張華，李林默

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 木易堂中醫(yī)診所，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

李林默教授在臨床中十分重視理氣藥的使用，這與其推崇的氣一元論思想十分契合，強(qiáng)調(diào)人體氣的運(yùn)行變化的重要性，以重視人體氣機(jī)變化在人體疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中的重要作用。理氣藥能夠?qū)σ愿畏闻c脾胃為主的升降樞紐的人體氣機(jī)進(jìn)行有效調(diào)整，能夠引導(dǎo)其他藥物隨氣而升，隨氣而降，達(dá)到五臟六腑、衛(wèi)氣營血、升降出入的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證生命活動的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，保證方劑組成的君臣佐使之配伍有效。

1 理氣之要

人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體官竅等是氣機(jī)升降出入的場所。人身的氣機(jī)，由經(jīng)脈盛則注于絡(luò)脈，絡(luò)脈盛則注于經(jīng)脈，人身玄府毛孔，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙至于萬物，是氣機(jī)出入升降道路門戶，人身肌肉、筋骨，腠理，為氣出入升降之道，氣的升降出入運(yùn)動，只有通過臟腑經(jīng)絡(luò)的生理活動才能具體體現(xiàn)出來[1,2]。人體臟腑的生理功能，無非是升其清陽，降其濁陰，攝其所需，排其所棄。人體臟腑經(jīng)絡(luò)，精氣血津液，均賴氣機(jī)升降出入而相互聯(lián)系，維持正常的生理功能，并與它周圍環(huán)境不斷地進(jìn)行新陳代謝。升降運(yùn)動是臟腑的特性，是物質(zhì)運(yùn)動的規(guī)律。而每一種物質(zhì)運(yùn)動的形式，又為其自身所具有的特殊本質(zhì)所規(guī)定。因此，五臟六腑的功能活動及其物質(zhì)和能量代謝的升降趨勢亦不盡相同。人體的生命活動，內(nèi)而消化循環(huán)，外而視聽言行，無一不是臟腑升降運(yùn)動的表現(xiàn)。出入都是升降運(yùn)動的外在表現(xiàn)，與升降運(yùn)動密切聯(lián)系。一般說來，五臟貯藏精氣，宜升；六腑傳導(dǎo)化物，宜降[3]。就五臟而言，心肺在上，在上者宜降；肝腎在下，在下者宜升；脾居中而通連上下，為升降的樞紐。左右為陰陽之道路，肝主升發(fā)，從左而升，肺主肅降，從右而降，肝左肺右，猶如兩翼，為氣機(jī)升降的道路，所以氣能運(yùn)化水谷而行津，氣能運(yùn)化液者也，傳化物而不藏，以通為用宜降，但在飲食物的消化和排泄過程中，也有吸收水谷精微、津液的作用。如膽之疏泄膽汁，胃之腐熟水谷，小腸之泌別清濁，大腸之主津等?？梢姡臍鈾C(jī)運(yùn)動是降中寓升。不僅臟與臟、腑與腑、臟與腑之間處于升降的統(tǒng)一體中，而且每一臟腑本身也是升與降的統(tǒng)一，即升降中復(fù)有升降的規(guī)律。一般可體現(xiàn)出升已而降，降己而升。所以，運(yùn)用理氣藥的核心在于調(diào)理人體之氣機(jī)通暢。

2 理氣藥的運(yùn)用

2.1 陳皮

陳皮是常用理氣藥物，在不同方劑中都發(fā)揮了不同作用，李老在臨床中對于陳皮有自己獨(dú)到的見解，認(rèn)為陳皮能夠推陳致新，所謂推陳致新，是指能去滯留之氣，而生新氣，這與香附宜量小而不宜量大，多用則耗血傷氣有很大的區(qū)別。在《本草匯言》稱陳皮為“理氣之珍”[4]，說明其在理氣藥中的巨大作用，并提醒我們在臨床用藥中注意陳皮去白與不去白的區(qū)別，在歷代古籍中均記載，去白開痰，留白健脾，并與不同藥物配伍有不同側(cè)重，如配合白術(shù)則補(bǔ)脾胃，無白術(shù)則瀉脾胃，配合甘草則能補(bǔ)肺氣，無甘草則瀉肺氣，所以在補(bǔ)中益氣湯、二陳湯、平胃散中各自發(fā)揮了益氣、化痰、消食等不同的作用。

2.2 枳實(shí)

枳殼相比于陳皮，其性更強(qiáng)，其化痰更有勢如破竹之力量，故李老提醒臨床應(yīng)用應(yīng)更加謹(jǐn)慎，如中氣不足，脾胃虛弱之人更要慎用，而更應(yīng)該注意藥物的配伍使用[5]。而枳實(shí)枳殼雖同一而論，但其在臨床中發(fā)揮的作用也不盡相同，如枳殼性浮上通肺胃氣分，能治喘咳、水腫，而枳實(shí)下通血分，能去痰飲氣郁淤血食積之作用，為何有如此區(qū)別，李老引古籍所載認(rèn)為枳實(shí)是形小而性酷，枳殼是形大而氣散。

2.3 木香

木香被稱為治氣之總藥，但李老提醒我們，木香雖然善能理氣，但因?yàn)槠湫韵阍锒土遥R床注意遇到陰虛有熱、元?dú)馓撍?、有?shí)火之證時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎重用藥，而又因其性，臨床應(yīng)兩藥或者三藥配伍使用，以引其藥效直達(dá)病所，因其性辛香屬陽，其性本就向上，如果要治療下焦病變，則應(yīng)配合性重沉下之物，比如配伍檳榔重墜而能下行而用，又如配合黃柏、防己等寒涼藥制其熱性，而對于劑量也是提醒宜量小不宜量大，做到氣行即止，防止多用無效，反成其害。

2.4 烏藥

烏藥使用中注意其因歸于腎經(jīng)，性辛溫，故善除腎間冷氣，凡病屬于氣證而有寒者都適合此藥，但應(yīng)注意此味中藥與其他補(bǔ)氣藥不同點(diǎn)在于，在氣虛之時(shí)慎用烏藥，如產(chǎn)婦胎氣不順，則不能使用烏藥，容易導(dǎo)致流產(chǎn)，因?yàn)闉跛幉荒茼槡馓撝C，而是去其實(shí)證，所以如果要用在氣虛之證時(shí)，必須伴有郁滯之證才可以。

2.5 沉香

從其名就可知，其性向下而不向上，具有溝通心腎之妙用，其效力相比于使用肉桂、黃連溝通心腎的效果更好，李老指出相比于丁香、木香、檀香等其特質(zhì)各不相同，其降濁之性最強(qiáng)，丁香善散寒氣，木香善于調(diào)氣滯，檀香善引氣上升，升發(fā)清陽之氣，唯有沉香能向下降濁，入于命門，故其常用于頑痰不下之礞石滾痰丸，臨床效果很好，能引它藥下行，以發(fā)揮其降濁之功效。

3 小結(jié)

人體氣機(jī)運(yùn)行得暢，才能保證五臟六腑充足得養(yǎng)，在中焦，脾氣宜升則健升，有升浮向上之意。人體五臟的氣機(jī)各有升降，在上焦，心肺在上，在上者其氣機(jī)宜降；肝腎在下，在下者其氣機(jī)宜升；脾胃居中，脾氣宜升，胃氣宜降，為氣機(jī)升降之樞紐[6]。五臟之氣機(jī)升降相互為用、相互制約，維持人體氣機(jī)升降出入的整體調(diào)。脾氣主升，是指脾的氣機(jī)運(yùn)動特點(diǎn)是以上升為主。脾氣健旺則運(yùn)化水谷精微的功能正常，脾能升清，氣血生化有源。所以說∶“脾宜升則健?！彼灾委熤薪辜膊?，大多數(shù)臨床醫(yī)生只記得使用補(bǔ)益脾胃的藥物，而忽視了運(yùn)用補(bǔ)氣藥。脾喜燥惡濕,與其運(yùn)化水液的生理功能有關(guān)。脾氣健旺，運(yùn)化水液功能發(fā)揮正常，水精四布，自然無痰飲水濕的停聚。然脾氣升動，才能將水液上輸于肺，即所謂脾氣散精，上歸于肺，而脾氣升運(yùn)的條件之一就是脾體干燥而不被痰飲水濕所困，如“脾燥則升”，若脾氣虛衰，運(yùn)化水液的功能障礙，痰飲水濕內(nèi)生，即所謂脾生濕；水濕產(chǎn)生之后，又反過來困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，稱為濕困脾。外在濕邪侵入人體，困遏脾氣，致脾氣不得上升，也稱為濕困脾。由于內(nèi)濕、外濕皆易困遏脾氣，致使脾氣不升，影響正常功能的發(fā)揮，故脾欲求干燥清爽，即所謂“脾喜燥而惡濕”。臨床上，對脾生濕、濕困脾的病證，一般是健脾與利濕同治，所謂“治濕不治脾，非其治也”所以治脾當(dāng)以辛味理氣藥為用，推動氣的運(yùn)化，才能化濕。

肝為藏血器官。血屬陰，故其體為陰。肝性條達(dá)，主動主升，故其功用為陽。另一方面，肝之病理為肝氣有余，易化火生風(fēng)，表現(xiàn)為眩暈、面赤、易怒、肢麻、抽搐，亦屬陽之范疇[7]。肝體陰而用陽概括了肝生理、病理的主要特征。生理情況下，肝藏血，體得陰柔而用能陽剛；肝疏泄，用能陽剛則體得陰柔。故病理情況下，肝陰、肝血常為不足，肝陽肝氣常為有余[8]。肝體陰柔對維持正常肝用，防止其剛暴太過有重要作用。故醫(yī)者當(dāng)知“肝為剛臟，非柔潤不和”，以顧護(hù)肝之陰血為臨證大要。升發(fā)為肝的生理特性之一。肝在五行屬木，通于春氣。春季陽氣始發(fā)，內(nèi)孕生升之機(jī)，生氣和則五化皆平。春氣內(nèi)應(yīng)于肝，肝氣升發(fā)能啟迪諸臟，諸臟之氣生升有由，化育既施則氣血沖和，五臟安定而生機(jī)不息?！峨s病源流犀燭·肝病源流》指出：“陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸勝之生化?！贝送猓沃魃l(fā)尚有升舉陽氣，調(diào)暢氣機(jī)的作用。人體生命活動的正常進(jìn)行有賴氣機(jī)升降出入運(yùn)動的推動和激發(fā)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸肮史浅鋈?，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏?！睔獾纳党鋈脒\(yùn)動在臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動中得到具體體現(xiàn)。肝對氣機(jī)的影響主要表現(xiàn)為升舉、宣通作用。肝升肺降，氣的升降出入才能協(xié)調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣才能通調(diào)舒暢。

李老認(rèn)為氣一元論奠定了以氣學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)核心學(xué)說的基礎(chǔ)，由氣是宇宙最精微物質(zhì)的世界宇宙觀念到以先天之精化生人身的精氣學(xué)說，使得中醫(yī)學(xué)在氣學(xué)說的框架上實(shí)現(xiàn)了理論的體系化建立，而在臨床應(yīng)用上更應(yīng)側(cè)重氣機(jī)對于人體的影響，除了使用補(bǔ)氣藥物外更應(yīng)重視理氣藥在臨床上的應(yīng)用，不論是載舟輯以上升的引經(jīng)藥，還是調(diào)肝膽氣機(jī)樞紐的氣藥都在發(fā)揮著“畫龍點(diǎn)睛”的神奇作用，不論金元四大家還是現(xiàn)代醫(yī)家，對于理氣藥的重視都沒有改變，如：李東垣在補(bǔ)中益氣湯中使用理氣藥，正是按照補(bǔ)益之劑，當(dāng)配理氣藥，使補(bǔ)而不滯，引清陽上升。作為人體氣機(jī)兩大樞紐，一為脾胃，二為肝肺，一主中焦之升降，一主左右之升降，兩者主掌人身氣機(jī)之調(diào)暢。故李老認(rèn)為在臨床中靈活使用理氣藥，方能使組方合理而有效。