楊小雙，童安榮，岳婷婷，劉幫

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021）

0 引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) 是一種常見的自身免疫性疾病。其突出表現(xiàn)為血清中多種自身抗體形成及全身多臟器受累。狼瘡性腎炎是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡遷延不愈，累及腎臟致毒損腎絡(luò)，從而引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎[1]。腎臟受累所產(chǎn)生的狼瘡性腎炎是SLE重要的致殘和致命因素之一[2]。根據(jù)腎活檢結(jié)果，腎臟受累達(dá) 90% ，根據(jù)免疫病理檢查，腎臟累及可高達(dá)100%[3]。西醫(yī)目前尚無根治狼瘡性腎炎的方法，臨床目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、血液凈化、腎臟替代治療等治療狼瘡性腎炎，雖取得較好療效，但副作用大，停藥后容易出現(xiàn)停藥反應(yīng)導(dǎo)致病情反復(fù)。中醫(yī)藥中存在的多靶點(diǎn)治療,可有效緩解LN的癥狀，減輕激素及免疫抑制劑的副作用，為狼瘡性腎炎的臨床治療提供了新的思路和方法[4]。

童安榮主任，碩士研究生導(dǎo)師，曾師從全國著名腎病專家時(shí)振聲教授、沈慶法教授學(xué)習(xí)。國家中醫(yī)藥管理局慢性腎衰中醫(yī)升降理論及應(yīng)用重點(diǎn)研究室創(chuàng)作者，研究升清降濁治療慢性腎衰升降失常的理論、臨床與實(shí)驗(yàn)研究。從事臨床工作30多年，擅長腎臟病的治療，通過中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎取得了很好的療效，對(duì)中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎具有獨(dú)到看法。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并無“狼瘡性腎炎”病名，根據(jù)其癥狀，多屬于“陰陽毒”、“水腫”、“腎痹”、“紅蝴蝶瘡”、“溫毒發(fā)斑”等病證有相似之處。同時(shí)，根據(jù)本病的疾病發(fā)展規(guī)律，本病中后期常累及五臟，又可分屬“虛勞”、“血證”、“腰痛”、“心悸”、“水腫”、“喘證”、“懸飲”等不同病證范疇。導(dǎo)師認(rèn)為LN病機(jī)總屬正虛邪實(shí)之證，正虛多責(zé)之于腎、肝，《素問·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，本病病位在腎，腎虛精虧是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要原因，蓋腎藏五臟之精，主一身陰陽調(diào)節(jié)功能，腎虛則機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)。流行病學(xué)調(diào)查顯示本病患者女性多于男性，男女比例約為1：9[5]，且LN好發(fā)于育齡期婦女，由于此期女性多有經(jīng)帶胎產(chǎn)史，耗傷陰血，且又有“女子以肝為先天”、“肝腎同源”之說，肝腎陰虛，加之外邪引動(dòng)，發(fā)為本病。邪實(shí)以風(fēng)濕、熱毒、瘀血為要，素體肝腎虧虛，外感風(fēng)邪，發(fā)病急驟，侵襲關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)游走性疼痛，達(dá)于皮膚可見皮膚斑疹，符合風(fēng)性善行而數(shù)變特性；濕性黏滯重濁，易滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，風(fēng)挾濕邪，阻礙腎臟氣血經(jīng)絡(luò)，久而腎絡(luò)痹阻；熱毒是LN最常見的致病誘因，熱毒侵襲衛(wèi)分入營，耗血?jiǎng)友?，迫血外溢，血不循常道，發(fā)為瘀血，加之LN病程長，遷延反復(fù)，久病必虛，久病必瘀，日久瘀、虛并見,導(dǎo)師臨床注重從整體出發(fā)，司外揣內(nèi)，辨證論治。

2 分期辨證論治

2.1 風(fēng)濕熱毒證

多見于急性期，起病急驟，高熱，面部蝶形或盤形紅斑、色澤鮮紅，關(guān)節(jié)疼痛，口渴喜冷飲，煩躁，甚或譫語，小便黃，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。此期因風(fēng)濕熱毒之邪侵襲，燔灼營血，血熱相博，出現(xiàn)面部紅斑、壯熱煩躁、渴喜冷飲等癥狀，臨床治以清熱解毒，涼血利濕，方選犀角地黃湯加減，配伍金銀花、連翹清熱解毒；黃芩、牡丹皮、紫草清熱涼血；生地、黃芪填補(bǔ)腎精，張仲景《金匱要略》中云：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之?！睂?dǎo)師臨證根據(jù)病情酌加升麻、甘草以加強(qiáng)清熱解毒之功，鱉甲、當(dāng)歸滋陰清熱，以散血中之瘀。配合西藥足量激素沖擊治療，早期積極治療，以免邪氣深入，遷延難治。

2.2 肝腎陰虛證

多見于緩解期，癥見低熱，潮熱盜汗，面部紅斑，色澤暗紅，咽干口燥，視物模糊，腰膝酸軟，水腫、蛋白尿，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)過急性期濕、熱、瘀毒等病理因素，病程進(jìn)展致肝腎陰虛，出現(xiàn)肝血不能濡養(yǎng)目睛，視物昏花，腎虛固攝失司，精微外泄，出現(xiàn)蛋白尿、水腫、腰膝酸軟等癥，治以滋補(bǔ)肝腎，組方用藥多采用六味地黃丸加減，視物模糊加枸杞、菊花，腰膝酸軟加牛膝、杜仲，水腫嚴(yán)重者加薏苡仁、車前子，尿蛋白甚者可配合細(xì)胞毒藥物雷公藤多苷聯(lián)合治療。西藥繼續(xù)口服激素維持聯(lián)合免疫抑制劑以協(xié)助診療。

2.3 脾腎氣虛證

見于緩解期，癥見腰酸乏力，倦怠懶言，納呆，氣短，自汗聲低，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)，隨著激素的撤減和免疫抑制劑的使用，熱毒的逐漸消退，表現(xiàn)出脾腎氣虛的癥狀，脾氣虧虛，無以運(yùn)化水谷致納呆，脾氣不能化生精微物質(zhì)，則乏力倦態(tài)，氣虛固攝失職，自汗，腎氣虧虛，精微物質(zhì)外泄出現(xiàn)蛋白尿，導(dǎo)師臨床注重健脾益氣化濕，方選參芪地黃湯加減，此期疾病進(jìn)展至穩(wěn)定期，病情日久，多夾濕瘀，臨癥多辨證用藥，酌加化瘀利水之藥?，F(xiàn)代藥理研究表明:黃芪、黨參、白術(shù)、山藥能夠明顯增強(qiáng)機(jī)體免疫，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能和物質(zhì)代謝等功效[6]。

2.4 脾腎陽虛夾瘀證

見于穩(wěn)定期，癥見畏寒肢冷，乏力，全身眼瞼水腫，血尿，倦怠懶言，納食差，胸腹脹滿，便溏，小便清長，舌暗或胖大，苔白膩，脈沉。此期患者病程日久，肝腎虧虛損及脾陽，陽虛氣化不利，水濕蘊(yùn)結(jié)中焦，可見納差，胸腹脹滿，倦怠乏力，畏寒肢冷，腎陽虧虛，溫煦失職，故小便清長，腰膝酸軟，LN病程日久，久病氣虛，推動(dòng)無力，氣滯血瘀，瘀血痹阻腎絡(luò)，“血不利則為水”,可見患者全身或眼瞼水腫，瘀血停滯，溢脈外致血尿，導(dǎo)師此期注重溫補(bǔ)脾腎，益氣化瘀利水，方選真武湯加減，若小便清長者，酌加淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽藥，水腫甚者加冬瓜皮、車前子利尿消腫，LN是由于免疫復(fù)合物沉積于腎，導(dǎo)師認(rèn)為SLE所產(chǎn)生的免疫復(fù)合物屬于血瘀，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治癥目》指出: “血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”，導(dǎo)師認(rèn)為LN臨癥出現(xiàn)的面部紅斑，關(guān)節(jié)痛都與瘀血密切相關(guān)，不通則痛，臨床注重活血化瘀，故在方中多配伍牡丹皮、紫草、白芍等活血化瘀之品，現(xiàn)代藥理研究顯示，紫草可以增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能[7]，調(diào)節(jié)免疫、抗炎。

3 典型病案

林某某，女，34歲，1年感冒后出現(xiàn)面部盤形紅斑，皮疹，伴關(guān)節(jié)疼痛，水腫，于外院就診，查尿常示：蛋白（+++），潛血（+），血漿白蛋白：18.5g/L,24小時(shí)尿蛋白定量3025mg/24h,補(bǔ)體C3:0.62g/L,抗nRP/SM強(qiáng)陽性，行腎臟穿刺，診斷為：“狼瘡性腎炎Ⅳ型”，予潑尼松+環(huán)磷酰胺對(duì)癥治療，病情時(shí)輕時(shí)重?；颊哂?019年5月3日就診于導(dǎo)師門診，癥見：腰部酸困，倦怠乏力，雙眼瞼浮腫，雙下肢輕度浮腫，胸悶納呆，雙手關(guān)節(jié)疼痛，小便泡沫豐富，大便調(diào)，尿痛，舌淡暗，苔黃膩，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)示：蛋白（+++）、潛血（++）、血沉：108.54mm/h,西醫(yī)診斷：狼瘡性腎炎Ⅳ型，中醫(yī)診斷：紅蝴蝶瘡（脾腎氣虛、濕瘀互阻證），治法：健脾補(bǔ)腎，化瘀利水。處方：黨參15g、黃芪30g、白術(shù)15g、澤瀉15g、車前子30g、山藥20g、牡丹皮15g、紅花15g、紫草10g、芡實(shí)20g、熟地黃20g、柴胡6g、川芎10g、山萸肉15g、黃芩10g、土茯苓15g、半枝蓮30g、桑寄生15g,共14劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年5月27日二診，患者雙手關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，雙下肢無浮腫，仍感腰酸乏力，雙下肢困重，納食可，夜寐欠佳，無尿痛，夜尿頻，2-3次，夜寐差，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（++）、潛血（++）治法：溫腎健脾，化瘀利水，在原方中去土茯苓、半枝蓮、黃芩，加茯苓20g增強(qiáng)健脾利濕，小便清長加淫羊藿15g、巴戟天15g溫腎助陽，夜寐欠佳加首烏藤、酸棗仁以養(yǎng)血安神，患者尿潛血（++），方中加側(cè)柏葉、小薊以涼血止血解毒。上方14劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年6月18日三診，患者偶有腰酸，無雙下肢水腫，無眼瞼浮腫，納食可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)，尿常規(guī)示：尿蛋白（-）、潛血（+-）、。血沉18mm/h，補(bǔ)體C3：1.21g/L、C4: 0.2g/L， 抗雙鏈DNA抗體（-），抗核抗體（-），抗Sm抗體（-）；24h尿蛋白定量：0.15g/24h,予上方中去酸棗仁、側(cè)柏葉，繼服14劑，后患者定期規(guī)律復(fù)查，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常，囑患者慎勞累，避風(fēng)寒，注意飲食調(diào)攝。

4 小結(jié)

近年來狼瘡性腎炎發(fā)病呈增長趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人群健康。狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)雖復(fù)雜,童安榮主任醫(yī)師根據(jù)其演變規(guī)律，分為急性期、緩解期、穩(wěn)定期，分期辨證論治，療效尚可。認(rèn)為狼瘡性腎炎總屬正虛邪實(shí)，先天肝腎虧虛，風(fēng)濕、熱毒侵?jǐn)_機(jī)體致瘀致虛，臨床注重補(bǔ)益肝腎，清熱解毒，活血化瘀貫穿病程始終。