鄧淑雅， 顧雪芬， 馬凌云， 榮 翱

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065； 2. 上海新視界眼科醫(yī)院，上海 200050)

伴隨手術(shù)技術(shù)和人工晶狀體的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)步入屈光手術(shù)時(shí)代。與正視眼相比，高度近視白內(nèi)障術(shù)后前囊口更容易發(fā)生收縮，易引起IOL(intraocularlens, IOL)有效位置的改變[1]。另外，高度近視是晚期囊袋內(nèi)IOL脫位的最常見的危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為7.7%～40%[2-4]，這大大降低了術(shù)后屈光度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。近年來(lái)，飛秒激光作為輔助技術(shù)手段逐步應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中。飛秒激光對(duì)前囊口的精確把控，使其可在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中獲得潛在的臨床優(yōu)勢(shì)[5-6]。然而，目前尚無(wú)關(guān)于高度近視白內(nèi)障患者在飛秒激光輔助白內(nèi)障術(shù)后囊袋及IOL穩(wěn)定性的研究。本研究通過(guò)比較高度近視患者在飛秒激光輔助白內(nèi)障和傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后不同時(shí)間段晶狀體前囊口直徑及IOL囊袋內(nèi)穩(wěn)定性的差異，為飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)在高度近視患者中應(yīng)用提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月—10月上海新視界眼科醫(yī)院收治的高度近視合并白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 眼 軸長(zhǎng)度≥26mm，屈光度≥-6.00D；(2) 無(wú)糖尿病、嚴(yán)重心、肺、腎、肝臟等基礎(chǔ)疾?。?3) 選擇同一IOL(Rayner920H)植入的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 隨訪期內(nèi)行Nd： YAG激光囊膜切開術(shù)；(2) 術(shù)中或隨訪期發(fā)生并發(fā)癥者，如晶狀體脫位、后囊膜破裂、眼內(nèi)炎、遲發(fā)性葡萄膜炎等；(3) 合并如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、假性囊膜剝脫綜合征、視網(wǎng)膜色素變性以及視神經(jīng)疾病等；(4) 眼外傷及眼手術(shù)史；(5) 晶狀體脫位及懸韌帶異常(虹膜震顫、前房深)；(6) 嚴(yán)重眼底病患者，如視網(wǎng)膜出血、脫離及裂孔等；(7) 術(shù)后無(wú)法按期隨訪者。本研究共納入39例60眼。按患者手術(shù)意愿分組，行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)為飛秒組，男7例12眼，女9例14眼，年齡44～77歲，平均(61.69±9.62)歲，平均眼軸(28.31±1.43) mm；行傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)為對(duì)照組，男9例15眼，女14例19眼，年齡40～72歲，平均(61.79±7.17)歲，平均眼軸(28.37±1.72) mm。兩組年齡、性別構(gòu)成比、眼軸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)前3d局部應(yīng)用非甾體抗炎藥物。術(shù)前1h充分散瞳，飛秒組應(yīng)用LenSX飛秒激光系統(tǒng)(Alcon公司，美國(guó))完成截囊及預(yù)劈核操作。截囊直徑5.5mm，輸出能量5～6μJ，預(yù)劈核直徑范圍5mm，輸出能量10μJ。10：30點(diǎn)位做2.8mm透明角膜切口，3：00點(diǎn)位做角膜緣側(cè)切口(1mm)。撕囊鑷游離并取出前囊膜片，使用Infiniti超聲乳化儀(Alcon公司，美國(guó))乳化晶體核并注吸皮質(zhì)，I/A注吸手柄行后囊膜拋光。對(duì)照組做相同主側(cè)切口，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑約5.5mm，行超聲乳化白內(nèi)障吸除。兩組均于囊袋內(nèi)植入同型親水丙烯酸IOL(Rayner920H，英國(guó))，水密切口。術(shù)后前2周局部應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液，3次/d，妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次。妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后第1周4次/d，術(shù)后第2周改為2次/d后停用。術(shù)后第3～4周普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼，4次/d。如有干眼癥狀，加用玻璃酸鈉滴眼液。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

術(shù)后1周，1、3個(gè)月隨訪。充分散瞳后由同一位眼科醫(yī)師使用Pentacam三維眼前節(jié)成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，按照文獻(xiàn)[7]描述的方法測(cè)量，見圖1。測(cè)量參數(shù)包括前囊口水平及垂直方向直徑、人工晶狀體傾斜角和偏心量、術(shù)后前房深度。取90°和180°方向的Scheimpflug圖像，應(yīng)用Image Pro Plus軟件得到IOL前、后表面的最佳擬合曲線，以此確定IOL光學(xué)部中心軸。以散瞳后的瞳孔軸線為基線，IOL中心軸與基線相交的夾角即傾斜角，IOL光學(xué)區(qū)中心點(diǎn)距瞳孔軸垂直距離即偏心量。兩側(cè)前囊膜前緣連線即前囊口直徑。上述指標(biāo)均測(cè)量3次，取平均值。術(shù)后前房深度指角膜后頂點(diǎn)到IOL前表面的距離，系統(tǒng)可以直接讀取。

圖1 充分散瞳后的Scheimpflug圖像Fig.1 The Scheimpflug image after mydriasis L1為IOL平面，即IOL前后表面擬合曲線交點(diǎn)連線，L2為L(zhǎng)1中點(diǎn)垂直線，即IOL中心軸；L3為瞳孔平面，L4為L(zhǎng)3中點(diǎn)垂直線，即瞳孔中心軸；L2與L4的角度即IOL傾斜角，L1中點(diǎn)到瞳孔中心軸垂直距離即IOL偏心量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

本項(xiàng)前瞻性研究共納入39例60眼，無(wú)失訪及行Nd： YAG激光囊膜切開術(shù)病例。術(shù)中IOL放置位置分別為垂直位(飛秒組17眼，對(duì)照組23眼)、傾斜位(飛秒組9眼，對(duì)照組11眼)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.854)。

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段各指標(biāo)比較

對(duì)術(shù)后各指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，處理因素統(tǒng)計(jì)量差異見表1，若處理因素與時(shí)間因素有交互作用，對(duì)兩組同一時(shí)間數(shù)據(jù)作簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)。兩組術(shù)后前囊口垂直直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水平直徑處理因素與時(shí)間存在交互作用(P=0.01)。兩組前囊口垂直直徑、水平直徑隨時(shí)間縮短，術(shù)后1周和1個(gè)月飛秒組前囊口水平、垂直直徑顯著低于對(duì)照組(1周P=0.012，0.011，1個(gè)月P=0.030，0.032)。水平偏心量處理因素與時(shí)間有交互效應(yīng)(P<0.001)。術(shù)后1周、1、3個(gè)月飛秒組水平偏心量明顯低于對(duì)照組(P=0.029，0.002，<0.001)。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示兩組IOL垂直偏心量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IOL水平和垂直傾斜角，處理因素與時(shí)間具有交互效應(yīng)(P均<0.001)。術(shù)后1、3個(gè)月飛秒組水平傾斜角明顯低于對(duì)照組(P=0.008，0.006)，垂直傾斜角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后偏心量及傾斜角均隨時(shí)間增加(P<0.01)。兩組術(shù)后前房深度加深(P<0.01)，組間前房深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 術(shù)后各指標(biāo)變化程度比較

變化量為術(shù)后3個(gè)月隨訪指標(biāo)與術(shù)后1周隨訪時(shí)的差值。飛秒組前囊口水平直徑變化量低于對(duì)照組(0.10±0.04，0.14±0.06，P=0.009)，垂直直徑變化量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.11±0.05，0.14±0.06，P=0.058)。飛秒組水平偏心變化量低于對(duì)照組(0.11±0.02，0.16±0.03，P<0.01)，垂直偏心變化量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.03±0.03，0.03±0.25，P=0.961)。飛秒組水平傾斜角變化量低于對(duì)照組(0.36±0.07，0.44±0.10，P<0.01)，垂直傾斜角變化量低于對(duì)照組(0.16±0.08，0.23±0.06，P=0.01)。飛秒組前房深度變化量顯著低于對(duì)照組(0.16±0.13，0.21±0.14，P=0.046)。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段各指標(biāo)比較

3 討 論

IOL在囊袋內(nèi)位置改變會(huì)影響患者術(shù)后屈光狀態(tài)或引入高階像差，從而影響患者術(shù)后視覺功能[8-9]。因此，維持IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性十分重要。白內(nèi)障術(shù)后IOL穩(wěn)定性主要與IOL的材料及設(shè)計(jì)、懸韌帶張力、前囊口的大小與完整性、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性及高度近視等因素相關(guān)[3，10]。高度近視，尤其是眼軸>26mm者晶狀體囊袋大、懸韌帶松弛，白內(nèi)障術(shù)后前囊收縮、IOL傾斜和偏心的頻率明顯高于正常眼[1，11]。傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis, CCC)若不規(guī)則、偏心，易引起前囊口不平衡收縮[12]。飛秒激光作為白內(nèi)障手術(shù)中新的輔助技術(shù)，能在前節(jié)OCT引導(dǎo)下完成關(guān)鍵步驟，包括截囊、預(yù)劈核及制作透明角膜切口等。既往研究報(bào)道在正視眼患者中，飛秒激光通過(guò)精確控制前囊口的形狀、大小和中心，有效減少IOL偏心[5-6,13]。而在高度近視中，尚無(wú)飛秒激光白內(nèi)障術(shù)后囊袋及IOL穩(wěn)定性的研究。本研究采用連續(xù)前瞻性隊(duì)列研究，與傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行比較，旨在探究飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)對(duì)前囊口收縮程度，以及IOL偏心、傾斜及有效位置的影響。

本研究通過(guò)測(cè)量Scheimpflug圖像的前囊口垂直、水平直徑及變化量來(lái)描述前囊口形態(tài)的改變。本研究數(shù)據(jù)表明，高度近視白內(nèi)障術(shù)后前囊口收縮逐漸進(jìn)展，對(duì)照組前囊口縮窄程度顯著高于飛秒組。據(jù)報(bào)道眼內(nèi)炎性環(huán)境如葡萄膜炎、高度近視等前囊收縮更明顯[11，14]。飛秒激光預(yù)處理后前房炎癥因子水平增高，而由于術(shù)中超聲能量使用減少，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)與傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)相似或減輕[15-16]。本研究尚未觀察到術(shù)后發(fā)生葡萄膜炎的病例。白內(nèi)障術(shù)后前囊收縮與殘留的晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells, LECs)及其纖維化有關(guān)[11]。王志亮等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)中有效清除LECs后，前囊收縮明顯減少。目前有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光能誘導(dǎo)LECs凋亡且抑制其纖維化[18-19]。猜測(cè)激光處理后，LECs殘留較少可能是飛秒組前囊口收縮程度小的原因之一。

考慮到高度近視人群囊袋較大，本研究采用總長(zhǎng)12.5mm，光學(xué)區(qū)直徑為6.25mm的Rayner920H。它具有兩個(gè)較為寬大的C型襻，能提供較好的水平支撐；其次，IOL展開緩慢，可防止襻展開過(guò)快引起的囊袋損壞[20-21]。術(shù)中植入同一IOL，排除IOL材質(zhì)及設(shè)計(jì)對(duì)結(jié)果的影響。本研究通過(guò)測(cè)量IOL的偏心量、傾斜角及術(shù)后前房深度來(lái)反映IOL-囊袋的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)高度近視白內(nèi)障術(shù)后IOL偏心、傾斜均呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。飛秒組各時(shí)間段IOL水平偏心量及變化量低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月開始水平傾斜角明顯低于對(duì)照組，傾斜角的變化較對(duì)照組穩(wěn)定。有研究[22]通過(guò)比較囊袋的最大拉伸力，發(fā)現(xiàn)飛秒激光制作的前囊口邊緣強(qiáng)度一致，其抵抗斷裂和過(guò)度變形的能力均優(yōu)于CCC。而CCC的囊口欠規(guī)則，由于前囊邊緣所受收縮力不均衡，IOL在囊袋內(nèi)的位置可能受到影響[6]。以上結(jié)果表明飛秒激光制作的前囊口可能有益于維持IOL的穩(wěn)定性。除此之外IOL襻在囊袋內(nèi)的方向可能也會(huì)影響其穩(wěn)定性[12]。Zhu等[23]發(fā)現(xiàn)雙襻IOL在大囊袋內(nèi)受重力作用可能輕微下沉，而垂直放置的IOL由于襻的支撐，下沉變化較水平放置少。本研究中，IOL在垂直方向上的偏心、傾斜變化更穩(wěn)定，結(jié)合術(shù)中IOL襻多位于垂直位，推測(cè)這可能由于IOL襻在垂直方向提供了更多的支撐作用。術(shù)后前房深度的變化反映了IOL有效位置的改變，術(shù)后1周到3個(gè)月IOL輕度后移，這與高度近視白內(nèi)障術(shù)后常出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移相一致[24]。在懸韌帶功能薄弱的情況下，囊膜收縮對(duì)襻的擠壓易引起IOL的軸向運(yùn)動(dòng)[25]。與CCC相比，飛秒激光截囊不依賴于懸韌帶的支撐[26]。因此飛秒組前房深度變化程度低可能與術(shù)中懸韌帶損傷風(fēng)險(xiǎn)更小有關(guān)。至于飛秒激光對(duì)懸韌帶及屈光狀態(tài)的影響還需進(jìn)一步的觀察。

結(jié)果表明，在高度近視人群中，飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)減少前囊膜收縮程度，增強(qiáng)IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，這與既往正視眼中的研究結(jié)果一致。隨著多功能IOL的發(fā)展及應(yīng)用，飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合多功能IOL的植入可能會(huì)為患者帶來(lái)更滿意的視覺質(zhì)量。本研究亦存在一定局限性。首先，Scheimpflug圖像需要使用圖像處理軟件，人為因素較多。然而，通過(guò)同一人操作并測(cè)量3次取平均值可在一定程度上彌補(bǔ)缺陷。其次，本研究為連續(xù)前瞻性、非隨機(jī)隊(duì)列研究，由于手術(shù)費(fèi)用相差較大，隨機(jī)分組在臨床工作中難以展開，研究結(jié)果可能受患者經(jīng)濟(jì)水平、心理因素等影響。研究中樣本數(shù)量較小，未來(lái)研究還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。