司雅靜，牟艷鵬，胡安印，孟亮*

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)專業(yè)2018級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科）

高血壓是常見的心血管疾病，根據(jù)中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012～2015年我國(guó)18歲以上居民高血壓的粗患病率為27.9%（標(biāo)化率23.2%），與進(jìn)行過的5次全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)相比，其患病率總體上呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)［1］。心房顫動(dòng)是臨床上心律失常中較為常見的一種，據(jù)統(tǒng)計(jì)，西方國(guó)家20歲以上的成年人心房顫動(dòng)發(fā)病率約為3%；據(jù)估測(cè)，2030年歐洲將會(huì)有1 400萬～1 700萬例心房顫動(dòng)的患者［2］。我國(guó)心房顫動(dòng)患者約為1 000萬，患病率約為0.77%，60歲及以上人群約占45%以上［3］。高血壓是引起心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，約占心房顫動(dòng)病因中的14%，而且心房顫動(dòng)的患者中約53%合并高血壓［4］。由于高血壓與心房顫動(dòng)的患病率高，且經(jīng)常相互并存，因此了解高血壓和心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制，并及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)高血壓合并心房顫動(dòng)的發(fā)生就顯得尤為重要。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為臨床監(jiān)測(cè)高血壓發(fā)生的手段之一，既可以發(fā)現(xiàn)高血壓的存在，也可以應(yīng)用于高血壓合并心房顫動(dòng)的輔助檢查中，能及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)疾病，為臨床合理診斷及治療高血壓合并心房顫動(dòng)提供了便利。

1 高血壓合并心房顫動(dòng)相互作用機(jī)制

高血壓與心房顫動(dòng)有著許多相同的危險(xiǎn)因素，并且經(jīng)常相互并存、相互影響［5］。心房顫動(dòng)有多種危險(xiǎn)因素，主要包括糖尿病、肥胖癥、高血壓、左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭、瓣膜病以及超聲心動(dòng)圖顯示的左房增大等［6］。心房顫動(dòng)能夠使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加4～5倍，使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近1倍。因此，預(yù)防心房顫動(dòng)至關(guān)重要，同時(shí)高血壓也是目前導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生的最普遍的、潛在的可改變的危險(xiǎn)因素，約占心房顫動(dòng)病例的14%～22%［7］。心房顫動(dòng)使充盈心室的血流量明顯減少，是因?yàn)榘l(fā)生了心房收縮功能障礙，導(dǎo)致正常收縮功能的缺失，最終導(dǎo)致心輸出量減少，進(jìn)一步促進(jìn)了血壓升高；而長(zhǎng)期血壓升高會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞間隙連接重構(gòu)，同時(shí)伴隨電活動(dòng)的改變，容易誘發(fā)心房顫動(dòng)［8］。有研究顯示高血壓和心房顫動(dòng)能夠相互作用，并通過心房重構(gòu)、自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）功能紊亂、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等多種機(jī)制促進(jìn)疾病發(fā)展［9］，這兩種疾病在上述病理生理機(jī)制聯(lián)系下形成惡性循環(huán)，會(huì)明顯降低患者存活率，增加患者死亡率。以下對(duì)高血壓及心房顫動(dòng)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行概述。

1.1 心房肌電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu) 心房重構(gòu)早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，其特征為心房動(dòng)作電位時(shí)程（APD）縮短（通過內(nèi)向鈣電流和外向鉀電流在Ⅲ相減少），傳導(dǎo)減慢（由于內(nèi)向鈉電流減少，組織纖維化，連接蛋白功能和縫隙連接電導(dǎo)受損），最后是結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)。后者是房性心動(dòng)過速引起的心肌病的一種形式，最初是由于鈣處理異常（一過性）導(dǎo)致的收縮力低下，后來的特征是更持久的細(xì)胞間纖維化和瘢痕［10］。有了縮短的不應(yīng)期、緩慢的傳導(dǎo)和伴隨纖維化的心房擴(kuò)大的新底物，心房顫動(dòng)可以變得自我維持。長(zhǎng)期血壓升高使左心室舒張功能受損，由于左心室肥厚、左房擴(kuò)張和壓力增加，使左房重構(gòu)功能失調(diào)，最終導(dǎo)致心房顫動(dòng)［11］。目前認(rèn)為心房纖維化與心房顫動(dòng)是相互作用的。一方面，多種因素引起的心房纖維化是心房顫動(dòng)發(fā)生和維持的基礎(chǔ)；另一方面，長(zhǎng)期心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心房產(chǎn)生電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)而加重心房纖維化，促進(jìn)心房顫動(dòng)的進(jìn)展［12］。姚潔［13］發(fā)現(xiàn)高血壓合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的心臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)生理指標(biāo)多會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致相關(guān)形態(tài)學(xué)重構(gòu)。

1.2 ANS功能障礙 ANS對(duì)心房的結(jié)構(gòu)完整性以及電導(dǎo)率有著重要影響。一般來說，自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活主要參與高血壓的發(fā)生與維持，對(duì)高血壓的調(diào)節(jié)主要包括對(duì)血容量的調(diào)節(jié)、水鈉代謝的調(diào)節(jié)和腎素代謝作用的調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活會(huì)使水鈉潴留、加重心臟負(fù)荷并進(jìn)一步惡化血壓水平，長(zhǎng)此以往的血壓持續(xù)增高使房室固有結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而誘發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生［14］。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活也同樣可以引起心律失常電位異質(zhì)性改變，從而導(dǎo)致房性心動(dòng)過速、房性快速性心律失常以及心房顫動(dòng)等的發(fā)生［15］。另外，迷走神經(jīng)可介導(dǎo)非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)（如血管活性腸肽）的主動(dòng)釋放，能夠在減少鈉電流的同時(shí)增加并激活慢鉀電流的活性，使心房不應(yīng)期、APD相應(yīng)縮短，與此同時(shí)，使APD離散度增加，繼而進(jìn)一步誘發(fā)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)減慢和折返的形成，從而促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生和發(fā)展［16］。另有研究表明ANS失調(diào)也在心房顫動(dòng)的維持的過程中起著作用［17］。

1.3 RAAS RAAS激活與高血壓的發(fā)生關(guān)系密切。長(zhǎng)期高血壓會(huì)出現(xiàn)左室肥厚從而導(dǎo)致左室舒張功能不全，同時(shí)由于左心房和心室充盈壓力增加進(jìn)入惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇舒張功能障礙，并觸發(fā)交感神經(jīng)驅(qū)動(dòng)，使RAAS激活并加重這個(gè)惡性循環(huán)。而被激活的RAAS能夠誘發(fā)心房纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心房重構(gòu)［18］。有研究顯示，高血壓患者中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的增高，既可以直接促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生，還能促進(jìn)心房肌細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)而引發(fā)心房顫動(dòng)。在心房顫動(dòng)患者中，研究者觀察到了更高水平的AngⅡ和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）［19］。另外，有研究表明高血壓患者醛固酮水平和心房顫動(dòng)之間也存在復(fù)雜關(guān)系［20］。國(guó)外的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的醛固酮增多癥被證明具有升壓作用，并且能夠通過促進(jìn)心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、炎癥的發(fā)生，以及壞死和修復(fù)性心肌膠原沉積，導(dǎo)致左心室肥大和心肌纖維化，促進(jìn)折返機(jī)制的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致心房顫動(dòng)的形成［21］。

2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí) 準(zhǔn)確測(cè)量血壓對(duì)于最佳診斷和治療已知或可疑高血壓患者至關(guān)重要。手動(dòng)血壓測(cè)量通常是根據(jù)非標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)進(jìn)行的，而且也容易受到“白大褂效應(yīng)”等的影響，這些通常會(huì)有誤差，會(huì)因?yàn)槿藶榛蛞馔庖蛩貙?dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確［22］，因此臨床上常常應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓。無創(chuàng)的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)入臨床已經(jīng)超過30年，采用可攜帶的無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀佩戴并固定于患者右臂肘窩處，袖帶下緣與肘窩相隔約2 cm，便于測(cè)量。同時(shí)設(shè)定血壓測(cè)量頻率，晝間早7：00至晚9：00，每20 min測(cè)量1次，夜間晚9：00至早7：00，每30 min測(cè)量1次［23］。動(dòng)態(tài)血壓正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24 h平均值＜130／80 mmHg、白晝平均值＜135／85 mmHg、夜間平均值＜125／75 mmHg［24］，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于多次測(cè)量、準(zhǔn)確識(shí)別、信息全面。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的核心應(yīng)用價(jià)值在于提高血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，更準(zhǔn)確地診斷高血壓、觀察降壓治療的效果。

2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

2.2.1 各種類型高血壓的診斷 在高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)中，常規(guī)血壓測(cè)量只能反映出患者某個(gè)時(shí)間段的血壓值，只能作為一個(gè)常規(guī)參考，不能反映出患者血壓的波動(dòng)情況，與常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)相比，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)更能夠反映出患者全天的血壓變化情況及平均血壓水平，同時(shí)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀的操作簡(jiǎn)單便捷，能夠?qū)⒒颊叩难獕核礁诱鎸?shí)、準(zhǔn)確地反映出來［25］。根據(jù)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，老年高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量現(xiàn)在被推薦為診斷和管理高血壓的首選方法，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正越來越多地被用于老年高血壓患者［26］。而且24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)主要體現(xiàn)在，通過與診室血壓進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)并診斷“白大衣性高血壓”與“隱匿性高血壓”［27］。在國(guó)際動(dòng)態(tài)血壓合作研究中，不管是按照24 h血壓，還是按照白天或夜間血壓，人群中都有10%左右診斷為“白大衣性高血壓”。與此同時(shí)，如果把24 h、白天和夜間的隱匿性高血壓加起來，20%診斷為“隱匿性高血壓”［28］。亞洲人群具有明顯的24 h動(dòng)態(tài)血壓特征。一方面，與歐洲人群相比，亞洲人群夜間血壓的下降幅度較小，夜間高血壓的患病率較高；另一方面，亞洲人群清晨血壓的上升幅度也較高，清晨高血壓患病率較高，危害更大［29－30］，因此應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)更容易發(fā)現(xiàn)這些特點(diǎn)。

2.2.2 高血壓合并心房顫動(dòng)的輔助診斷 高血壓是心房顫動(dòng)事件最常見的易感因素。高血壓合并心房顫動(dòng)的患者血壓波動(dòng)較大，一次性的常規(guī)血壓測(cè)量不一定能提供與高血壓合并心房顫動(dòng)事件的發(fā)展相關(guān)的完整信息，因此24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)常常用于高血壓合并心房顫動(dòng)的輔助檢查［31］。對(duì)高血壓合并心房顫動(dòng)患者實(shí)施24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，能夠更清楚地了解患者24 h動(dòng)態(tài)血壓變化情況，統(tǒng)計(jì)24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h收縮壓變異系數(shù)和24 h舒張壓變異系數(shù)［32］，便于臨床上更好地進(jìn)行高血壓的預(yù)防和控制，從而達(dá)到高血壓合并心房顫動(dòng)的“上游治療”。Larstorp等［33］研究表明，脈壓是新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Proietti等［34］研究表明，收縮壓變異性升高與心房顫動(dòng)具有相關(guān)性，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性升高與出血、卒中等高風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生有關(guān)。Kodani等［35］研究表明，血壓控制可降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。Tikhonoff等［36］進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模、全面的基于人群的評(píng)估，包括對(duì)心房顫動(dòng)事件的常規(guī)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓、日間收縮壓和夜間收縮壓是心房顫動(dòng)事件發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子；此外，數(shù)據(jù)表明新發(fā)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)與日間收縮期血壓負(fù)荷呈現(xiàn)出顯著相關(guān)趨勢(shì)。Larstorp等［37］研究結(jié)果表明，降低收縮壓本身可以降低55歲以上患有單純收縮期高血壓和左室肥厚的患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率；與從相同人群招募的非單純收縮期高血壓患者相比，在單純收縮期高血壓患者中，降低收縮壓在預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)生方面的影響甚至稍強(qiáng)一些，表明收縮壓降低治療和左室肥厚消退在預(yù)防心血管死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭等方面均有好處。

3 小結(jié)與展望

高血壓合并心房顫動(dòng)還能大大提高栓塞的發(fā)生率，對(duì)患者的治療預(yù)后產(chǎn)生極大的影響。臨床上監(jiān)測(cè)血壓的日常波動(dòng)主要依靠24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，通過對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析，對(duì)患者的血壓波動(dòng)情況有清晰的了解，從而指導(dǎo)臨床治療。由于心房顫動(dòng)發(fā)生的不穩(wěn)定性，使得高血壓合并心房顫動(dòng)患者的治療非常棘手，通過24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的手段，明確患者的血壓波動(dòng)情況，根據(jù)患者的血壓變化，在一定程度上可以預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的發(fā)生，對(duì)患者的治療及預(yù)后均有積極意義，對(duì)臨床治療高血壓合并心房顫動(dòng)也是一種可利用的手段。