王文娟，米樂，顧雪菁，趙怡蕊△

(1山西中醫(yī)藥大學，山西 太原；2山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

藥對，亦稱對藥，通常由相對固定的兩味藥物組成，兩藥協(xié)同作用，不僅能夠增強療效且可以減弱不良反應，是臨床運用中常見的組方用藥形式[1]。導師趙怡蕊教授是山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科主任、碩士生導師，師承國醫(yī)大師張大寧教授，從事中醫(yī)藥防治腎臟病近三十年，在長期慢性腎臟病的中醫(yī)臨床實踐中積累了豐富的用藥經(jīng)驗，在慢性腎臟病辨證論治上有獨到見解。

在傳統(tǒng)醫(yī)學中，慢性腎臟病無固定病名，但關于其臨床表現(xiàn)卻早有明確記載，中醫(yī)文獻中所載的水腫、腰痛、虛勞、關格、溺毒等與慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)極為相似。導師認為慢性腎臟病多因稟賦不足、七情失調(diào)、久病虧虛等致病。腎臟乃其主要病位，且涉及肺、脾二臟?；静C乃本虛標實，臨床上虛證多以脾腎兩虛者多見，實證則見濕、瘀、毒相互為患。據(jù)其病因病機，導師治療慢性腎臟病多標本兼治，同時結(jié)合病位特點，選方遣藥時則善用藥對加以施治。現(xiàn)擇導師臨床常用藥對數(shù)則，以饗同道。

1 常用固本培元類

1.1 黃芪、當歸

黃芪性微溫,味甘,歸肺、脾、腎經(jīng)，有補氣升陽、利尿消腫、托毒排膿、養(yǎng)血生肌之效。《珍珠囊》載其“甘溫純陽”,能“補諸虛不足,益元氣,壯脾胃”。當歸辛、甘、溫，入心、肝、脾經(jīng)，長于補血活血，調(diào)經(jīng)止痛。《醫(yī)學啟源》言其：“當歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血”。

慢性腎臟病患者多脾腎虧虛，脾化水谷精微，為氣血生化之源，腎主骨生髓化血，為生血之本，兩臟虧虛日久則氣血生化乏力，易發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學所言的腎性貧血，主要因紅細胞生成素缺乏所致。黃芪、當歸乃臨床常用補氣生血經(jīng)典藥對，黃芪甘溫，入脾胃,善補肺脾之氣，助氣血生化得源，為補中益氣要藥。當歸能補能行，養(yǎng)血合營，乃補血要藥，兩藥合用促氣旺血生?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪中有效成分黃芪甲苷可緩解氧化應激以減輕腎小球炎性反應，保護腎臟。黃芪多糖具有免疫調(diào)節(jié)作用且可抑制腎間質(zhì)纖維化形成[2]。當歸主要成分包含揮發(fā)油、阿魏酸、當歸多糖，其中阿魏酸可增強造血細胞增殖與分化、促進造血生長因子釋放，從而達到補血之效；當歸多糖通過調(diào)節(jié)免疫細胞因子間平衡以提高機體免疫力[3]。臨床常用量黃芪30-90g，當歸15-45g。

1.2 山藥、山茱萸

山藥味甘、溫，入肺、脾、腎經(jīng)，善補肺脾腎氣、益脾肺腎陰，乃平補三焦之良藥?！毒霸廊珪份d：“味微甘而淡，性微澀?！本呓∑⒁娣?，固腎澀精之效，故能“治諸虛百損，療五勞七傷”。山茱萸酸澀收斂、性微溫，歸肝、腎經(jīng)，功能補益肝腎，收斂固精?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“山茱萸，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫?！?/p>

慢性腎臟病患者臟腑功能受損，脾失升清，清陽趨下，精微外漏，腎失封藏，固攝失司，精微外泄，從尿道而出，故成蛋白尿。導師認為健脾益腎固精之時，應擇性平之藥，忌滋膩之品，臨床常用山藥、山茱萸藥對。山藥脾腎雙補，既益腎固精，又補脾助后天生化之源，山茱萸入肝腎二臟，能滋肝腎之陰，又可助腎陽固腎精，為陰陽雙補、固精止遺之要藥。兩藥合用，雖性溫卻不燥烈，善補益然不峻猛，能滋養(yǎng)而無滋膩，共擔健脾益腎，固攝精微之職。研究表明，山藥通過抑制胃排空和腸推進調(diào)節(jié)脾胃功能，且促進腎小管細胞的重建和修復保護腎功能。山藥多糖能增加抗體活性并促進淋巴細胞增殖能力，強化機體免疫系統(tǒng)功能[4]。山茱萸可通過抑制腎臟中轉(zhuǎn)換生長因子-β1/Smads信號通路的激活以減少細胞外基質(zhì)沉積、延緩腎小球基底膜增厚，減輕腎臟損害。臨床常用處方量山藥30-60g，山茱萸10-20g。

2 常用利濕消腫類

2.1 廣藿香、佩蘭

廣藿香微溫、味辛，歸脾胃肺經(jīng)，長于化濕運脾、和中止嘔、發(fā)表解暑?！稖罕静荨费云?“入手足太陰經(jīng)。補衛(wèi)氣益胃進食”。佩蘭有蘭草、蘭澤等別名，《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“蘭草,味辛,平”，歸脾、胃、肺經(jīng)，有發(fā)表祛濕，和中化濁之效，常用于濕阻中焦證。

導師認為慢性腎臟病早期患者或久食生冷之物，內(nèi)生水濕，或涉水淋雨，久居潮濕之地，外感濕邪，加之脾腎兩虛，津液代謝失常，致濕阻中焦，困厄脾胃。臨床常見脘腹脹滿，頭蒙身重，肢體浮腫，大便溏薄，口渴不欲飲，舌淡苔白膩，脈濡緩。廣藿香乃芳香化濕之要藥，佩蘭化濕和中之效與其相似，故兩藥常相須而用，皆入脾胃經(jīng)，善化濕醒脾，兩藥合用芳香化濁,醒脾開胃益彰，脾健則水濕得利，浮腫漸褪?，F(xiàn)代藥理研究表明，廣藿香通過調(diào)節(jié)胃腸激素、減輕胃腸炎癥反應及改善胃腸道水液代發(fā)揮保護胃腸道功能的作用。佩蘭能有效提升胃底肌與胃體肌張力，而助醒脾開胃，改善食欲[5]。兩藥臨床常用處方量均為10-15g。

2.2 蒼術、黃柏

蒼術苦溫，善入脾、胃、肝經(jīng)，功擅燥濕健脾，祛風濕，解表?！端幤坊x》言其：“性溫而燥，燥可去濕，專入脾胃，主治風寒濕痹，山嵐瘴氣，皮膚水腫，皆辛烈逐邪之功也?！秉S柏苦寒，入肝腎經(jīng)，功能清熱燥濕，瀉火解毒?！墩渲槟摇费?“治腎水。膀胱不足,諸痿厥,腰膝無力?！?/p>

蒼術、黃柏相配伍而成《丹溪心法》中“二妙散”，有清熱燥濕之效，主治濕熱下注之證。導師認為慢性腎臟病患者脾氣虛，失運化水飲之責，腎氣虛則失代謝津液之權(quán)，故水濕內(nèi)停，濕邪蘊結(jié)體內(nèi)日久不愈則易化為濕熱，濕熱趨下，侵襲下焦導致小便淋澀短赤，小腹脹滿不舒，舌紅苔黃膩，脈象多滑數(shù)。治療上導師常選用蒼術、黃柏此藥對以對癥治療，蒼術運脾以除生濕之源，配以黃柏，增強燥濕之力，濕邪已去則熱隨濕消，且一溫一寒，黃柏之寒可制蒼術溫燥，有助于清瀉火熱邪氣，濕熱同治，病癥自除。藥理研究顯示，蒼術中的有效成分可抗胃潰瘍、調(diào)控胃腸運動、增強消化吸收功能，且對脾虛證機體免疫功能有改善作用。黃柏能夠抗菌、解熱、抑制胃潰瘍、抗腎炎、抗病毒。兩藥臨床常用處方量均為10-15g。

3 常用活血祛瘀類

3.1 桃仁、紅花

桃仁性平，味苦、甘，歸心、肝、肺、大腸經(jīng)，活血祛瘀、潤腸通便是其主要功效?！侗窘?jīng)逢原》曰：“桃仁，為血瘀血閉之專藥?！奔t花性溫，味辛，入心、肝經(jīng)，功擅活血祛瘀，通經(jīng)止痛，是活血通經(jīng)止痛之要藥。《本草衍義補遺》論其功效：“破留血、養(yǎng)血。多用則破血，少用則養(yǎng)血”。

導師認為慢性腎臟病進展趨緩，病程綿長，若經(jīng)久不愈，必然入血分，阻脈絡，則血淤腎絡，正如葉天士所言“大凡經(jīng)主氣,絡主血,久病血瘀”。又因臟腑虧虛行血無力，陰虛生熱而血液黏滯，陽虛衰敗而溫煦失責，或因水濕停滯而氣機不暢，血液滯于脈絡，血行艱澀，故生瘀血。桃仁、紅花藥對最早載于吳謙《醫(yī)宗金鑒》中的經(jīng)典名方桃紅四物湯，乃活血化瘀的經(jīng)典藥對之一。桃仁味苦，苦能降泄導滯以除瘀，紅花辛溫，養(yǎng)血行血，皆入心、肝經(jīng)，可散血中之滯,理血中之壅，兩藥配伍，升降協(xié)調(diào)，散收并舉，祛瘀血而生新血之力益彰，可破全身各處瘀血。研究證明，桃仁及其提取物可增多局部血流量、減緩血液黏度、改善血液流變學等作用，能減緩腎間質(zhì)的纖維化，有一定腎保護作用[6]。紅花黃色素是紅花主要活性成分，研究顯示其能抗凝血、降壓、改善心肌缺血、抗氧化、抗炎。臨床常用處方量為桃仁10-15g,紅花15-20g。

3.2 水蛭、地龍

水蛭性平，味咸苦，有小毒，入肝經(jīng)，功效為破血、逐瘀、通經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主逐惡血、瘀血、月閉,破血瘕積聚”。地龍，咸，寒，歸肝、肺、膀胱經(jīng)，能夠清熱止痙，平肝息風，通絡，平喘，利尿。《本草綱目》有云“性寒而下行，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡也”。

導師認為血瘀可存在于慢性腎臟病病程各階段，血瘀則阻氣機，滯血行，礙生血，致氣血俱虧，本虛更甚，故活血化瘀類藥物的使用尤為重要?！杜R證指南醫(yī)案》載:“久則邪正渾處其間,草木不能見效,當以蟲蟻藥疏通諸邪”，蟲類藥破血消癥，透達走竄，疾病后期，導師常加用蟲類藥合以草木之品增活血通絡之效。水蛭善走竄，循經(jīng)入里，可入腎絡而搜邪剔絡，既可行氣又助運血，使氣機宣暢，血運通達。地龍，亦善走，長于通經(jīng)活絡，善入陰，能透達機體深處病邪，活血通絡而不傷陰耗血。兩藥合用，其性峻猛，引經(jīng)通絡，直達病所，活血化瘀，祛瘀生新?，F(xiàn)代研究表明，水蛭中水蛭素可直接抑制凝血酶活性，從而抑制炎癥細胞的刺激和成纖維細胞增殖，達到抗凝、抗血栓、抗炎、抗纖維化作用[7]。地龍中主要活性成分纖溶酶、蚓激酶、蚓膠原酶有抗凝血、抗血栓的功效，蛋白組分及活性多肽具有降壓、抗腫瘤、增強免疫的作用。臨床常用處方量為水蛭5-10g，地龍10-15g。

4 常用瀉濁解毒類

4.1 大黃、玄明粉

大黃味苦，藥性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，有瀉熱毒，破積滯，行瘀血之效?！端幮哉摗肥銎洌骸爸骱疅?，消食，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時疾，煩熱，蝕膿，破留血。”玄明粉即芒硝經(jīng)風化干燥制成的白色粉末，有白龍粉之稱，性寒，味咸、苦，入胃、大腸經(jīng)，功效為瀉熱通便，潤燥軟堅，清火消腫?！侗静菡费裕骸敖敌幕穑钗笩幔迪?，平傷寒實熱狂躁，去胸膈藏府宿滯癥瘕，通大便秘結(jié)，陰火疼痛，亦消癰疽腫毒?！?/p>

病至后期，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧耗，水濕、濕熱、瘀血互助為虐，釀為濁毒。濁毒膠著壅滯，遷延難愈，損傷臟腑，誘發(fā)多病，其致病特點與現(xiàn)代醫(yī)學“微炎癥狀態(tài)”頗為相似。具體為炎癥因子與蛋白的持續(xù)輕度增高，伴發(fā)于病程各階段且隨病情進展而加重，同時對多系統(tǒng)造成損害。導師認為，祛濁毒當循“去菀陳莝”之法，通腑導泄，邪有出路。大黃與玄明粉均入胃、大腸經(jīng)，有瀉熱通便之效。大黃素有“將軍”之稱，善蕩滌積滯、通腑泄?jié)帷a熱逐瘀，藥力峻猛而長驅(qū)直下；玄明粉咸寒，善軟堅降泄、清熱瀉火。兩藥常相須為用，泄?jié)釋ハ缕品e，清熱散結(jié)之力增強，以促進腎絡淤毒排出體外。藥理研究表明，大黃酸蒽酮有膽堿樣作用，可促進結(jié)腸蠕動；大黃素能抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等炎癥因子的表達，減輕炎癥反應，或可能通過糾正Treg/Th失衡，抑制炎癥反應；大黃總游離蒽醌可抑制腎組織的纖維化和增生，延緩腎衰竭過程。玄明粉有抗炎、鎮(zhèn)痛、瀉下之效。兩藥臨床常用處方量均為6-12g。

4.2 茵陳、土茯苓

茵陳苦、辛、微寒，歸肝、膽、脾經(jīng)，功效利濕退黃，清熱解毒。《本草正義》載其“乃治脾、胃二家濕熱之專藥”。土茯苓甘、淡、微寒，歸肝、胃經(jīng)，功效清熱解毒，利濕?！毒V目》：“健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節(jié)，止泄瀉”。

導師認為,濁毒致病,極易反復,久病難愈，病程綿長，氣血多有虧虛,攻伐不宜峻猛。茵陳苦能降泄，寒可清熱，藥力柔和，身若體虛者亦可用之。土茯苓性味甘淡,淡滲利濕,解毒清熱,藥性趨下,使?jié)岫鞠滦?，合以茵陳更助濁毒外出。兩藥合?能夠淡滲利濕,分清泄?jié)?清熱解毒。臨床若見患者頭沉身重，胸脘煩悶，嘔惡納呆，舌質(zhì)偏紅,舌苔黃膩,脈象滑數(shù)或濡數(shù)，可用此藥對。研究表明，茵陳有利膽、保肝、抗炎、解熱、調(diào)血脂等作用。土茯苓具有抗血栓、抗動脈粥樣硬化、抗菌等作用，其有效成分落新婦苷還具有選擇性免疫抑制作用[8]。臨床常用量茵陳5-10g，土茯苓15-30g。

以上是導師治療慢性腎臟病的常用藥對，導師強調(diào)，臨證處疾，首當識病辨證，病證合參，再當治法遣方用藥，理法方藥，環(huán)環(huán)相扣，不可缺一。慢性腎臟病本虛標實，治以扶正祛邪，以脾腎兩臟為本，補益氣血，調(diào)和陰陽，兼以清利濕邪，活血化瘀，泄?jié)峤舛?，隨證施治，靈活圓通。導師結(jié)合歷代名家用藥特點及自身臨床實踐所得，總結(jié)出慢性腎臟病常用藥對，臨床療效滿意。具體應用之時當辨證施治，適量加減，不可固守原方，盲目擇藥。