李麗蓉，李濱

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 桂林 541000）

0 引言

結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，是常見的消化道惡性腫瘤[1]。結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)直腸癌的“黃金手段”。充分的腸道清潔是結(jié)腸鏡結(jié)查時(shí)腸腔黏膜清晰可見的關(guān)鍵因素，可以提高息肉檢出率，減少穿孔等不良事件的發(fā)生。相反，結(jié)腸鏡檢查前腸道質(zhì)量準(zhǔn)備欠佳會導(dǎo)致病變漏診、手術(shù)取消、延長手術(shù)時(shí)間以及增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等。Davis等人發(fā)明的等滲平衡電解質(zhì)液聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散是結(jié)腸鏡檢查時(shí)首選的腸道清潔劑，是一種高效、安全、耐受良好的口服等滲溶液，它不會導(dǎo)致患者體重、生命體征、血清電解質(zhì)、血滲透壓和血細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的顯著生理變化，不改變腸道黏膜的組織學(xué)形態(tài)，不影響結(jié)腸鏡檢查或活檢分析的診斷能力，是結(jié)腸鏡檢查的“黃金伴侶”。老年患者比年輕患者更容易在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)異常,但是目前沒有足夠的證據(jù)推薦一種專門針對老年人結(jié)腸鏡檢查清腸劑的產(chǎn)品，Davis等人帶來的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散理論上是最安全的，是這些特殊些患者的首選。

1 老年患者腸道準(zhǔn)備的特殊性和復(fù)雜性

老年群體是結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道質(zhì)量準(zhǔn)備不佳的主要危險(xiǎn)因素之一。老年患者依從性差、高血壓、糖尿病、便秘、中風(fēng)、腎功能衰竭等合并癥發(fā)生率增加是導(dǎo)致腸道清潔不良的主要原因[2]。且老年人全身機(jī)能減退，腸道蠕動慢，常合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，服用清腸劑后腸內(nèi)容物不能及時(shí)排出[3,4]，因此在服用相同的清腸劑時(shí)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較普通人差。隨著人口老齡化的當(dāng)今社會，老年人更是結(jié)腸鏡檢查的主要目標(biāo)人群。

2 老年患者常用的清腸劑

結(jié)直腸癌的發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，老年患者比年輕患者更容易在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)異常[5]。腸道準(zhǔn)備欠佳的影響因素包括:結(jié)腸鏡檢查開始時(shí)間、住院狀態(tài)、是否便秘、使用三環(huán)抗抑郁藥、男性、老年人、高血壓、肝硬化、腎衰竭、中風(fēng)或癡呆史等[2,6]。目前還沒有統(tǒng)一的指南規(guī)定老年人應(yīng)該使用某種特定的清腸劑，常用的腸道清潔措施有：聚乙二醇電解質(zhì)散、硫酸鎂、磷酸鈉、復(fù)方匹可硫酸鈉、甘露醇、中草藥制劑(番瀉葉、蓖麻油等）、抗壞血酸、檸檬酸鹽、乳果糖、傳統(tǒng)灌腸等，抗壞血酸主要在其他國家用的多[6-8]。聚乙二醇電解質(zhì)散是國內(nèi)外研究結(jié)腸鏡檢查使用最廣泛的一類腸道清潔制劑，是老年患者的首選[9-18]。聚乙二醇4000與某些特定電解質(zhì)混合后形成的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散按比例加入一定量的水后即可配成PEG的等滲液體。溶解后的聚乙二醇4000和水分子間緊密結(jié)合形成的穩(wěn)固氫鍵通過吸收腸腔內(nèi)水分、增加腸內(nèi)容物的體積、阻止腸壁過度吸收水分清潔腸道，不影響機(jī)體水和電解質(zhì)的動態(tài)平衡，是理想的清潔腸道的最優(yōu)選擇。目前常用的制劑種類有恒康正清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 I）、何爽（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 II）、福靜清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 III）、舒泰清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 IV）等。

3 老年患者服用聚乙二醇的方法

3.1 給藥方案

歐美等國家常推薦 4LPEG方案可以獲得良好的腸道清潔效果[19]，然而中國等亞洲國家因體型、飲食等方面的差異，推薦3L PEG方案[8]。但老年患者常規(guī)服用聚乙二醇電解質(zhì)散引起腹脹的不良反應(yīng)較為明顯[20]，且老年人短時(shí)間攝入大量液體時(shí)容易引起心血管并發(fā)癥[20-22]。因此王菊英等人[4,23-26]研究指出聚乙二醇分次口服可提高老年患者腸道準(zhǔn)備效果，且能在明顯減少不良反應(yīng)的同時(shí)，患者的依從性和耐受性也顯著提高，是結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備比較理想的方法，值得在老年人群中推廣。

3.2 聯(lián)合用藥

（1）硫酸鎂作為容積性瀉劑，早在20世紀(jì)90年代初就用于腸道的清潔，是經(jīng)典的腸道準(zhǔn)備清潔劑。作為傳統(tǒng)瀉劑，硫酸鎂遇水解離出的鎂離子和硫酸根離子均難以被腸壁吸收，因此增加腸道內(nèi)滲透壓，吸收水分，刺激了擴(kuò)張腸壁上的傳入神經(jīng)末梢，促使小腸釋放膽囊收縮素增加，促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動加速排空腸內(nèi)容物[27]。但硫酸鎂口味欠佳，大劑量單獨(dú)使用時(shí)容易導(dǎo)致腹痛、腹脹、嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)[28,29]，因此有研究分析指出老年患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)使用低劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合硫酸鎂，不但有利于提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，縮短結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，而且藥物耐受性更好[30]。

（2）乳果糖是常見的治療功能性便秘的人工合成的滲透性不吸收性雙糖。它在服用后通過提高腸道內(nèi)高滲環(huán)境保留腸道水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，并以乳酸和醋酸鹽的形式到達(dá)結(jié)腸，通暢腸道，緩解便秘癥狀；且酸化的腸道環(huán)境可使腸道內(nèi)的氨和其他毒物排出體外，降低惡心、嘔吐和其他不適反應(yīng)以及腸胃刺激性，減輕患者對結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備的痛苦和不適感，有較高的有效性和安全性，并且口感良好，老年患者更容易接受[31]。因此有相關(guān)研究文獻(xiàn)[32]指出復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合乳果糖可有效提高老年患者的腸道清潔度，是老年患者腸道準(zhǔn)備的可行方案。

（3）莫沙必利是臨床上常見的消化道促胃腸動力藥，其具選擇性的、高親和力的特點(diǎn)與5-羥色胺受體特異性結(jié)合后激活腸道膽堿能中間神經(jīng)元，通過興奮腸道肌間神經(jīng)節(jié)，促進(jìn)腸道膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，促進(jìn)平滑肌收縮，增加胃腸道運(yùn)動，從而加速胃腸道內(nèi)容物排空，促進(jìn)排便，而且該藥不會阻斷鉀離子通道及多巴胺D2受體，對機(jī)體不會造成太大的心臟反應(yīng)，因此適用于老年人[33,34]。倪德龍等人[26,35]指出復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散與莫沙必利同時(shí)服用，能夠保證藥效在老年患者的耐受范圍內(nèi)，同時(shí)提升整體的清潔效果及安全性，對于腸道檢查的結(jié)果有輔助作用，有利于結(jié)腸早期腫瘤的篩查率的提升。

3.3 特殊老年患者的聚乙二醇聯(lián)合方案

便秘嚴(yán)重危及我們的身心健康，是一個(gè)不容忽視的問題。老年患者因機(jī)體功能退化、活動不足、飲食結(jié)構(gòu)變化等原因，功能性便秘發(fā)生率高，導(dǎo)致許多老年患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道清潔度差[37]。據(jù)相關(guān)資料[38]統(tǒng)計(jì)顯示70歲以上的老年人群中慢性便秘的發(fā)病率高達(dá)23%。便秘人群的腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率比非便秘人群高2-3倍，而高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備清潔度可提高結(jié)腸鏡檢查成功率和診治率[39]。因此，選擇一種安全、方便、高效的腸道清潔劑，是老年便秘患者行結(jié)腸鏡檢查的關(guān)鍵之處。江小麗等人[37,40-43]指出對老年便秘患者采用聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合乳果糖、或雙歧桿菌、或肥皂水灌腸、或小麥纖維素顆粒、或促胃腸動力藥比單獨(dú)使用聚乙二醇電解質(zhì)散時(shí)患者的依從性高、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量好、不良反應(yīng)少。

4 小結(jié)

聚乙二醇電解質(zhì)散是目前國內(nèi)外指南都強(qiáng)烈推薦，應(yīng)用最廣泛的一類腸道清潔產(chǎn)品[8,44]。但老年人因年齡、機(jī)體狀態(tài)等不良因素導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較非老年人差，這是一個(gè)不容忽視的現(xiàn)實(shí)問題。老年人作為特殊群體，目前尚無指南指導(dǎo)老年患者應(yīng)如何規(guī)范使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，包括使用劑量、使用時(shí)間、使用之前的飲食配合、聯(lián)合的藥物等等，這些在今后的研究中需要我們進(jìn)一步探討。