣作為補(bǔ)體，C4在HSP中表現(xiàn)與C3明顯不同，可能與二者在補(bǔ)體激活過程的地位高低及激活途徑不同有關(guān)。C3是補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑的匯合點(diǎn)，而C4僅是經(jīng)典激活途徑中第二個(gè)被活化的補(bǔ)體成分，C4較C3參與度降低；這也說明機(jī)體補(bǔ)體不僅通過經(jīng)典激活途徑參與HSP的發(fā)病，還通過旁路激活途徑參與HSP的發(fā)病。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組有腎臟損傷患兒血漿C4水平高于無腎臟損傷患兒，C4與尿微量白蛋白、BUN呈正相關(guān)，提示C4參與了HSP腎臟損傷的發(fā)病過程；但多元線性回歸分析顯示，C4非HSP的獨(dú)立影響因素，說明C4對HSP腎臟損傷的影響受其他因素的干擾。

綜上所述，HSP患兒血漿C3水平明顯降低，C4、IgA水平明顯升高；三者均與HSP發(fā)病及腎臟損傷有關(guān)，其中C3、IgA是HSP腎臟受累的獨(dú)立影響因素。因此，臨床應(yīng)重視HSP患兒免疫紊亂的糾正，防治HSP及其腎臟損傷并發(fā)癥，以改善患兒預(yù)后。