張學(xué)鈺 萬 力 鐘 誠 肖小灝 劉蘭貞

江西省胸科醫(yī)院內(nèi)二科，江西南昌 330006

結(jié)核病是一個(gè)全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注、不容忽視的醫(yī)學(xué)問題。結(jié)核病主要是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，該病分布廣、感染率高，多通過呼吸道傳播，主要侵犯呼吸系統(tǒng)。近年來，耐藥結(jié)核病疫情明顯提升，尤其是耐藥結(jié)核病的廣泛分布，明顯增加了結(jié)核病的防控工作難度。支氣管結(jié)核，又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核，屬于結(jié)核病的一種，主要病變位置在氣管、支氣管黏膜及黏膜下層，是造成氣管、支氣管良性狹窄、阻塞及組織增生病變的重要原因，嚴(yán)重者可出現(xiàn)毀損肺、肺不張病變，預(yù)后不佳[1-2]。肉芽增殖型支氣管結(jié)核是臨床常見的支氣管結(jié)核類型，臨床上給予患者全身抗結(jié)核藥物治療，雖能一定程度緩解患者的臨床癥狀，但藥物局部滲透支氣管的難度較大，局部病灶血藥濃度低，且用藥時(shí)間長，單純使用抗結(jié)核藥物治療也易產(chǎn)生耐藥性，藥物副作用明顯，療效一般且預(yù)后不佳[3]。當(dāng)前隨著支氣管鏡技術(shù)水平不斷提高，利用支氣管鏡清除壞死物及肉芽組織，再結(jié)合腔道局部用藥取得了良好效果[4]。本研究探討電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍及局部給藥對(duì)肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省胸科醫(yī)院2018年1月～2019年11月收治的40例肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按照抽簽法分為對(duì)照組、觀察組，各20例。觀察組男7例，女13例，年齡18～53歲，平均（38.14±6.25）歲。對(duì)照組男6例，女14例，年齡18～55歲，平均（38.19±6.24）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于肉芽增殖型；③為氣管支氣管結(jié)核初治患者；④患者自愿參與，且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病者、獲得性免疫缺陷綜合征感染或活動(dòng)性病毒肝炎者；②近期內(nèi)接受過激素類藥物或免疫抑制劑治療者；③痰結(jié)核藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)為耐藥結(jié)核菌者；④相關(guān)藥物過敏者；⑤妊娠期或哺乳期婦女，或合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)支氣管鏡檢查，術(shù)前給予表面麻醉處理，麻醉藥物為8～10 mL 濃度為2%的利多卡因注射液（山東圣魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170522），協(xié)助患者取仰臥位或坐位，給予吸氧支持及心電監(jiān)護(hù)，做好生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組予以冷凍及局部給藥治療，常規(guī)表面麻醉處理后，經(jīng)鼻或經(jīng)口置入電子支氣管鏡，至病灶近端，對(duì)氣管支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行清除后，通過電子支氣管鏡操作孔注入2～3 mL 2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。然后從操作孔置入冷凍探頭，從電子支氣管鏡內(nèi)伸出，伸出長度＞3 mm，探頭與病灶頂部緊貼，或?qū)⑻筋^直接插入病灶，進(jìn)行冷凍處理，持續(xù)時(shí)間為60 s，60 s后松開光踏板，再處理其他病灶，操作方法與上述方法一致。在冷凍治療中，根據(jù)患者病灶體積、分布寬度予以冷凍治療3～5個(gè)點(diǎn)。冷凍治療結(jié)束前進(jìn)行局部給藥治療，經(jīng)操作孔將0.1 g 異煙肼注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171205）加壓注入至病灶所在支氣管內(nèi)，術(shù)后常規(guī)給予異煙肼注射液0.1 g+0.9%氯化鈉（湖南科倫制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170112）注射液10 mL 霧化吸入，每日2次，動(dòng)態(tài)觀察患者各項(xiàng)生命體征及氣道通暢情況。7 d后復(fù)查支氣管鏡觀察病灶情況。

觀察組予以電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍治療及局部給藥治療，常規(guī)表面麻醉處理后，在患者右大腿皮膚位置放置由鹽水紗布包裹的電極板，經(jīng)鼻或經(jīng)口將電子支氣管鏡置入，至病灶近端，通過電子支氣管鏡操作孔注入2～3 mL 2%利多卡因局部麻醉。對(duì)于肉芽組織基底部較小的病灶，可先選擇用電圈套器套住病灶底部，通電并緩慢收緊電圈套器直至病灶切除；對(duì)于肉芽組織較大或基底部較大的病灶，先用電刀直接進(jìn)行電灼或電切，需要注意的是電灼或電切堅(jiān)持從病灶表面或側(cè)面由淺入深操作，每次深入約5 mm，持續(xù)5～10 s，可重復(fù)操作至理想效果，對(duì)于效果不理想者可擇期再次電灼。將患者局部病變?nèi)庋咳コ蛱蓟桂?、體積較小的壞死物，并采用活檢鉗、異物鉗或冷凍回收、清理焦痂及壞死組織。肉芽組織清除后，經(jīng)冷凍消融處理肉芽組織基底部，方法同對(duì)照組。結(jié)束前給予局部藥物治療，經(jīng)操作孔將0.1 g 異煙肼注射液加壓注入至病灶所在支氣管內(nèi)。術(shù)后常規(guī)給予異煙肼注射液0.1 g+0.9%氯化鈉注射液10 mL 霧化吸入，每日2次，并密切觀察生命體征及氣道通暢情況。7 d后復(fù)查，采用支氣管鏡觀察病灶情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，主要根據(jù)鏡檢結(jié)果進(jìn)行判斷[6-7]。治療后1個(gè)月患者均接受胸部CT掃描，結(jié)果顯示肺內(nèi)病灶組織清除≥1/2，不張的肺組織復(fù)張，氣管支氣管未見水腫、狹窄現(xiàn)象，且咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、咯血等臨床癥狀消失或基本消失，可視為顯效；CT掃描結(jié)果顯示肺內(nèi)病灶組織清除＜1/2，不張的肺組織復(fù)張，管腔有輕度狹窄，黏膜有輕度充血現(xiàn)象，上述臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，可視為有效；CT掃描結(jié)果顯示肺內(nèi)病灶組織未清除，或有擴(kuò)大散播現(xiàn)象，肺不張情況及患者上述臨床癥狀也未改善，可視為無效；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察兩組患者的治療次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括出血、氣胸、呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常等。治療后6個(gè)月，根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果判斷結(jié)核病灶吸收情況，①顯著吸收：病灶吸收≥原病灶范圍的50%；②吸收：病灶吸收＜原病灶范圍的50%；③未變：結(jié)核病灶無明顯變化；④惡化：病變范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)新病灶，總吸收率=（顯著吸收+吸收+未變）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較

觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較[n（%）]

2.2 兩組結(jié)核病灶吸收情況的比較

觀察組病灶總吸收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組肺結(jié)核病灶吸收效果的比較[n（%）]

2.3 兩組治療次數(shù)的比較

觀察組治療次數(shù)2～8次，平均（5.11±1.08）次；對(duì)照組治療次數(shù)3～11次，平均（8.25±1.16）次。觀察組治療次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.860，P=0.000）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組2例（10.00%）出血，對(duì)照組1例（5.00）出血，兩組均未出現(xiàn)氣胸、呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管黏膜是成人支氣管內(nèi)膜結(jié)核最常見的感染途徑，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜，結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散、淋巴引流侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層。肉芽增殖型支氣管結(jié)核屬于氣管支氣管結(jié)核疾病中的常見類型之一，發(fā)生率較高，支氣管鏡檢查結(jié)果可見病變部位肉芽組織增生，表面有壞死物，增生的肉芽組織能夠引起管腔出現(xiàn)不同程度的阻塞現(xiàn)象，且周圍有氣管、支氣管黏膜充血及水腫現(xiàn)象，若不能及時(shí)給予患者有效的全身或局部治療，病情持續(xù)發(fā)展可造成患者出現(xiàn)支氣管狹窄及閉鎖現(xiàn)象，最終導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張等嚴(yán)重肺部病變，對(duì)患者的健康威脅較大[8-9]。

近幾年，介入呼吸病學(xué)發(fā)展迅速，經(jīng)支氣管鏡介入療法在氣管支氣管結(jié)核病變治療中取得了良好的臨床效果[10-11]。冷凍治療是一種物理療法，是經(jīng)液態(tài)二氧化碳對(duì)探診進(jìn)行冷凍，降至-70℃，殺滅局部組織，直至壞死組織脫落，同時(shí)促黏膜生長，防止氣管狹窄，再聯(lián)合局部給藥，確保藥物直接對(duì)病灶組織起作用，局部的藥物濃度高，也有助于病灶愈合[12-13]。冷凍之后繼之細(xì)胞脫水，膜系統(tǒng)的脂蛋白變性，組織發(fā)生缺血性壞死，營養(yǎng)缺乏，而終至壞死，在復(fù)溫期間，被破壞的組織蛋白質(zhì)產(chǎn)生新的抗原特性，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。但不同組織對(duì)冷凍療法的敏感性也存在一定差異，對(duì)于部分含水量小的病變組織對(duì)冷凍治療敏感度一般，可一定程度影響治療效果[14-15]。在本研究中，觀察組采用電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍治療及局部給藥治療，不僅體現(xiàn)了冷凍療法、局部給藥療法的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合高頻電切術(shù)，經(jīng)高頻高壓電流瞬間聚集后轉(zhuǎn)化為熱能，對(duì)靶組織爆裂、壞死、汽化進(jìn)行組織分離、凝固，且止血快，大大提高了患者的臨床治療效果。除此之外，高頻電刀因具有產(chǎn)生熱能高、切割效率高、時(shí)間短、創(chuàng)面小、出血量少、經(jīng)濟(jì)性高及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)前臨床治療中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，治療次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；證實(shí)了觀察組這一聯(lián)合療法用于治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者，治療效果確切，可減少病灶肉芽組織以及病灶基底部殘留，還可通過局部用藥，提高局部抗結(jié)核藥物濃度，提高對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺滅效果，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，治療安全性高。

綜上所述，電子支氣管鏡下高頻電切配合冷凍治療及局部給藥治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者的療效確切，且安全性高，可在臨床上進(jìn)一步推廣。