張浛芮，涂海燕，李應(yīng)昆，王 宇，趙國友，夏世林

(1. 成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130； 2. 四川大學(xué)，成都 610065；3. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

腧穴是分布于體表的、個體化的、動態(tài)的、敏化的部位，具有“敏化”與“靜息”2種功能狀態(tài)[1]。腧穴熱敏化是腧穴敏化的一種新類型，對艾熱刺激產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”是提高灸療療效的突破口[2]。近年來，關(guān)元穴作為熱敏高發(fā)穴之一，被廣泛用于臨床研究[3]。本研究旨在對近10年的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，通過文獻(xiàn)計量學(xué)方法綜合分析關(guān)元穴熱敏化研究現(xiàn)狀，初步探索關(guān)元穴熱敏化特征，對關(guān)元穴治療疾病種類與熱敏灸感、熱敏部位與探查方法的規(guī)律性進(jìn)行深入分析，以期探索腧穴熱敏化的整體特性，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索

檢索的數(shù)據(jù)庫包括中文數(shù)據(jù)庫和外文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG)，外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library。中外文文獻(xiàn)檢索采用主題詞檢索與自由詞檢索聯(lián)合的方法，中英文檢索詞為“熱敏”“關(guān)元”“heat sensitive”“heat sensitivity”“heat sensitization”“CV4”“Guanyuan”。相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)將進(jìn)行關(guān)聯(lián)檢索，檢索時限從2008年1月1日截止到2017年12月31日。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 以關(guān)元穴為主的熱敏化相關(guān)臨床研究；熱敏灸或熱敏灸結(jié)合其他干預(yù)方式；臨床研究文獻(xiàn)包括隨機(jī)對照試驗研究、非隨機(jī)臨床對照試驗研究、成組病例分析、回顧性研究、前瞻性研究；公開發(fā)表的期刊論文、各級學(xué)位論文和學(xué)術(shù)會議類文章。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 個案、驗案報道、名家經(jīng)驗類文章;動物實驗類文章;信息不全的文章；重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，產(chǎn)生分歧時由第3位研究者協(xié)商解決，必要時聯(lián)系作者咨詢文獻(xiàn)未提及的數(shù)據(jù)指標(biāo)。通過Microsoft Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，提取內(nèi)容主要包括作者、出版年份、疾病種類、熱敏灸感、熱敏部位、探查方法。

1.4 文獻(xiàn)計量學(xué)分析

根據(jù)建立的Excel數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)方法統(tǒng)計出版年份、疾病種類、熱敏灸感、熱敏部位和探查方法等信息，分析疾病種類與熱敏灸感、熱敏部位與探查方法的關(guān)聯(lián)性，總結(jié)關(guān)元穴熱敏特征與規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1132篇。經(jīng)過NoteExpress排除重復(fù)文章后閱讀題目、摘要及全文，最終納入文獻(xiàn)130篇，其中干預(yù)性文獻(xiàn)121篇,非干預(yù)性文獻(xiàn)9篇。

2.2 出版年份分析

圖1示，自2008到2017年關(guān)元穴熱敏化研究總體呈波動上升趨勢，其中2009至2011、2012至2016年呈逐年增長趨勢，于2011年和2016年2次達(dá)到高峰。其年度分布為2008年4篇，2009年3篇，2010年7篇，2011年13篇，2012年8篇，2013年12篇，2014年16篇，2015 年17篇，2016年28篇，2017年22篇。

圖1 出版年份分布圖

2.3 疾病分類與熱敏灸感分布

表1示，研究對象涉及健康者1篇，頭面肢體經(jīng)絡(luò)病4篇，肝系病7篇，脾胃系病25篇，腎系病34篇，氣血津液病1篇，婦產(chǎn)科病43篇，兒科病3篇，皮膚科病4篇，治未病8篇。其中以婦產(chǎn)科病中痛經(jīng)居多(20篇)，熱敏灸感多以患者感知到透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、酸脹壓重痛麻冷等非熱感覺中1種及以上為標(biāo)準(zhǔn)。

表1 關(guān)元穴熱敏化研究系統(tǒng)疾病的種類與敏化現(xiàn)象分布

2.4 熱敏化部位與探查方法分布

表2示，納入文獻(xiàn)涉及的熱敏化部位有穴周敏化、穴位遠(yuǎn)端敏化、穴周和穴位遠(yuǎn)端敏化，其中穴周敏化最常見。探查方法主要是選擇不同灸法組合和不同施灸順序進(jìn)行，以回旋灸、雀啄灸、往返灸、溫和灸依次探查多見，也有部分文獻(xiàn)直接采用雙點、三點溫和灸、三角溫和灸、接力溫和灸等方式探查。

表2 熱敏化部位和灸法選擇、順序分布

3 討論

關(guān)元穴最早見于《素問·氣穴論篇》:“穴在臍下三寸,為人身元陰元陽關(guān)藏之處?！庇置伍T、大中極等。近年來，熱敏灸關(guān)元穴的臨床研究日益增多，但由于研究文獻(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，致使熱敏化研究產(chǎn)生不同的結(jié)果，成為亟待解決的問題[4]。

3.1 文獻(xiàn)研究的類型和趨勢

納入文獻(xiàn)130篇，自2009年至2011年和2012年至2016年呈逐年增長趨勢，于2011年和2016年分別達(dá)到高峰。根據(jù)研究類型分為干預(yù)性和非干預(yù)性研究，干預(yù)性研究系指以熱敏灸關(guān)元穴為主要干預(yù)評價對疾病療效的研究，而非干預(yù)性研究包括前瞻性和回顧性研究。在條件允許的情況下，建議干預(yù)性研究在灸感、灸位與灸效方面完善其內(nèi)容的準(zhǔn)確性，非干預(yù)性研究可以從多維度、多方面探索關(guān)元穴熱敏化的特征與療效。

3.2 熱敏灸感的現(xiàn)狀和建議

熱敏灸感包括6種特殊感覺，分別是透熱、擴(kuò)熱、傳熱以及局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱和非熱感覺。近10年，大多數(shù)文章均提到以患者自我感知此6種灸感中的1種及以上為標(biāo)準(zhǔn)，也有采用紅外熱成像檢測和以醫(yī)生手指知覺測知局部受熱程度確定熱敏灸感。同一熱敏腧穴在疾病的不同治療階段，其熱敏灸感強(qiáng)度、類型等都有不同程度變化，所以建議今后的臨床研究中重視醫(yī)患溝通，通過有目的的溝通采集更多有效的動態(tài)信息[5]，動態(tài)監(jiān)測熱敏灸感的變化，真實客觀地描述“熱敏態(tài)”腧穴出現(xiàn)的非局部或非表面的熱感甚至非熱感，做到“探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足”[6]。

3.3 疾病種類的規(guī)律

在疾病種類中以婦產(chǎn)科病為首，既往臨床研究發(fā)現(xiàn)關(guān)元是治療原發(fā)性痛經(jīng)和慢性盆腔炎的高頻穴位[7-8]。關(guān)元穴為“生養(yǎng)之本”，位于任脈與肝經(jīng)之上，任脈為“陰脈之?！薄八灾^之任脈者，女子得以妊養(yǎng)也”(《素問·骨空論篇》)。《類經(jīng)圖翼》[9]亦云：“此穴當(dāng)人身上下四旁之中，故又名大中極，乃男子藏精，女子蓄血之處。”其次為腎系病，關(guān)元穴交于足少陰腎經(jīng)之上，具有補(bǔ)腎通下焦之功?！妒?jì)總錄》[10]曰:“關(guān)元穴，臍下三寸，灸一七壯,主轉(zhuǎn)胞不得小便?！?/p>

3.4 探查方法和熱敏部位的關(guān)聯(lián)

近10年的文獻(xiàn)中，熱敏部位涉及穴周敏化、穴位遠(yuǎn)端敏化、穴周和穴位遠(yuǎn)端敏化。多數(shù)文獻(xiàn)中患者的熱敏灸感深透向腹腔深處或者向遠(yuǎn)端感傳，即穴周敏化或穴位遠(yuǎn)端敏化，目前暫無臨床文獻(xiàn)報道熱敏感的部位到達(dá)至全身。近10年文獻(xiàn)中關(guān)元穴熱敏化的探查方法主要是通過不同灸法的選擇和組合。本研究結(jié)果表明，多數(shù)文獻(xiàn)選擇以回旋、雀啄、往返、溫和四步法為基礎(chǔ)，部分文獻(xiàn)采用上述四步法的重新組合，少量文獻(xiàn)選擇直接單點、雙點、三角溫和灸和接力溫和灸探查。建議今后的臨床文獻(xiàn)在激發(fā)其灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)時多使用不同灸法的組合，并加以雙點溫和灸、三角溫和灸或接力溫和灸等探查熱敏感。在熱敏灸療中，重視個體化的治療方案和灸量，有機(jī)結(jié)合個體化與標(biāo)準(zhǔn)化[8]，實現(xiàn)全身敏化提高臨床灸效。

綜上，關(guān)元穴熱敏化是當(dāng)前中醫(yī)臨床研究的熱點，也是傳統(tǒng)艾灸療法的深入，但目前臨床研究水平需進(jìn)一步提高。建議臨床研究中明確熱敏灸感的標(biāo)準(zhǔn)，改善和豐富熱敏灸感檢測方式與方法，選擇不同灸法組合加以雙點、三角溫和灸或接力溫和灸等探尋熱敏灸感，充分敏化腧穴，多維度、多方面地探索關(guān)元穴熱敏化的特征與療效。