陳 旸

(吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132000)

肱骨髁上骨折指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折，其中伸直型占90%左右，主要為間接暴力所導致，且患者多見于兒童，傷后肘關節(jié)局部不能活動，腫脹明顯。如處理不當，易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形[1-2]。臨床治療需根據(jù)病情給予不同相應治療，切開復位內(nèi)固定是肱骨髁上粉碎骨折首選治療方法，雙鋼板是最常用內(nèi)固定方式，分為垂直雙鋼板及平行雙鋼板。有學者研究表明[3-5]，垂直雙鋼板在對患者實施治療，支撐強度與平行雙鋼板比較明顯較好，患者術后功能恢復更優(yōu)。國內(nèi)對此報道較少，由于體質(zhì)、生活習慣等不同，因此可能存在一定差異。本次研究中，給予2組患者采用不同雙鋼板內(nèi)固定治療措施，對比分析結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2017年4月-2018年4月68例肱骨髁上粉碎骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組34例與對照組34例。納入標準：均經(jīng)X線檢測確診；均自愿參與且知情同意；無精神疾病史或認知功能障礙；依從性較好者。排除標準：中途退出者；合并其他嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者；無法有效溝通者。觀察組男20例，女14例，年齡21-70歲，平均(50.12±3.67)歲，均屬新鮮單側(cè)骨折，左側(cè)15例，右側(cè)19例，其中交通事故致傷17例、高空墜落致傷10例，摔傷7例，骨折Riseborought分型：II型10例，III型20例，IV型4例，受傷至手術時間0-10天，平均(4.12±1.32)天；對照組男19例，女15例，年齡20-70歲，平均(50.19±3.88)歲，均屬新鮮單側(cè)骨折，左側(cè)16例，右側(cè)18例，其中交通事故致傷16例、高空墜落致傷11例，摔傷7例，骨折Riseborought分型：II型12例，III型17例，IV型5例，受傷至手術時間0-9天，平均(4.11±1.88)天，2組一般資料比較無意義(P>0.05)。

2 方法：2組患者根據(jù)實際情況，選取合適麻醉方式，取平臥位，使用上臂氣囊止血帶，在肘后正中部位做切口，逐層切開皮膚，充分顯露肱三頭肌，給予尺神經(jīng)保護，根據(jù)情況，選取肱三頭肌舌狀肌瓣或劈肱三頭肌建入路。逐層切開，充分顯露骨折端，切開關節(jié)囊，直至鞏固內(nèi)、外髁關節(jié)面顯露，直視下復位關節(jié)面，滿意后使用克氏針臨床固定，C型臂X現(xiàn)透視復位滿意，使用全螺紋釘固定，之后使用解剖型雙鋼板實施內(nèi)固定。觀察組實施垂直雙鋼板內(nèi)固定，對照組實施平行雙鋼板內(nèi)固定，再次透視確定骨折對位良好，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，給予石膏托伸肘120°外固定。術后引流量低于50ml/d后，拔出引流管，常規(guī)使用抗生素，2周后將石膏托去除，實施肘關節(jié)主動屈伸功能鍛煉，術后每月隨訪，復查X線片，根據(jù)愈合程度，循序漸進進行肌力恢復訓練。

3 觀察指標：對2組患者不同時間點關節(jié)屈伸活動度進行評估，實施對比，同時記錄2組不同時間點前臂旋轉(zhuǎn)活動度，對比分析。采用Mayo肘關節(jié)功能(MEPS)評分量表，對患者肘關節(jié)功能進行評定，分值0-100分，得分越高，肘關節(jié)功能恢復越好。其中≥90分為優(yōu)、75-89分為良、60-74分為中，≤60分為差[6]。

5 結(jié)果

5.1 2組不同時間點肘關節(jié)屈伸活動度比較：2組術后1個月肘關節(jié)屈伸活動度比較無意義(P>0.05)，但術后3個月、術后12個月觀察組肘關節(jié)屈伸活動度明顯大于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組不同時間點肘關節(jié)屈伸活動度比較

5.2 2組不同時間點前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較：觀察組術后1個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度為91.23°±7.16°、術后3個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度為113.56°±12.05°、術后12個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度為165.25°±15.36°；對照組術后1個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度為89.36°±5.44°、術后3個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度為105.36°±12.59°、術后12個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度為150.22°±15.37°。2組術后1個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較無意義(t=1.213，P=0.115)，但術后3個月、術后12個月觀察組前臂旋轉(zhuǎn)活動度明顯大于對照組(t=2.744、4.033，P=0.004、0.000)。

5.3 2組不同時間點MEPS比較：觀察組術后3個月MEPS評分為(60.25±5.25)分、術后6個月MEPS評分為(72.41±4.56)分、術后12個月MEPS評分為(92.36±3.61)分；對照組術后3個月MEPS評分為(57.56±5.31)分、術后6個月MEPS評分為(70.22±4.39)分、術后12個月MEPS評分為(90.25±3.19)分。不同時間點MEPS評分均顯著高于對照組(t=2.101、2.017、2.554，P=0.020、0.024、0.006)。

5.4 2組關節(jié)功能恢復情況比較：觀察組關節(jié)功能恢復為優(yōu)者20例，占58.84%；關節(jié)功能恢復為良者12例；占35.29%，關節(jié)功能恢復為中者2例，占5.88%；關節(jié)功能恢復為差者0例；占0.00%，優(yōu)良率為94.12%(32/34)。對照組關節(jié)功能恢復為優(yōu)者18例，占52.94%；關節(jié)功能恢復為良者13例；占38.24%，關節(jié)功能恢復為中者2例，占5.88%；關節(jié)功能恢復為差者1例；占2.94%，優(yōu)良率為91.18%(31/34)。2組關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較無意義(x2=0.216，P=0.642)。

討 論

肱骨髁上粉碎骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，是肘關節(jié)復雜及嚴重損傷之一，主要機制為外傷后，尺骨滑車切跡撞擊肱骨遠端，導致內(nèi)外髁分離異位，進而導致骺端骨折[7-8]。肱骨干與肱骨髁間存在前傾角，進而引發(fā)肱骨髁上和髁間骨折，且根據(jù)暴力傳導方向不同，最終導致的骨折部位也不同。根據(jù)Riseborough分型系統(tǒng)，可將其分為4型，進而對骨折嚴重程度及治療進行更好判斷與指導[9]。

肱骨髁上粉碎骨折發(fā)生后，患者肘部軟組織損傷嚴重，且可導致肘部血管神經(jīng)損傷，因此需對軟組織情況進行評估，選取合理的手術時機[10]。由于肱骨髁上粉碎骨折患者多伴有創(chuàng)傷性關節(jié)炎，術后易引發(fā)肘關節(jié)僵硬、疼痛及活動范圍丟失，因此早期手術、關節(jié)面解剖復位、堅強內(nèi)固定及術后早期功能鍛煉，是提升治療效果的關鍵。術中內(nèi)固定是確?；颊咝g后肘關節(jié)活動度及早期開展康復訓練的首要前提，本次研究中，采取雙鋼板內(nèi)固定治療，效果較為滿意。研究結(jié)果顯示，2組術后1個月肘關節(jié)屈伸活動度比較無意義(P>0.05)，但術后3個月、術后12個月觀察組肘關節(jié)屈伸活動度明顯大于對照組(P<0.05)，提示相較于平行雙鋼板內(nèi)固定治療，垂直雙鋼板進行內(nèi)固定治療，可提升患者關節(jié)屈伸活動度。垂直雙鋼板內(nèi)固定主要是通過置放于骨折處尺側(cè)內(nèi)側(cè)柱與橈側(cè)外側(cè)柱，鋼板角度為垂直90°，實施固定，其更加符合人體生物力學要求，因此固定更加牢固，患者治療后，不易出現(xiàn)疲勞感，確保鍛煉的有效性，進而提升肘關節(jié)屈伸活動度。同時研究結(jié)果顯示，2組術后1個月前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較無意義(P>0.05)，但術后3個月、術后12個月觀察組前臂旋轉(zhuǎn)活動度明顯大于對照組(P<0.05)；觀察組不同時間點MEPS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，提示垂直雙鋼板內(nèi)固定可顯著提高患者前臂旋轉(zhuǎn)活動度，促進功能恢復。同時2組關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較無意義(P>0.05)，提示2種雙鋼板內(nèi)固定干預，功能康復情況相似，同時也進一步證實雙鋼板內(nèi)固定治療在肱骨髁上粉碎骨折中，具有較為顯著的治療效果。放置外側(cè)鋼板時，需注意以下幾點：肱骨頭背側(cè)關節(jié)面及肘關節(jié)伸直位時，在進行骨折固定時，可將鋼板放置在肱骨髁遠端后外側(cè)，可降低對橈骨頭活動的影響；肱骨外髁的長軸與肱骨干的長軸間呈60°角時，需將鋼板遠端完全，避免遠端骨片過伸畸形。此外術后還需及時進行功能康復訓練，促使關節(jié)活動度得到進一步提升，加快功能恢復，在訓練過程中，避免強力被動牽拉訓練，降低肘部僵硬發(fā)生情況。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁上粉碎骨折的臨床價值顯著，可有效提高患者肘關節(jié)活動度及前臂旋轉(zhuǎn)活動度，提升肘關節(jié)功能，值得推廣。本次研究中仍存在不足之處，如選取樣本較少，研究時間較短等，需進一步強化，同時在研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者心理壓力較大，術后多伴有不同程度的恐懼、不安等心理，導致治療依從性較低，影響治療效果。因此在今后的工作中，需不斷學習，提升自身知識技能水平，強化健康宣教，提升患者認識度，同時強化溝通，給予患者安撫，耐心傾聽主訴，及時解答疑惑，緩解心理壓力，進而降低機體應激反應，提升依從性，為治療效果提供保障。