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不同踝泵運(yùn)動(dòng)方式對(duì)下肢靜脈回流影響的研究進(jìn)展

2021-01-08 15:40陶伏瑩馮建萍李珍宇
實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2021年9期
關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié)血流血栓

陶伏瑩, 馮建萍, , 李珍宇, 周 元

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029;3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 210029)

近年來,靜脈血栓栓塞癥(VTE)在亞洲人群中的發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至可導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡[1-2], 故VTE防治已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。相較于血栓形成后的治療成本,血栓預(yù)防的成本更低,對(duì)患者的影響更小。經(jīng)典血栓栓塞理論[3]認(rèn)為,血流瘀滯是血栓形成的3大危險(xiǎn)因素之一,因此促進(jìn)下肢靜脈回流可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)?,F(xiàn)有的血栓預(yù)防措施中[4-5],藥物預(yù)防法不適用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、出血后果嚴(yán)重的患者,而機(jī)械預(yù)防法由于設(shè)備供應(yīng)不足、穿著不適且易使用不當(dāng)?shù)葐栴},患者依從性較差,不利于臨床推廣應(yīng)用。踝泵運(yùn)動(dòng)作為血栓的基礎(chǔ)預(yù)防措施,已被多部指南及專家共識(shí)所推薦[6-8]。然而,目前關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)的研究[9-10]大多集中于應(yīng)用效果方面,而較少涉及具體的運(yùn)動(dòng)方式,且各醫(yī)療單元應(yīng)用的踝泵運(yùn)動(dòng)方式各異,臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化踝泵運(yùn)動(dòng),從而更高效地促進(jìn)下肢靜脈回流以降低DVT的發(fā)生率,是當(dāng)前亟待解決的問題。本文圍繞踝泵運(yùn)動(dòng)的具體運(yùn)動(dòng)方式、聯(lián)合輔助裝置及協(xié)同措施進(jìn)行綜述,旨在為臨床正確實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)提供一定的參考依據(jù)。

1 踝泵運(yùn)動(dòng)的原理及優(yōu)勢(shì)

1.1 踝泵運(yùn)動(dòng)的概念及原理

踝泵運(yùn)動(dòng),指通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),像泵一樣促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流,包括踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外翻和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)直接作用于比目魚肌和腓腸肌,通過比目魚肌與腓腸肌的舒縮將停滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出,促進(jìn)血液向心流動(dòng)。當(dāng)肌肉收縮時(shí),肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈被擠壓,使靜脈壓升高,促使遠(yuǎn)心端的靜脈瓣關(guān)閉,使靜脈血不能倒流,而開放近心端的靜脈瓣,有利于血液從近心端擠向心臟方向; 當(dāng)肌肉舒張時(shí),擠壓作用消失,擠壓處?kù)o脈壓降低,促使近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開放,有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈[11-13]。當(dāng)運(yùn)動(dòng)僅針對(duì)腳趾時(shí),則因?yàn)闊o法作用于小腿肌肉,對(duì)DVT并無顯著預(yù)防效果[14]。

1.2 踝泵運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)

首先,踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢靜脈回流的效果迅速且顯著。研究[15]發(fā)現(xiàn),即使僅進(jìn)行持續(xù)1 min的踝泵運(yùn)動(dòng),下肢靜脈血液回流的速度也會(huì)加快; 即使與間歇充氣壓力裝置(IPC)相比時(shí),踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)靜脈回流的效果仍然不差,甚至更優(yōu)[16-17]。其次,踝泵運(yùn)動(dòng)作為臥床患者普遍使用的基礎(chǔ)預(yù)防措施,不需要借助其他輔助裝置即可完成,對(duì)于患者而言無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且更易獲得。此外,無論是長(zhǎng)途旅行的健康人員還是住院、居家患者(只要患者病情允許、可耐受),取仰臥位或坐位均可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),不但能有效促進(jìn)下肢靜脈回流,而且無并發(fā)癥。踝泵運(yùn)動(dòng)作為應(yīng)用最廣泛的血栓預(yù)防措施之一,普及率高,認(rèn)知程度高,患者及家屬接受度高,臨床實(shí)施時(shí)阻礙因素少。

2 踝泵運(yùn)動(dòng)方式

2.1 踝泵運(yùn)動(dòng)自主性

足踝的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均能加快下肢靜脈血流的峰值速度和平均速度。對(duì)于術(shù)后患者而言,即使因傷口疼痛及疲乏僅能進(jìn)行1 min的主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng),也會(huì)在運(yùn)動(dòng)后2 min即出現(xiàn)血流量增加現(xiàn)象,并可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30 min[15]。WANG Z等[18]對(duì)比174例下肢手術(shù)患者采用常規(guī)護(hù)理與主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防DVT的效果發(fā)現(xiàn),在最大靜脈血流量(MVO)、最大靜脈血容量(MVC)、下肢水腫程度、血液流變學(xué)、DVT發(fā)生率方面,主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)組均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組,與一項(xiàng)對(duì)193例骨科術(shù)后患者M(jìn)VO、MVC及血液流變學(xué)的研究[13]結(jié)論一致。由此提示,主動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)下肢靜脈回流和預(yù)防DVT發(fā)生的一種有效途徑。

丁艷玲[19]應(yīng)用彩色多普勒超聲儀觀察了329例健康成人踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)股靜脈回流情況,發(fā)現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加血流速度的幅度大于被動(dòng)運(yùn)動(dòng),與陳廖斌等[20]研究結(jié)果相符。但YONEZAWA T等[21]研究顯示,相較于靜息狀態(tài)而言,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[借助平行鏈環(huán)式人踝關(guān)節(jié)康復(fù)輔助裝置(PHARAD)]、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、行走運(yùn)動(dòng)(3.0 km/h)三者的靜脈血容量均增加,但三者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但目前關(guān)于機(jī)器輔助下運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究較少,研究結(jié)果可能存在偏倚,未來還應(yīng)進(jìn)一步比較機(jī)器輔助下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)下肢靜脈回流方面的效果。

2.2 踝泵運(yùn)動(dòng)形式

踝泵運(yùn)動(dòng)主要包括踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈,內(nèi)翻、外翻和聯(lián)合環(huán)轉(zhuǎn),運(yùn)動(dòng)形式與促進(jìn)靜脈回流效果顯著相關(guān)。早在1999年, SOCHART D H等[11]學(xué)者提出,采取以上踝泵運(yùn)動(dòng)形式時(shí),股靜脈血流速度均較靜息狀態(tài)有所提高,且環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的血流速度最快。進(jìn)一步聯(lián)合比較發(fā)現(xiàn),主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的靜脈血流速度最快,平均加快38%, 峰值速度加快58%, 顯著高于其他運(yùn)動(dòng)形式產(chǎn)生的峰值流速和平均流速。其他研究[20]也同樣證實(shí)了以上結(jié)論,并發(fā)現(xiàn)被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的股靜脈血流速度增幅與主動(dòng)屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)的增幅相近,三者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 被動(dòng)屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)加快股靜脈血流速度的效果不及同種形式的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主、被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(P<0.01)。因此,臨床對(duì)于術(shù)后疼痛較明顯、耐力較差的患者可采用踝關(guān)節(jié)被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)來輔助改善下肢靜脈回流情況,之后鼓勵(lì)患者逐漸過渡到主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié),并最終采用足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉,以最大程度促進(jìn)靜脈血液回流,避免血流滯緩,達(dá)到預(yù)防DVT的目的。

2.3 踝泵運(yùn)動(dòng)角度

足踝運(yùn)動(dòng)的不同角度與下肢靜脈回流的不同速度有密切聯(lián)系。目前研究較多的角度有單一踝關(guān)節(jié)背屈30°、舒適角度(聯(lián)合跖屈30°背屈20°)、最大角度(聯(lián)合跖屈45°背屈30°)。PI H等[22]監(jiān)測(cè)了130名健康人員靜止?fàn)顟B(tài)(A)、單一踝關(guān)節(jié)背屈30°(B)、最大角度(C)3種狀態(tài)下的左側(cè)下肢血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度及心率變化,發(fā)現(xiàn)B、C運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,左側(cè)下肢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著高于靜止?fàn)顟B(tài),但3種狀態(tài)下的血氧飽和度、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且B運(yùn)動(dòng)的即時(shí)掌握率顯著高于C。由此提示,踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈30°能促進(jìn)下肢血液回流,且更易掌握,是一種預(yù)防DVT的好方法。相關(guān)研究[23-24]發(fā)現(xiàn),舒適角度與最大角度均可加快股靜脈血流速度,當(dāng)持續(xù)時(shí)間相同時(shí),兩者的對(duì)股靜脈血流速度的增幅差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因,可能是與舒適角度相比,最大角度對(duì)比目魚肌與腓腸肌的收縮舒張作用更強(qiáng),進(jìn)而對(duì)股靜脈血流峰值速度的影響也更強(qiáng),因此促進(jìn)下肢靜脈回流的效果更好。但對(duì)于年老體弱、多病無力的患者來說,舒適角度下的踝泵運(yùn)動(dòng)不失為預(yù)防DVT的重要措施。目前僅針對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)角度的對(duì)照研究尚較少,未來可開展更多運(yùn)動(dòng)角度的研究,以探討針對(duì)不同人群的最佳踝泵運(yùn)動(dòng)角度。

2.4 踝泵運(yùn)動(dòng)頻率

研究[25]表明,進(jìn)行不同頻率踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí),骨骼肌收縮、舒張力度不同,對(duì)靜脈壁產(chǎn)生的壓力不同,靜脈充盈時(shí)間和速度也不同。目前,臨床常用的踝泵運(yùn)動(dòng)頻率為踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈持續(xù)10 s, 但有研究[26-27]發(fā)現(xiàn)足踝跖屈背屈時(shí)間并非以10 s為佳或時(shí)間越久越好,而是以每次持續(xù)2 s或3 s最佳。馮周蓮[27]觀察股骨干骨折患者發(fā)現(xiàn),持續(xù)時(shí)間為3 s的試驗(yàn)組,其股靜脈血液回流峰值、下肢屈伸肌肌群表面肌力、肢體腫脹治療有效率和疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均顯著優(yōu)于持續(xù)時(shí)間10 s的對(duì)照組(P<0.05), 2組股靜脈血液回流峰值時(shí)間均為3 s, 3 s后開始下降,表面肌電圖顯示3 s時(shí)屈伸肌群力量達(dá)高峰, 3 s后肌力開始下降,說明踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈維持3 s更利于肢體靜脈回流。

另有學(xué)者[28-29]對(duì)踝關(guān)節(jié)跖背屈運(yùn)動(dòng)頻率進(jìn)行細(xì)化研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)頻率為60次/min時(shí),靜脈回流速度最快。LI T H等[29]比較了6、10、30、60次/min 4種運(yùn)動(dòng)頻率的下肢靜脈回流平均速度及患者疲乏程度發(fā)現(xiàn),快、慢頻率的踝泵運(yùn)動(dòng)均能加快患者下肢靜脈回流速度; 在踝泵運(yùn)動(dòng)續(xù)時(shí)間相同的情況下,高強(qiáng)度踝泵運(yùn)動(dòng)增加靜脈回流是最有效的; 但當(dāng)頻率為60次/min時(shí),患者耐受力下降,其中非下肢骨折患者能堅(jiān)持鍛煉3 min, 下肢受傷患者僅可堅(jiān)持鍛煉2 min。

一項(xiàng)針對(duì)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頻率的研究[25]發(fā)現(xiàn),隨著環(huán)轉(zhuǎn)頻率的增加,各組股靜脈血液速度均有加快, 30次/min時(shí)股靜脈血流速度增幅最大, 10次/min時(shí)增幅最小, 20次/min和40次/min頻率下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且研究對(duì)象均表示30次/min的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操作過程自然舒適,明顯優(yōu)于其他頻率的運(yùn)動(dòng),若頻率低于10次/min或高于40次/min, 則感覺操作時(shí)間不易控制,且肌肉易疲倦。

丁艷玲[19]分別監(jiān)測(cè)329名健康人員休息,主、被動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),主、被動(dòng)中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),主、被動(dòng)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)7種狀態(tài)下股靜脈血流峰值速度和平均速度的變化情況,發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)狀態(tài)(跖屈45°、背屈20°,40次/min)引起的股靜脈血流速度增幅顯著大于中、低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。中等強(qiáng)度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(跖屈20°、背屈10°, 20次/min)可使股靜脈血流峰值速度加快48.5%, 平均速度加快57.6%, 顯著優(yōu)于低強(qiáng)度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(跖屈10°、背屈5°, 10次/min),但與高強(qiáng)度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)無顯著差異。此外,每種運(yùn)動(dòng)完成高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)測(cè)定后再繼續(xù)增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí),股靜脈血流峰值速度和平均速度不會(huì)繼續(xù)加快。由此提示,預(yù)防深靜脈血栓可在患者耐受的情況下采用中等強(qiáng)度的踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)背屈及跖屈運(yùn)動(dòng),能輔助改善下肢靜脈回流,達(dá)到預(yù)防DVT的目的,低于中等強(qiáng)度的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)則達(dá)不到預(yù)防效果。

3 踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合治療

3.1 踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合輔助裝置

雖然眾多指南和專家共識(shí)均推薦將踝泵運(yùn)動(dòng)作為促進(jìn)下肢靜脈回流、預(yù)防深靜脈血栓的基礎(chǔ)預(yù)防措施,但術(shù)后早期患者由于疼痛、不能自主活動(dòng)下肢等原因,存在活動(dòng)不到位等問題,且考慮到部分年長(zhǎng)體弱患者耐受性不佳和易疲乏,研究者發(fā)明了踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)輔助裝置。目前,輔助裝置主要包括雙腳環(huán)轉(zhuǎn)型[30](跖屈60°、背屈30°、內(nèi)旋30°和外旋20°)、跖屈背屈型[21, 31](跖屈60°、背屈30°)以及心率同步型[32](即踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與心臟搏動(dòng)同步,且可同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和擠壓小腿運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液流動(dòng))。VINAY C K等[32]發(fā)明的踝關(guān)節(jié)鍛煉輔助裝置可通過將踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與患者心跳同步,促進(jìn)血液流動(dòng),同時(shí)根據(jù)脈搏(測(cè)量指脈氧)通過電驅(qū)動(dòng)的間歇充氣加壓層對(duì)下肢小腿肌肉進(jìn)行選擇性收縮和舒張,進(jìn)一步加快下肢的血液流動(dòng)。SHIMIZU Y等[31]將發(fā)明的新型腿部運(yùn)動(dòng)器械(LEX)聯(lián)合梯度壓力彈力襪(GCS)與IPC聯(lián)合GCS進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),與持續(xù)使用IPC相比, 1 min的LEX鍛煉在增加股靜脈血流量、提高血流速度和改善下肢靜脈回流方面更有效。經(jīng)驗(yàn)證,踝泵運(yùn)動(dòng)輔助裝置均可促進(jìn)肌肉收縮,節(jié)省患者體力,解決患者自行運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)不到位的問題,同時(shí)可改善患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)靈活性,增加下肢靜脈回流,降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),且該類輔助裝置大多重量輕,攜帶方便,未來可在醫(yī)院和家庭中推廣使用。

3.2 踝泵運(yùn)動(dòng)協(xié)同深呼吸

呼吸過程中胸腔產(chǎn)生的負(fù)壓導(dǎo)致外周靜脈壓高于心房壓,形成一定壓力差,可推動(dòng)血液向心流動(dòng),促進(jìn)下肢靜脈血液回流。KWON O Y等[33]對(duì)比靜息狀態(tài)和深呼吸狀態(tài)下踝泵運(yùn)動(dòng)靜脈血流峰值速度發(fā)現(xiàn),踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合深呼吸時(shí)的股靜脈血流速度最快。趙婷等[34]研究發(fā)現(xiàn),足踝主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)與深呼吸同步進(jìn)行,對(duì)加快股靜脈血流速度有協(xié)同作用,且以深呼吸為節(jié)拍引導(dǎo)足踝主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)的方法簡(jiǎn)單易行,便于掌握,提高了患者對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性。PI H等[22]比較了靜息狀態(tài)、吸氣引導(dǎo)下背屈30°、深呼吸引導(dǎo)下跖屈45°背屈30° 3種狀態(tài)下的股靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)后2種運(yùn)動(dòng)方式在股靜脈血流峰值速度、血流量及峰值速度持續(xù)時(shí)間方面無顯著差異,但吸氣引導(dǎo)下背屈30°運(yùn)動(dòng)方式的患者掌握率更高。由此提示,患者可采取吸氣引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈30°的方法來增加下肢靜脈回流,該方法更易掌握,且不影響脈搏血氧飽和度和心率,是一種預(yù)防DVT的好方法。

4 小結(jié)與展望

踝泵運(yùn)動(dòng)作為促進(jìn)下肢靜脈回流和預(yù)防深靜脈血栓的基礎(chǔ)措施,其作用原理已被闡明,有效性也已被證實(shí)。無論是患者還是長(zhǎng)途旅行的健康人員,踝泵運(yùn)動(dòng)均可有效促進(jìn)下肢靜脈回流,降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[35]。在運(yùn)動(dòng)形式的選擇上,推薦優(yōu)先采用呼吸引導(dǎo)下的主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。雖然高強(qiáng)度踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)靜脈回流的效果更佳,如跖屈背屈運(yùn)動(dòng)的最佳頻率為60次/min, 環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的最佳頻率為30次/min, 最佳運(yùn)動(dòng)角度為跖屈45°、背屈30°,但制訂具體運(yùn)動(dòng)方案時(shí)需考慮患者的耐受性,當(dāng)患者因疼痛或體弱無法耐受時(shí),可考慮使用輔助裝置來節(jié)省患者體力,降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床實(shí)踐結(jié)果顯示踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性仍然不佳,美國(guó)一項(xiàng)涉及551例患者的研究[36]表明,踝泵運(yùn)動(dòng)依從性更差的患者DVT發(fā)生率更高。因此,未來還應(yīng)進(jìn)一步探討踝泵運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素,提高患者依從性,降低DVT發(fā)生率,以促進(jìn)患者快速康復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

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