梅菊，閻文軍(通信作者*)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

纖維支氣管鏡(Fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)是一項(xiàng)臨床應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)技術(shù)，可用于評(píng)估肺部病變情況、肺部病原學(xué)的診斷、經(jīng)氣管穿刺注藥、組織活檢、摘除氣道異物、氣管狹窄燒灼、微波治療、清除氣道分泌物、支氣管肺泡灌洗、治療咳血、在胸膜病變中代替胸腔鏡、協(xié)助放置氣管支氣管支架等[1,2]。這項(xiàng)操作具有侵入性和強(qiáng)烈的刺激性，患者易有緊張和恐懼心理，操作過程中可能出現(xiàn)劇烈咳嗽、支氣管痙攣、血氧飽和度下降、循環(huán)不穩(wěn)定、惡心及體動(dòng)等問題，嚴(yán)重影響操作，更有甚者發(fā)生術(shù)中心腦血管意外[3,4]。

隨著舒適化醫(yī)療理念的不斷深入，越來越多的麻醉醫(yī)生將無痛技術(shù)應(yīng)用于FOB的診療中，提高患者舒適度的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步保障了患者的安全，無痛下行FOB診療成為首選。但操作過程中麻醉與FOB共用氣道，使得氣道管理成為了無痛FOB診療的難點(diǎn)[5]。如何管理氣道，既保證良好的通氣與氧合，又能很好地滿足手術(shù)的需求，是我們亟待解決的問題。本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床無痛FOB診療的氣道管理提供參考。

1 保留自主呼吸的氣道管理

1.1 鼻導(dǎo)管吸氧

鼻導(dǎo)管給氧的方式常用于表面麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者保留自主呼吸的FOB檢查。表面麻醉多采用利多卡因在患者咽喉部位進(jìn)行噴、滴或霧化吸入，因患者呼吸不受抑制，采用鼻導(dǎo)管給氧的方式，氣道管理容易[6]。但表面麻醉效果有其局限性，且患者在清醒狀態(tài)接受檢查，易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，操作過程中易出現(xiàn)氣憋、嗆咳、躁動(dòng)等情況，使檢查難以進(jìn)行，甚至中斷，強(qiáng)烈的刺激還可導(dǎo)致血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)[7,8]。姚益冰[9]等的研究結(jié)果顯示，表面麻醉下行FOB檢查的患者咳嗽發(fā)生率高達(dá)100%，躁動(dòng)達(dá)48.4%，35.5%發(fā)生支氣管痙攣。李新科[10]等的研究進(jìn)一步指出，在表面麻醉下接受FOB檢查的患者74%的人有術(shù)后恐懼，并表示不愿再次接受檢查。

隨著FOB技術(shù)的發(fā)展，各項(xiàng)新技術(shù)和復(fù)雜性手術(shù)得以在FOB下開展，操作所需時(shí)間明顯延長(zhǎng)，表面麻醉已無法很好的滿足手術(shù)需求。無痛FOB檢查的開展，很大程度上減輕了患者在FOB檢查時(shí)的恐懼和痛苦，也解決部分患者不合作的鏡檢難題。無痛FOB診療鎮(zhèn)靜方法常用丙泊酚、依托咪酯或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜復(fù)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛，使患者處于適度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸[11]。診療過程中患者無痛、無記憶，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)，但這些麻醉藥物使用過程中易產(chǎn)生呼吸抑制，處理呼吸道梗阻時(shí)，不可避免會(huì)影響到鏡檢醫(yī)師的操作[12]。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧非密閉式，含混大量空氣，而行FOB診療的患者多心肺儲(chǔ)備功能較差，加上麻醉藥物對(duì)呼吸的抑制作用及FOB對(duì)氣道的阻塞作用，發(fā)生氣道梗阻時(shí)，氧氣難以進(jìn)入肺部，輔助、控制呼吸效果有限，增加了低氧血癥發(fā)生率[13]。陳沛銳[14]等的研究也表明，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧通氣時(shí)有58%的患者會(huì)因血氧飽和度過低而中斷檢查。

1.2 面罩吸氧

面罩應(yīng)用于無痛FOB診療中，密封性良好，直接與麻醉機(jī)密閉式供氧，發(fā)生呼吸抑制時(shí)可以進(jìn)行輔助通氣，無需停止FOB操作[15]。面罩盡管能夠進(jìn)行輔助與控制通氣，但并不能解決患者氣道梗阻的問題[16]。有研究[17]顯示，保留自主呼吸的無痛FOB診療，檢查過程中易出現(xiàn)強(qiáng)烈的氣道反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)不自主的體動(dòng)與咳嗽，有發(fā)生心腦血管意外及氣道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。吳利同[18]等的研究進(jìn)一步指出，無痛FOB診療中面罩通氣時(shí)呼吸抑制發(fā)生率達(dá)33.3%，心動(dòng)過速16.7%，高血壓20%，嗆咳6.7%。由于無痛FOB診療中保留自主呼吸的氣道管理難以避免呼吸抑制、嗆咳、體動(dòng)、氣道痙攣等問題，安全性得不到保障，所以不管是鼻導(dǎo)管吸氧還是面罩通氣可適用于簡(jiǎn)短的FOB診療，但用于復(fù)雜的FOB操作，診療和麻醉風(fēng)險(xiǎn)都較大[19,20]。

2 氣管導(dǎo)管通氣

氣管導(dǎo)管通氣適用于聲門下的病變，機(jī)械通氣效果確切可靠，適用于復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)的FOB診療操作[21]。這種方法方便呼吸管理，氣道保障確切，可以進(jìn)行輔助、控制通氣，大大提高了無痛纖維支氣管鏡診療的安全性。但FOB占用氣道，導(dǎo)致氣道相對(duì)狹窄，機(jī)械通氣時(shí)氣道壓增大，易造成氣壓傷，氣管導(dǎo)管還存在視野暴露差，操作空間受限等缺點(diǎn)。而且氣管插管需要較深麻醉，所需肌松藥大，這會(huì)導(dǎo)致蘇醒及拔管時(shí)間延長(zhǎng)[22]。

3 喉罩通氣

在全麻下實(shí)施FOB診療時(shí)，喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)在于喉罩通氣不占用氣道，呼吸道損傷小，操作容易，患者在較淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，還可解除麻醉導(dǎo)致的上呼吸道梗阻，必要時(shí)又可進(jìn)行輔助或控制通氣，非常適合時(shí)間較長(zhǎng)、操作較復(fù)雜的FOB診療的氣道管理[23,24]。喉罩與Y型接口或T 型密封接頭相連，一側(cè)與麻醉機(jī)連接控制通氣，另一側(cè)用于FOB操作，對(duì)于雙管喉罩可通過雙腔管的直管進(jìn)行檢查，側(cè)管接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣，喉罩較好解決了無痛FOB診療中氣道管理的問題，由于肌松藥的使用，降低了嗆咳、憋氣、喉痙攣及體動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生[25,26]。而且有研究[27,28]表明，喉罩通氣對(duì)患者心血管系統(tǒng)刺激小，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，由于不需要較深的麻醉，術(shù)后蘇醒也快。

4 噴射通氣

4.1 高頻噴射通氣

高頻噴射通氣(High-frequency jet ventilation，HFJV)是一種較新的通氣技術(shù)，它以一定壓力將氣流噴射入氣道，在改善低氧血癥方面有肯定的療效。這是一種開放性的氣道管理方式，具有操作簡(jiǎn)便、潮氣量小、氣道壓低不易導(dǎo)致氣壓傷、對(duì)循環(huán)影響小等特點(diǎn)，既不影響操作又能提供較大的視野，因而成為一種與常規(guī)機(jī)械通氣迥然不同的通氣方式[29]。噴射通氣根據(jù)噴射部位的不同可以分為聲門上噴射通氣和聲門下噴射通氣，進(jìn)行聲門上噴射通氣時(shí)高頻噴射呼吸機(jī)可與鼻導(dǎo)管、口(鼻)咽通氣管、喉罩等聲門上通氣工具聯(lián)用，與氣管導(dǎo)管聯(lián)用可進(jìn)行聲門下噴射通氣。鼻導(dǎo)管介導(dǎo)的HFJV，使用中存在噴射壓力易導(dǎo)致鼻導(dǎo)管脫出、通氣欠佳的弊端[30]。經(jīng)口咽通氣導(dǎo)管HFJV，通氣過程中對(duì)口鼻和咽腔不形成遮擋，方便FOB操作，可以做到FOB操作和通氣共享氣道空間的目的，能維持良好血氧飽和度，增加術(shù)者滿意度[30]。HFJV與喉罩聯(lián)用可以更好地暴露手術(shù)視野，同時(shí)又不影響操作[25]。李淑蓉[31]等的研究表明，在FOB診療中保持聲門上噴射通氣，有助于提高患者的氧合，維持較高的血氧分壓，短時(shí)間內(nèi)又不引起CO2的潴留。

但對(duì)嚴(yán)重氣道狹窄或合并其他呼吸道疾病的患者，HFJV可能不能進(jìn)行充分的二氧化碳消除以及提供足夠的氧合。有研究[32]指出，在FOB檢查的麻醉狀態(tài)下，呼吸抑制及氣道人為變窄引起的通氣不足，可能導(dǎo)致高頻噴射通氣促CO2排出效應(yīng)降低。高頻噴射通氣時(shí)，二氧化碳分壓會(huì)隨著FOB操作時(shí)間的推移而緩慢增加，對(duì)于病情復(fù)雜患者，F(xiàn)OB治療耗時(shí)長(zhǎng)，易出現(xiàn)二氧化碳潴留，導(dǎo)致酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心率血壓增高、缺氧、應(yīng)激反應(yīng)增加等一系列問題[33,34]。

4.2 疊加高頻噴射通氣

為了解決上述問題，國(guó)外研究者最先提出了將高頻噴射通氣與低頻噴射通氣相結(jié)合的方法，即疊加高頻噴射通氣(superimposed high-frequency jet ventilation，SHFJV)。SHFJV同時(shí)包含低頻噴射通氣(12～20次/min)與高頻噴射通氣(>500/min)，由一個(gè)呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)從兩個(gè)獨(dú)立的噴射管路輸送到病人，使兩股不同頻率的噴射氣流疊加在一起，允許對(duì)工作壓力、吸呼比和頻率等變量進(jìn)行單獨(dú)調(diào)整[35,36]。田海濤[30]等的研究指出，快速氣流進(jìn)入氣道能將周圍氣體卷吸帶入氣道內(nèi)，高頻噴射頻率越高，每次卷吸的氣體中源于解剖死腔的呼出氣比例就越高，這是高頻噴射通氣發(fā)生CO2蓄積的根本原因。SHFJV可采用常頻來增加肺容積和潮氣量[37]，增加卷吸氣量中源于空氣的氣體比例，同時(shí)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間來降低解剖死腔中的CO2濃度，共同降低CO2蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。SHFJV能明顯提高PO2，手術(shù)過程中可以實(shí)現(xiàn)充分的氧合和通氣，有研究表明噴射通氣超過42min時(shí)才會(huì)容易引起二氧化碳蓄積問題，SHFJV用于無痛FOB診療中是安全的[36,38]。SHFJV聯(lián)合喉罩應(yīng)用于無痛FOB診療中高效、安全、無明顯副作用，既不影響操作又能提供較大的視野，兼具操作簡(jiǎn)便、潮氣量小、氣道壓低不易導(dǎo)致氣壓傷、二氧化碳蓄積不明顯、應(yīng)激反應(yīng)輕、對(duì)循環(huán)影響小等特點(diǎn)，在長(zhǎng)時(shí)程的FOB診療中更具優(yōu)勢(shì)。

5 總結(jié)

纖維支氣管鏡的氣道管理，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同管理方式目前仍存在一定問題，依舊需要不斷探索。但隨著麻醉藥物的不斷優(yōu)化以及呼吸設(shè)備的不斷改進(jìn)，越來越多起效快、作用時(shí)間短的藥物被應(yīng)用于無痛FOB診療中，加上喉罩及疊加高頻噴射通氣等呼吸設(shè)備的出現(xiàn)，氣道管理相對(duì)以前更安全有效，并發(fā)癥越來越少。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同患者的情況，建立合適的氣道管理方式。