胥亞福，李毅，謝新權

(四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院，四川阿壩州 624000)

肺炎是由細菌、病毒、真菌、非典型病原體等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起的終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，是兒童常見的多發(fā)病。根據感染的地點不同，肺炎可以分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)兩大類。HAP是指患兒入院時不存在，也不處于潛伏期，而在入院≥48 h發(fā)生的感染性肺炎；CAP則是原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎[1-2]。CAP發(fā)病率比HAP更高，是兒童住院最常見的原因，相關研究報道較多。而目前關于兒童HAP的臨床研究較為匱乏，但由于患兒多因其他疾病入院治療，多會導致機體免疫力的降低，加上醫(yī)院特殊的環(huán)境因素，使兒童成為HAP的易感人群。HAP的發(fā)生使得住院兒童治療難度增加，延長了患兒住院時間，加重患兒及家庭負擔[3-4]。因此，本研究旨在通過對HAP與CAP患兒的感染病原菌及相關臨床資料進行對比分析，為臨床及早診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月我院收治的142例CAP患兒和同期因其他非呼吸系統(tǒng)疾病在我院住院治療的46例HAP患兒為研究對象。納入標準：符合CAP和HAP相關臨床診斷標準[5-6]；就診前未使用抗生素治療；患兒家長簽署知情同意書。排除標準：支氣管哮喘、肺結核等其他呼吸系統(tǒng)疾??；腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或免疫性疾病。

1.2 方法

收集患者的病例資料，包括年齡、性別、入院時間、出院時間、入院時體溫、體征(是否咳嗽、呼吸增快)等一般資料，以及實驗室檢測指標如C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞(N)與淋巴細胞比值(NLR)。病原學檢測：對于能咳痰的年長兒，應向患兒解釋痰和唾液的區(qū)別，指導患兒晨起清洗口腔或清水漱口3次，讓患兒咳前深吸氣，用力咳出呼吸道深部的痰液，盡量避免混入口腔、鼻咽分泌物(痰中上皮細胞≤10/LP，白細胞≥25/LP)；對于嬰幼兒或年齡較小不會咳痰的患兒，可用鼻咽吸取物代替痰液或由醫(yī)務人員在無菌操作下用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，及時送檢進行細菌培養(yǎng)，分離單個菌落后采用梅里埃VITEK 2-COMPACT全自動鑒定、藥敏分析儀進行鑒定和藥物敏感性檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒年齡及性別比較差異無統(tǒng)計學意義。就診時或臨床確診時多伴有鼻塞、流涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等肺炎相關體征，少數患者甚至出現畏寒、寒顫、發(fā)熱、頭昏、頭痛、胸痛及呼吸困難等癥狀，且CAP組比例高于HAP組(χ2=6.76，P<0.05)，CAP組肺炎治愈時間短于HAP組(t=2.53，P<0.05)，實驗室監(jiān)測指標中除WBC外(t=1.97，P<0.05)，其余相關指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

2.2 檢出菌株分布情況

CAP組142例患兒中未檢出病毒，共檢出126株病原菌，主要為肺炎克雷伯菌(18.25%)、大腸埃希菌(15.08%)、肺炎鏈球菌(13.49%)和銅綠假單胞菌(11.11%)。HAP組共檢出51株細菌菌株，主要為肺炎克雷伯菌(21.57%)、鮑曼不動桿菌(17.65%)、大腸埃希菌(15.69%)和銅綠假單胞菌(11.77%)。見表2。

表2 兩組患兒病原菌分布情況

2.3 臨床監(jiān)測指標動態(tài)變化

分別在患兒入院或臨床確診24 h內、第3天以及第7天監(jiān)測患兒CRP水平。入院或臨床確診24 h內兩組患兒CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義，治療3 d后均有所下降，第7天時已明顯降低，HAP組患兒CRP水平高于CAP組(t=2.65，P<0.05)。見圖1。

圖1 不同時間點患兒CRP動態(tài)變化情況

3 討論

肺炎是引起全世界兒童住院和病死的主要原因，尤其是發(fā)展中國家的兒童[7]。我國對抗菌藥物的使用管理不太規(guī)范，病原菌耐藥性不斷增強，導致兒童肺部感染治療的難度不斷增加。CAP與HAP兩種肺炎的發(fā)病特點不同，用藥和治療方式也應有所區(qū)別[8]。因此，本研究分析了二者的臨床特點和檢出菌株分布差異。

CAP患兒多發(fā)病迅速，伴有咳嗽、發(fā)熱、呼吸加快等典型體征，而HAP患兒因多合并有其他基礎疾病，治療相對困難[9-10]。本研究提示，CAP患兒就診時更多有較典型的臨床癥狀，利于醫(yī)務人員快速準確診斷，而HAP患兒在住院期間多需借助影像學及實驗室指標輔助診斷，這也是HAP所需治療周期較長的原因之一。本研究中HAP患兒治療周期普遍長于CAP患兒，當然，與HAP組患兒合并有其他疾病有關，但這也在一定程度上反映出了HAP的診斷和治療相對困難[8]。

細菌是導致肺炎的主要致病因素，由于兒童活潑好動，免疫力差，更易成為易感人群[8]。本研究中，CAP組患兒中主要檢出菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌，而HAP組稍有不同，鮑曼不動桿菌所占比例相對較高，鮑曼不動桿菌是院內感染的常見菌[11-12]。這也與HAP的發(fā)病原因有關，有研究表明，HAP多是由于患者機體免疫功能降低導致患者體內微生物平衡被破壞，周圍環(huán)境中的致病菌及口咽部定植均向下呼吸道侵襲，引起炎癥[13]。

本研究還比較了兩組患兒在入院時或確診初期相關實驗室指標，發(fā)現PCT、CRP與NLR等指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是CAP患兒在就診時已有相關癥狀，PCT、CRP與NLR等指標已相應升高，而HAP患兒住院時多合并有其他基礎疾病或是接受過一些治療，可能也會導致相關指標的上升。兩組患兒WBC有所不同，可能是由于WBC上升相對緩慢導致了這種差異[14]。本研究還對炎性變化極為敏感的CRP進行了動態(tài)監(jiān)測，結果發(fā)現兩組患兒在接受有效治療后CRP均開始下降，到第7天時已顯著降低，而且CAP組患兒降低更為明顯，進一步反映了HAP治療相對困難的事實。

綜上所述，本研究通過回顧性分析CAP與HAP兩組患兒的臨床特征及相關實驗室指標，對我院接診兒童肺炎的不同發(fā)病特點及菌株分布進行了分析，為指導臨床用藥，提高我院對兒童肺炎的治療效果提供了一定參考。