李婧，王志崢

（1山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

過敏性鼻炎（anaphylactic rhinitis，AR）指特定個(gè)體接觸過敏原，導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性、反應(yīng)性和非傳染性炎癥性疾病。其典型臨床癥狀是陣發(fā)性噴嚏、鼻癢、流清水涕（有些兒童可有濁涕、黃稠涕）、鼻塞，鼻鏡下鼻腔黏膜蒼白或呈淡灰色，可見水腫。該病亦稱變應(yīng)性鼻炎，是小兒時(shí)期常易罹患的疾病，尤以2-6歲的學(xué)齡前兒童多發(fā)[1]。一年四季均可發(fā)生，尤以秋冬為著，有些患者在突然的氣候改變下，接觸冷空氣、花粉、動(dòng)物皮毛、塵螨時(shí)誘發(fā)或發(fā)作更為顯著。其發(fā)病率高，病情易反復(fù)、病程纏綿、難以根治并且常伴有哮喘。過敏性鼻炎對(duì)應(yīng)于中醫(yī)“鼻鼽”。中醫(yī)把整體觀念和辨證論治充分運(yùn)用于治療兒童AR，三因制宜，以全面調(diào)節(jié)臟腑功能，激發(fā)身體正氣，標(biāo)本兼治，減少復(fù)發(fā)，且副作用小，有效同時(shí)安全，在治療中有不可替代的自身優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

關(guān)于過敏性鼻炎的病因病機(jī)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，內(nèi)因?yàn)榕K腑功能失調(diào)，主要責(zé)之肺脾腎三臟，此為發(fā)病之根本；外因?yàn)轱L(fēng)寒、異氣之邪侵襲鼻竅，此外還有一些醫(yī)家認(rèn)為火熱為該病致病因素。

2 兒童鼻鼽病因病機(jī)

2.1 臟腑嬌嫩，外邪易襲

兒童特有的生理特點(diǎn)決定了兒童AR的病因病機(jī)與成人同中有異。其臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)突出表現(xiàn)在肺、脾、腎三臟。鼻鼽的發(fā)生恰恰與這三個(gè)臟腑虛損密切相關(guān)。因此，六淫疫氣更易侵犯兒童。

2.2 肺經(jīng)郁熱,上犯鼻竅

小兒為純陽之體，從兩個(gè)方面來理解。一是生理上，以陽為用。二是病理方面，六淫侵犯兒童后易從陽熱化。此類患兒多為肺經(jīng)素有邪熱郁伏，復(fù)感外邪。風(fēng)邪終年常在且無孔不入，“風(fēng)性善行而數(shù)變”、“風(fēng)性瘙癢”都與變應(yīng)性鼻炎起病迅速、鼻癢等特點(diǎn)相吻合，故鼻鼽發(fā)作常以風(fēng)邪為主。風(fēng)為百病之長，易襲陽位，輕揚(yáng)開泄，以致腠理疏松，他邪乘機(jī)侵襲，合而傷人。一則風(fēng)兼熱邪，與肺經(jīng)伏熱兩陽相合。二則風(fēng)兼寒邪，易化熱化火。均導(dǎo)致熱郁肺經(jīng)，發(fā)為鼻鼽。

2.3 胃腸積熱，熏蒸鼻竅

陽明經(jīng)多氣多血，手陽明大腸經(jīng)上夾鼻孔，足陽明胃經(jīng)起于鼻，陽明經(jīng)郁熱易上犯于鼻，熏蒸于鼻，鼻竅為風(fēng)邪所誘發(fā),致鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞發(fā)作[2]。因小兒“脾常不足”,小兒脾主運(yùn)化的生理功能尚未健全，又因其生機(jī)勃勃、發(fā)育迅速，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較成人多，飲食不知節(jié)制。此外，家長溺愛，以致喂養(yǎng)不當(dāng)。脾運(yùn)化失職，胃腐熟不及,故常有乳食積滯，日久郁而化熱，形成胃腸積熱。故認(rèn)為，肺經(jīng)郁熱復(fù)感外邪兼胃腸積熱在小兒變應(yīng)性鼻炎是常見證之一，應(yīng)予以重視。

3 防風(fēng)通圣散的選方依據(jù)

肺經(jīng)郁熱復(fù)感外邪，應(yīng)予邪以出路，使邪從肌表向外而出。汗法善于解除表證和邪有外出趨勢(shì)的病證。兒童過敏性鼻炎以接觸變應(yīng)原（外邪）后可見連串的噴嚏，流涕，可看作機(jī)體祛邪外出的一種表現(xiàn)方式。因此，在疾病初期，兼有外邪可予汗法祛邪愈疾。肺經(jīng)郁熱兼胃腸積熱，熱者寒之，宜清解肺熱，兼清胃腸積熱。對(duì)于胃腸有形之邪熱，在清熱的基礎(chǔ)上，可用下法通利。防風(fēng)通圣散集汗、清、下等法于一方，分消表里，且兼顧氣血，使表邪得解，肺及胃腸積熱得清，積滯得下。

劉完素在《素問玄機(jī)原病式》注釋了“鼽”與“嚏”的含義，并認(rèn)為二者皆屬火熱為病。其治療鼻鼽的相應(yīng)方劑見于《宣明論方》的神芎丸和《素問病機(jī)氣宜保命集》的防風(fēng)通圣散[3]?！毒霸廊珪ぞ矶摺け亲C》：“若風(fēng)寒兼火者，即防風(fēng)通圣散之類亦可用。”張子和《儒門事親》，在因風(fēng)鼻塞醫(yī)案中采用汗法，選方通圣散祛風(fēng)使鼻立通。因此選用防風(fēng)通圣散治療鼻鼽在古籍中有跡可循。

4 防風(fēng)通圣散加減的方藥解析

防風(fēng)通圣散見于劉完素的《黃帝素問宣明論方·風(fēng)門》，為劉完素的代表方劑，該方主治“風(fēng)熱怫郁，頭目昏眩，耳鳴鼻塞，胸膈痞悶，腸胃燥熱結(jié)，便溺淋閉”等證[4-8]。防風(fēng)通圣散加減由防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷、辛夷、黃芩、桑白皮、梔子、石膏、大黃、升麻、烏梅、川芎、當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)、甘草、生姜18味中藥組成，是導(dǎo)師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在防風(fēng)通圣散的基礎(chǔ)上加減化裁而來，以疏風(fēng)通竅，清熱通便為法，主要用來治療肺經(jīng)郁熱復(fù)感外邪兼胃腸積熱型鼻鼽。

方中防風(fēng)發(fā)散祛風(fēng)，為治風(fēng)邪要藥，且甘緩微溫不峻烈；荊芥與防風(fēng)為對(duì)藥，二者均能祛風(fēng)散邪，且藥性緩和，可廣泛使用于風(fēng)寒、風(fēng)熱或寒熱不明顯者；麻黃功善發(fā)汗解表、宣肺通竅；薄荷有一定發(fā)汗作用，疏散風(fēng)熱，且本品清揚(yáng)升浮，芳香通竅；辛夷辛溫發(fā)散，通鼻竅，內(nèi)能升達(dá)肺胃清氣，外能祛除風(fēng)寒邪氣，為治療鼻塞流涕之要藥。以上五味共為君藥以疏風(fēng)散邪、通利鼻竅。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，善清瀉肺火及上焦實(shí)熱；桑白皮清瀉肺熱；梔子清熱瀉火，又能利小便、使邪有出路；石膏生用清熱瀉火，除煩止渴，善清肺胃之火。此四味藥物共為臣藥共奏清泄肺胃熱邪之功。大黃善泄熱通腑，使結(jié)熱從大便而下；升麻清熱解毒，升而能散，有“火郁發(fā)之”之意，二者也同為君藥。本方應(yīng)用發(fā)散類藥物較多，易耗傷肺氣，少佐烏梅收斂肺氣，斂津止涕?；馃嵝皻庖缀臍鈧?，予川芎、當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和血，白術(shù)、甘草、生姜健脾和胃，并監(jiān)制苦寒傷胃。全方以汗法祛外邪，以清法除肺胃腸熱，并以下法解胃腸有形積熱，且兼顧氣血，祛邪而不傷正。

5 驗(yàn)案一則

初診2020年9月3日：患兒，男，6歲，主訴“反復(fù)鼻塞、噴嚏1個(gè)月，加重3d”。患兒1個(gè)月來反復(fù)鼻塞、噴嚏，發(fā)無定時(shí)，時(shí)流清涕、時(shí)流黃濁涕，無明顯鼻癢，曾到省兒童醫(yī)院診治，予“布地奈德鼻噴劑”噴鼻及自行使用“生理海鹽水”洗鼻等治療，治療后鼻塞有緩解。3d前外出游玩，飲食不節(jié)受風(fēng)后，出現(xiàn)上述癥狀加重，平素喜食零食、肉食，口干、口氣重，大便干結(jié)?？滔掳Y：鼻塞明顯，噴嚏、流涕，口干，口氣重，納呆，大便2日未行，小便偏黃，量可。查體：唇紅，手心熱，咽充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音及干濕性啰音，心腹未見明顯異常，舌質(zhì)紅，苔白中厚黃膩，脈滑數(shù)。既往有過敏性鼻炎、濕疹史。根據(jù)患兒癥狀體征，四診合參，診斷為鼻鼽，系肺經(jīng)郁熱復(fù)感外邪，胃腸積熱，故治以祛風(fēng)通竅，清熱通便。處方防風(fēng)通圣散加減（免煎劑）：防風(fēng)8g、荊芥6g 、麻黃4g 、薄荷8g、辛夷6g、黃芩8g、桑白皮10g、梔子8g、石膏10g、大黃4g、升麻4g、烏梅10g、川芎8g、當(dāng)歸8g、芍藥8g、白術(shù)8g、甘草4g、生姜6g。5劑，日1劑，水沖服，早晚分服。囑其服藥期間合理飲食，忌生冷、油膩。

二診2020年9月10日：5劑后患兒偶有鼻塞，流涕、噴嚏較前明顯減輕，口干、口臭不明顯，精神可，食欲一般，二便調(diào)。上方基礎(chǔ)上去麻黃、薄荷、大黃、川芎、當(dāng)歸、芍藥，加焦三仙各10g、萊菔子10g、陳皮6g、枳殼8g,5劑。

三診2020年9月17日：患兒諸癥皆不明顯。方用玉屏風(fēng)散：炙黃芪9g、白術(shù)9g、防風(fēng)6g、大棗6g，繼服1月，隨訪未在復(fù)發(fā)。

6 體會(huì)

對(duì)過敏性鼻炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚無統(tǒng)一定論，但多醫(yī)家認(rèn)為其內(nèi)因多責(zé)之于肺、脾、腎不足，外因六淫邪氣、異常氣候變化等誘發(fā)[5]?！队卓埔浴匪?“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”[6]，小兒為純陽之體，感邪更易從陽化熱，邪熱郁伏肺經(jīng)。小兒“脾常不足”，易為飲食所傷，導(dǎo)致食積，郁久化熱。內(nèi)因責(zé)于肺經(jīng)郁熱兼胃腸積熱，外因責(zé)于風(fēng)邪誘發(fā)，以祛風(fēng)通竅，清熱通便為治療方法，立方為防風(fēng)通圣散加減，取得了良好的臨床療效，不可僅僅局限于肺脾腎虛以及外邪襲肺。