吳純一，陳杰，李明珠，陳琳，徐穎，程濤

(1.英山縣人民醫(yī)院，湖北黃岡 438700；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北黃石 435000)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是一種臨床常見的自身免疫性疾病，可累及全身毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)脈，普遍發(fā)病于兒童，年發(fā)病率約為1/10 000[1-2]。HSP的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，但是多數(shù)患兒可出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血，40%左右患兒可發(fā)生消化道出血[3-4]。HSP的病程常具有自限性，80%的患兒于診斷后12個(gè)月內(nèi)臨床癥狀可恢復(fù)正常[5]。但是部分患兒如果不及時(shí)治療可出現(xiàn)顱內(nèi)出血而危及生命，因而治療要求也較高[6]。目前HSP的一線治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、靜脈輸注免疫球蛋白等，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致消化道穿孔，并掩蓋炎癥體征，從而加重病情[7-8]。抑酸劑能夠保護(hù)胃腸黏膜，減輕黏膜損傷，增強(qiáng)防御因子作用。特別是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，具有抑酸作用較強(qiáng)、維持時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[9-10]。已有研究顯示，HSP的發(fā)生與炎癥介質(zhì)、體液免疫等存在聯(lián)系，其中IL-4、IL-6可刺激肥大細(xì)胞增殖，抑制IFN-γ的分泌，可能在HSP發(fā)病中具有重要作用[11]。本研究具體探討了甲潑尼龍聯(lián)合奧美拉唑治療兒童HSP對(duì)IL-4、IL-6表達(dá)的影響，旨在為明確抑酸劑的應(yīng)用價(jià)值與機(jī)制提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書。選擇2012年1月至2018年 2月在英山縣人民醫(yī)院診治的過(guò)敏性紫癜患兒95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；(2)年齡 3～10歲；(3)臨床資料完整，存在甲潑尼龍、奧美拉唑治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有重癥肝膽及腎臟疾病；(2)因嚴(yán)重感染等其他全身性疾病導(dǎo)致消化道癥狀；(3)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，無(wú)法配合完成研究。根據(jù)治療方案分為研究組50例和對(duì)照組45例。研究組男28例，女22例，年齡3～9(6.31±1.48)歲，病程(1.66±0.20)年；對(duì)照組男25例，女20例，年齡3～10(6.20±1.22)歲，病程(1.59±0.11)年。兩組患兒的性別、年齡、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予口服甲潑尼龍1.5～2.0 mg/(kg·d)，在治療過(guò)程中可根據(jù)患兒具體情況減量，研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予口服奧美拉唑0.5～1.0 mg/(kg·d)，兩組患兒均治療觀察4周。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 臨床療效 完全有效：臨床癥狀顯著緩解，腹痛和便血癥狀消失；部分有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，便血減少；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至惡化?？傆行?(完全有效例數(shù)+部分有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀消失時(shí)間 記錄兩組患兒的腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間，同時(shí)記錄治療期間的不良反應(yīng)情況。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后采集患兒空腹靜脈血 2～3 mL，取抗凝全血100 μL與PBS緩沖液30 μL混合搖勻，在室溫環(huán)境中避光孵育30 min，然后離心，棄除上清液，再加入PBS緩沖液500 μL懸浮，在3 h內(nèi)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+比例。另取血清200 μL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)IL-4、IL-6含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

研究組患兒總有效率為96.0%，高于對(duì)照組的82.2%(χ2=4.774，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒癥狀消退時(shí)間比較

兩組均未見明顯不良反應(yīng)，用藥耐受性良好。研究組患兒的腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒癥狀消退時(shí)間比較 d

2.3 兩組患兒治療前后IL-4、IL-6及T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組患兒治療后IL-4、IL-6、CD8+水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)；CD3+、CD4+水平均升高，且研究組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后血清IL-4、IL-6及T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

3 討論

過(guò)敏性紫癜是兒童時(shí)期一種常見的可累及全身細(xì)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，多發(fā)生于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童[12]。很多患兒伴隨有消化道反應(yīng)，腹部疼痛是主要癥狀，進(jìn)食后加重。多數(shù)患兒呈急性起病，病程具有自限性，發(fā)病無(wú)性別差異[13]。

糖皮質(zhì)激素為過(guò)敏性紫癜的主要治療藥物，特別是甲潑尼龍可通過(guò)增加免疫球蛋白的分解代謝降低免疫球蛋白水平，從而改善患兒的癥狀[14]。但甲潑尼龍可以促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，延緩潰瘍的愈合甚至加重潰瘍[15]。奧美拉唑具有抑酸、保護(hù)胃腸道黏膜的作用，能特異性地抑制胞漿內(nèi)管狀泡上的H+-K+-ATP酶和壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管，使其不可逆性失活，從而抑制胃酸分泌，且抑酸能力強(qiáng)而持久[16]。本研究中，研究組的總有效率96.0%，高于對(duì)照組的82.2%；腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明奧美拉唑的應(yīng)用能改善患兒的消化道癥狀，安全性好，可提高治療效果。

過(guò)敏性紫癜的病因尚不明確，已有研究表明，過(guò)敏性紫癜的發(fā)生與免疫介導(dǎo)有關(guān)[17]。糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)免疫及抗血管生成等作用，可抑制堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，加快血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡速度[18]。但是長(zhǎng)期使用也可能使患兒產(chǎn)生藥物依賴性，不利于患兒機(jī)體免疫功能的改善[19]。本研究顯示，治療后兩組的CD3+、CD4+水平均升高，CD8+水平均降低，且研究組變化更明顯。從機(jī)制上分析，奧美拉唑可快速發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，從而減輕腹痛、消化道出血等癥狀[20]。

過(guò)敏性紫癜患兒普遍有Th1/Th2異常，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌異常，形成惡性循環(huán)[21]。IL-4、IL-6等細(xì)胞因子可能參與紫癜的發(fā)病。IgE的生成及B細(xì)胞的增殖活化必需IL-4，IL-4分泌異?？蓪?dǎo)致IgE生成過(guò)量；IL-6是一種由活化的Th2分泌的多功能免疫調(diào)節(jié)因子，具有多種生物學(xué)功能，可誘導(dǎo)IgE的產(chǎn)生[22-23]。IL-4、IL-6都可以作用于中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞等的活化過(guò)程中，可定向游走于血管和氣管，誘發(fā)炎癥因子的過(guò)量釋放[24-25]。本研究顯示兩組患兒治療后的血清IL-4、IL-6水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，表明奧美拉唑的應(yīng)用能抑制炎癥因子的釋放，具有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏作用。從作用機(jī)制上分析，奧美拉唑能阻止壁細(xì)胞對(duì)于氫離子的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)微生物平衡；也能改善機(jī)體的免疫功能，為激素沖擊治療提供保護(hù)基礎(chǔ)，從而有利于抑制炎癥因子的分泌。但本研究由于樣本量較小，未能進(jìn)行隨訪，結(jié)果可能不穩(wěn)定，且抑酸劑(如奧美拉唑等)的具體作用機(jī)制還需要深入研究，這些不足將在后續(xù)研究中優(yōu)化。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合奧美拉唑治療兒童過(guò)敏性紫癜安全性較高，能快速改善癥狀，抑制IL-4、IL-6的釋放，改善機(jī)體的免疫功能，從而提高治療效果。