楊志娟，蘭小涵，杜權(quán)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400000）

0 引言

腰椎手術(shù)是常見(jiàn)的外科手術(shù)，隨著人口老年化的加劇，脊柱手術(shù)量急劇上升。與脊柱手術(shù)相關(guān)的疼痛廣泛而嚴(yán)重，對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)造成許多不良影響。但減輕圍手術(shù)期疼痛的方法仍然有限，目前對(duì)于脊柱手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理主要采用阿片類藥物、非甾體抗炎藥等靜脈鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）方式，其鎮(zhèn)痛效果不全，且容易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、胃腸道不適等副作用。

胸腰筋膜平面阻滯（Thoracolumbar interfascial plane block，TLIPB）是一種新穎的筋膜平面阻滯，最早由Hand等[1]于2015年提出，其阻滯靶點(diǎn)為第3腰椎水平的多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的筋膜平面，可阻滯腰神經(jīng)背支，其區(qū)域阻滯范圍可覆蓋后正中線。最近，越來(lái)越多的學(xué)者將TLIP阻滯用于后路腰椎融合術(shù)、腰椎椎間孔鏡、腰椎椎體成形術(shù)，探索其圍術(shù)期疼痛管理的效果。

1 TLIPB的解剖基礎(chǔ)、作用機(jī)制及超聲引導(dǎo)技術(shù)

豎脊肌從內(nèi)向外由多裂肌(MF)、最長(zhǎng)肌(LG)、髂肋?。↖L）組成。一項(xiàng)解剖研究發(fā)現(xiàn)，腰神經(jīng)穿出椎間孔后發(fā)出腰神經(jīng)后支，其向后下方走行，至同側(cè)相鄰的下一椎體橫突上方時(shí)分為三支：內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支，每個(gè)分支都包含軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。內(nèi)側(cè)支穿過(guò)下位腰椎乳突和副突之間的骨纖維管后，其主干沿多裂肌棘突和棘間韌帶向后正中方向由淺及深走行，支配腰部后正中線附近的皮膚感覺(jué)，同時(shí)發(fā)出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支支配多裂肌;中間主干支走行于胸最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間，到達(dá)皮膚后最終成為皮神經(jīng)，然后發(fā)出許多類型的分支，支配范圍較廣;外側(cè)支穿過(guò)髂肋肌，向后外側(cè)淺出至肌肉后外側(cè)邊緣成為皮神經(jīng)，L1-3的脊神經(jīng)的外側(cè)支共同組成臀上皮神經(jīng)[2]。

TLIPB方法，患者俯臥位，定位并標(biāo)記為第三腰椎（L3）棘突，高頻線陣超聲探頭橫向放置L3水平，識(shí)別相應(yīng)的棘突和棘間肌肉，然后將探頭向外側(cè)移動(dòng)，以識(shí)別多裂肌和最長(zhǎng)肌，由外向內(nèi)平面內(nèi)進(jìn)針，將局麻藥注射至多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的筋膜平面。其阻滯平面在T12-L3范圍，可覆蓋后正中線；TLIPB對(duì)L2、L3椎體手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛有較好的療效[1]。

2017年，Ahiskalioglu[3]等將其改良，采取同樣的超聲掃查方式，顯示出髂肋肌，由內(nèi)向外平面內(nèi)進(jìn)針，將局麻藥注射至最長(zhǎng)肌與髂肋肌之間的筋膜平面，被稱為改良胸腰筋膜平面阻滯（mTLIPB）或外側(cè)TLIPB。其阻滯平面在L1-L5范圍，兩側(cè)可達(dá)腋中線水平[4]。mTLIPB的筋膜平面在超聲下更易辨別，針尖由內(nèi)向外可降低穿刺損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，且阻滯范圍更廣。

TLIPB和其改良方法的作用機(jī)制主要是藥液沿筋膜間隙擴(kuò)散到橫突胸腰筋膜中層，阻滯行經(jīng)其內(nèi)走行脊神經(jīng)后支及其分支。有報(bào)道指出，單獨(dú)使用TLIPB或mTLIPB難以覆蓋整個(gè)腰背部，建議將兩者結(jié)合可以獲得更充分的腰背部鎮(zhèn)痛[5]。兩種阻滯的臨床差異性可能是由于脊神經(jīng)后支的分支走行及藥液在筋膜間隙擴(kuò)散的不確定性與個(gè)體差異性導(dǎo)致的。TLIPB成功的關(guān)鍵在于在超聲下將藥液注入筋膜間隙，避免肌內(nèi)注射，特別是肥胖或肌肉不發(fā)達(dá)的患者。

2 局麻藥用量

關(guān)于局麻藥用量問(wèn)題，目前無(wú)關(guān)于最佳濃度及容量方面的探索研究。從已發(fā)表的研究和病例報(bào)道可知成人單次單側(cè)阻滯主要使用0.15%～0.25%布比卡因或0.375%羅哌卡因20mL，對(duì)運(yùn)動(dòng)痛鎮(zhèn)痛時(shí)間約24h，而對(duì)靜息痛鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)48h[6-7]。因布比卡因有潛在的心臟毒性，而羅哌卡因?yàn)楸苊饩致樗幹卸静p少神經(jīng)損傷，故羅哌卡因更收麻醉醫(yī)生青睞。未來(lái)需要深入探究合適的局麻藥用量、濃度。

目前尚無(wú)佐劑使用相關(guān)的而研究，但同其它周圍神經(jīng)阻滯一樣，加入佐劑（如地塞米松、腎上腺素、右美托咪定等）理論上會(huì)延長(zhǎng)阻滯時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但仍需臨床研究予以探索具體療效。關(guān)于留置導(dǎo)管方面，有研究報(bào)道可置入導(dǎo)管連續(xù)鎮(zhèn)痛，且連續(xù)鎮(zhèn)痛期間阻滯范圍與單次注藥后一致[8]。

3 TLIPB的臨床應(yīng)用

3.1 目前TLIPB主要用于后路腰椎融合術(shù)、腰椎椎間孔鏡、腰椎椎體成形術(shù)，亦有研究表明其對(duì)慢性腰背部疼痛有很好的治療作用。

3.1.1 后路腰椎融合術(shù)

后路腰椎融合術(shù)多采用后正中線切口，其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈。以往多采用PCIA，其鎮(zhèn)痛效果不佳、副作用明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛在腰椎手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果好，明顯優(yōu)于PCIA[9]，但腰椎術(shù)后對(duì)病人脊髓神經(jīng)功能的觀察至關(guān)重要，而硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)其產(chǎn)生明顯的干擾，故臨床上較少應(yīng)用。

腰段后正中線附近的皮膚、筋膜及肌肉的感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)源于腰神經(jīng)的后支。最初，Ueshima等[10]通過(guò)尸體進(jìn)行染料擴(kuò)散研究證實(shí)TLIPB可以阻滯腰神經(jīng)的后支。隨后，該團(tuán)隊(duì)的病例報(bào)道表明，TLIPB可以為后路腰椎融合術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]。緊接著，其對(duì)比了雙側(cè)TLIPB聯(lián)合全身麻醉和單獨(dú)全身麻醉對(duì)于行腰三椎體以下腰椎融合術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明聯(lián)合麻醉可減低患者術(shù)后48h內(nèi)疼痛評(píng)分（VAS）和阿片類藥物消耗量[12]。李繼等[13]的研究表明TLIPB不僅可減少后路腰椎融合術(shù)的阿片類藥物使用量，還可降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

3.1.2 腰椎椎間孔鏡

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展非常迅速的一種新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其可經(jīng)椎間孔直視下行神經(jīng)根松解減壓、椎間盤摘除，可治療種類型的腰椎間盤突出、椎管狹窄引起的腰腿痛，具有創(chuàng)傷小、出血少、癥狀改善明顯等優(yōu)點(diǎn)[14]。然而此類手術(shù)為防止術(shù)中神經(jīng)根損傷，術(shù)中需保留患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，故以往多采用局部麻醉，而局麻往往存在術(shù)中鎮(zhèn)痛不足、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈、潛在局麻藥毒性、患者體驗(yàn)感差等不足。研究表明，TLIPB可優(yōu)化此類手術(shù)的麻醉效果[15]，不僅可減輕患者圍術(shù)期疼痛、減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，還可使術(shù)后ACTH、Cor、Ins等應(yīng)急激素水平及IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子水平升高的幅度明顯降低[16]，表明TLIPB可減輕手術(shù)應(yīng)急，從而減少炎癥因子的釋放。

3.1.3 腰椎椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年患者的常見(jiàn)疾病，且隨著我國(guó)老齡化，患病人數(shù)會(huì)逐年增多。經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療椎體壓縮性骨折的可靠方法。 因PKP操作時(shí)間較短，其麻醉方式主要為局麻。然而，此類患者往往合并的基礎(chǔ)疾病較多，單純局麻造成患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，容易引起患者術(shù)中循環(huán)波動(dòng)劇烈誘發(fā)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，將TLIPB作為PKP的麻醉方式，不僅術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善，而且可改善患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能[17]。

3.3.4 慢性腰背部疼痛

腰痛是一種最常見(jiàn)的形式的疼痛性肌肉骨骼疾病。大多數(shù)人一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次腰痛。70%的慢性腰痛病因是非特異性或特發(fā)性的，腰痛顯著影響患者的生活質(zhì)量。最近，有學(xué)者在征得一位慢性腰部疼痛的患者的知情同意后，采用TLIPB為其治療。該患者治療前靜息VAS為40/100，運(yùn)動(dòng)VAS為70/100。予以雙側(cè)TLIPB，每測(cè)0.25%布比卡因20mL，20min后L1-L5區(qū)域靜息及運(yùn)動(dòng)VAS均為0，且在之后4周內(nèi)VAS均為超過(guò)20/100[18]。未來(lái)TLIPB可能是治療急慢性腰痛的一種很好的選擇，其操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果好。

3.2 與ESPB比較

Ciftci等[19]對(duì)比TLIPB與豎脊肌阻滯（Erector Spinae Plane Block,ESPB）用于腰椎間盤摘除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。ESPB雖然能為腰椎手術(shù)提供充分的鎮(zhèn)痛，但其阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支的同時(shí)對(duì)腹側(cè)支亦有阻滯作用，其局麻藥可能擴(kuò)散至腰叢從而導(dǎo)致不必要的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯[20]。而TLIPB只針對(duì)背側(cè)支，阻滯范圍更集中，對(duì)于此類手術(shù)已有足夠的鎮(zhèn)痛效果[21]。另外，腰椎手術(shù)術(shù)中或術(shù)后早期往往需要行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)及評(píng)估，而ESPB對(duì)脊神經(jīng)腹側(cè)支的阻滯可能對(duì)其產(chǎn)生不利影響[22]。因此，TLIPB可能是腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的較好選擇。

3.3 與切口浸潤(rùn)比較

有研究表明在腰椎間盤切除術(shù)及椎板切除術(shù)后疼痛管理中，相較于傷口浸潤(rùn)，mTLIP阻滯能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，VAS評(píng)分降低，阿片類藥物消耗減少，不良反應(yīng)發(fā)生率降低[23-24]。雖然切口浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，但腰椎后路手術(shù)往往伴有椎骨、椎旁肌肉等組織的損傷，疼痛劇烈，切口浸潤(rùn)只提供切口部位的鎮(zhèn)痛而不能有效控制整體術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物使用的能力有限。

4 TLIP的相關(guān)并發(fā)癥

目前關(guān)于TLIP并發(fā)癥鮮有報(bào)道，目前僅有一項(xiàng)研究就統(tǒng)計(jì)了其所在醫(yī)院實(shí)施該阻滯的175例患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，只發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)了血腫，未發(fā)現(xiàn)其它任何并發(fā)癥的發(fā)生[25]。TLIP是一種安全有效的筋膜阻滯，其操作簡(jiǎn)單、安全性高。但是在操作過(guò)程需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防穿刺部位感染；需控制單次局麻藥總量，并且注藥前要回抽，避免藥物誤入血管引起局麻藥全身中毒性反應(yīng)；同時(shí)應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，防止穿刺過(guò)程中神經(jīng)損傷及血腫形成。但未來(lái)仍需進(jìn)行更多的臨床研究以明確其余并發(fā)癥發(fā)生情況，并盡可能予以避免。

5 小結(jié)

綜上所述，TLIPB在臨床應(yīng)用中展露了廣闊的臨床應(yīng)用前景，可為腰椎手術(shù)圍術(shù)期提供安全而充分的鎮(zhèn)痛效果，可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量及炎性反應(yīng)，降低術(shù)后惡心嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。TLIPB不僅是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的基石，亦可作為腰部急慢性疼痛的治療措施，且隨著超聲技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，該阻滯操作簡(jiǎn)單、安全。