郭華，史江峰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

大敦穴是出自《靈樞·本輸》，其中記載：“足大指之端及三毛之中也?！痹凇夺樉募滓医?jīng)》記載：“肝出大敦，大敦者，木也。在足大指端，去爪甲角如韭葉及三毛中，足厥陰脈之所出也。”《經(jīng)穴釋義匯解》論述:“敦，大也，厚也。穴在足大指端，因喻其指端敦厚，形似圓蓋之敦器，故名大敦?！?/p>

在臨床應(yīng)用中，多用大敦穴治療泌尿系統(tǒng)或者婦科疾病，如《針灸大成》中記載“主五淋……婦人血崩不止……”而大敦穴是肝經(jīng)井穴，肝經(jīng)之氣出于大敦?！鹅`樞》“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系……與督脈會(huì)于顛……其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”；“是動(dòng)則病……面塵”督脈上入腦，肝脈與督脈交會(huì)，且肝脈運(yùn)行聯(lián)系頭面部，大敦為肝經(jīng)的起始穴，針刺大敦穴為主治療累及頭面的神經(jīng)系統(tǒng)疾病效果顯著[1]。現(xiàn)報(bào)道臨床驗(yàn)案1則，拓展大敦穴治療應(yīng)用范圍，提高累及頭面的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的針刺療效。

1 臨床資料

患者女，63歲，2020年7月14日初診。主訴：左側(cè)眼瞼下垂1周，晨輕暮重。

患者訴1周前因家庭關(guān)系生氣，后出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，上提無(wú)力，睜眼困難，視物重影，休息后可以緩解，晨起時(shí)癥狀較輕，下午或者傍晚時(shí)癥狀明顯加重，左側(cè)眼瞼閉合，需手指輔助撐開(kāi)方可視物。就診時(shí)：患者神志清，精神一般，左側(cè)眼瞼上提無(wú)力，水平視物時(shí)左側(cè)上眼瞼遮蓋角膜上緣超過(guò)2 mm，瞼裂變窄，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)未有受限，視物重影，煩躁焦慮，胸悶脅痛，語(yǔ)聲洪亮，無(wú)頭暈頭痛，二便可，食欲欠佳，夜寐欠佳，舌紅，苔白膩，脈弦。完善相關(guān)檢查，疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性，新斯的明試驗(yàn)為陽(yáng)性，排除其他疾病，診斷為：重癥肌無(wú)力眼肌型[1]，中醫(yī)診斷：上胞下垂（肝郁氣滯）。建議予溴吡斯的明口服以治療，患者不同意應(yīng)用，予針刺治療。

治療方法：患者取仰臥位，主穴：大敦（右側(cè)），次穴：左側(cè)陽(yáng)白、魚(yú)腰、絲竹空、風(fēng)池、太沖、行間。均行平補(bǔ)平瀉法。大敦穴毫針斜刺0.1～0.2寸。諸穴針刺留針30 min，每間隔10 min行針1次，每日1次，每周針刺5次，10次為1個(gè)療程。

7月28日復(fù)診：針刺1個(gè)療程后，患者訴左側(cè)眼瞼上提幅度較前增大，視物重影較前改善，下午或者傍晚時(shí)癥狀仍明顯加重，但眼瞼稍可上提，露出角膜，可視物，自覺(jué)煩躁、胸悶脅痛好轉(zhuǎn)，食欲一般，夜寐質(zhì)量改善。舌淡紅，苔白，脈弦。在前方基礎(chǔ)上配合使用火針于左側(cè)眼瞼部局部散刺，局部常規(guī)消毒后，將火針針尖燒至通紅，疾刺疾出。每日1次，每周針刺5次，火針每周1次。

8月4日復(fù)診，訴晨起及白日左側(cè)眼瞼可正常上提，無(wú)視物重影，疲勞或者傍晚時(shí)偶有眼瞼下垂，但不影響視物，無(wú)煩躁、胸悶，食欲漸振，夜寐尚可。予停針刺、火針治療，改用溫和灸腹部，以中脘及氣海為主。囑避免過(guò)勞，調(diào)暢情志，平日可于眼瞼局部按摩。

1個(gè)月后電話隨訪，患者訴眼瞼下垂及其他不適癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)反復(fù)。

2 討論

重癥肌無(wú)力是目前公認(rèn)的疑難病癥之一，流行病學(xué)研究重癥肌無(wú)力發(fā)病率大約為（0.5～5）/10萬(wàn)，患病率大約為10/10萬(wàn)，并且研究發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力有逐年增加的趨勢(shì)。重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉傳遞障礙的疾病，主要的臨床表現(xiàn)有：骨骼肌容易疲勞，活動(dòng)和加重，休息或者應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑可以明顯減輕癥狀等。在《靈樞·大惑論》中論述：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……邪其精，其精所中不相比也，則精散，經(jīng)散則視岐、視岐?jiǎng)t見(jiàn)兩物?！边@里的“視岐”即是對(duì)于視物重影、復(fù)視的記載。眼肌型重癥肌無(wú)力在《中醫(yī)眼科學(xué)》中歸屬為“上胞下垂”的病因之一。上胞下垂是上瞼乏力，不能上提，瞼裂變窄，掩蓋部分或者全部的黑睛的眼部疾病。上胞下垂又名“睢目”，其病名首見(jiàn)于《諸病源候論·目病諸侯》，“其皮緩縱，垂覆于目，則不能開(kāi)，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)?！泵鞔S庭鏡在其論著《目經(jīng)大成》中，對(duì)眼瞼下垂的重癥的描述是：“視目?jī)?nèi)如常，自覺(jué)亦無(wú)恙，只上下左右兩瞼，日夜長(zhǎng)閉而不能開(kāi)，攀開(kāi)而不能眨……以手抬起眼皮，方能視”，該書(shū)中將以上的癥狀表現(xiàn)稱為“瞼廢”[2]。

對(duì)于重癥肌無(wú)力眼肌型的主要表現(xiàn)，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的論著中已經(jīng)闡述的較為詳細(xì)，并且其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給出的主要癥狀也較為符合。對(duì)于重癥肌無(wú)力眼肌型的病因病機(jī)，《諸病源候論·目病諸侯》論述：“血?dú)馓摚瑒t膚腠開(kāi)而受風(fēng)，客于瞼膚之間”。許多醫(yī)家將其歸屬為“痿癥”范疇。痿癥是指各種致病因素，使精血津液虧損，肌肉筋脈失養(yǎng)，不能約束骨骼而通利關(guān)節(jié)，以致肢體弛緩、軟弱無(wú)力，甚至引起肌肉萎縮或者癱瘓的一種病癥。然而重癥肌無(wú)力與中醫(yī)“痿癥”并不可以完全等同。重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)中最突出一點(diǎn)為受累的骨骼肌非常容易疲勞，但是這種疲勞在晨起或者休息后可以減輕，在午后或者勞累后明顯加重。雖然同樣有肢體弛緩、軟弱無(wú)力，但是不是持續(xù)性，可以通過(guò)休息緩解，這與“痿癥”的“痿廢不用”不可以完全等同。并且“痿癥”有肌肉萎縮的表現(xiàn)，而重癥肌無(wú)力少有肌肉萎縮的癥狀，這與“痿癥”又有所不同。但是歷代醫(yī)家有關(guān)“痿癥”的病因病機(jī)的論述，可以促進(jìn)理解、分析重癥肌無(wú)力的病因病機(jī)。本案患者為重癥肌無(wú)力眼肌型，其病位主要在肝[3]。其機(jī)制為：肝氣可以調(diào)達(dá)情志，在《靈樞·本神》中指出“和喜怒而安居處……如是則僻邪不至，長(zhǎng)生久視?！边@指出在預(yù)防眼病方面，使情志舒暢非常重要。此外，肝主氣機(jī)，在《靈樞·脈度》中論述：“肝氣通于目，肝和則目能辯五色矣”。肝調(diào)暢氣機(jī)，氣運(yùn)化有序，則氣血津液可以上輸于目，使目得滋養(yǎng)，從而視物。在《靈樞·經(jīng)脈》中有論述：“足厥陰之脈……屬肝絡(luò)膽……連目系，上出額”。在十二經(jīng)脈之中，只有肝經(jīng)是本經(jīng)直接向上連接目系的。此外，根據(jù)重癥肌無(wú)力的受累骨骼肌在疲勞后弛緩、軟弱無(wú)力明顯，在休息后可以緩解的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可以將其與“肝為罷極之本”相聯(lián)系。在《素問(wèn)注證發(fā)微》中指出：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本?！敝匕Y肌無(wú)力眼肌型眼肌容易疲勞，雖然在“五輪學(xué)說(shuō)”中眼瞼為肉輪，屬脾，但在《素問(wèn)集注》中指出：“脾屬土，而制于肝木，故肝為脾之主”。肝失調(diào)達(dá)，使得脾失所主，因此產(chǎn)生上胞下垂。因此，本案患者重癥肌無(wú)力眼肌型的病位主要在肝。本案患者病程較短，雖有眼肌容易疲勞的表現(xiàn)，但是結(jié)合現(xiàn)病史，舌苔脈象等，辯證為肝郁氣滯，在治療上以疏肝行氣為主。大敦為肝經(jīng)之氣起始之處，是木經(jīng)的木穴，其疏肝理氣的作用最強(qiáng)，針刺大敦穴可以使肝氣調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行有序，胞瞼受氣血津液滋養(yǎng)而可上提，目受血而能視?；颊咭蛏鷼?，肝氣郁滯，煩躁，胸悶脅痛，在《難經(jīng)》中論述“井主心下滿”，大敦為肝經(jīng)井穴，取大敦穴疏肝，解郁除煩，理氣止痛。

本病較為特殊，累及顏面部經(jīng)絡(luò)筋脈，施針時(shí)遵循近處取穴和遠(yuǎn)處取穴相結(jié)合選穴。針刺陽(yáng)白、魚(yú)腰、絲竹空為局部取穴，能夠促進(jìn)眼部氣血疏通，通絡(luò)明目，以此緩解視物重影的癥狀；合谷為治療面部五官疾病要穴，“面口合谷收”，針刺合谷可舒筋通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行至顏面[4]。風(fēng)池為膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，并且肝膽互為表里，膽經(jīng)循行經(jīng)過(guò)側(cè)頭部，“系目系”，針刺風(fēng)池促進(jìn)膽經(jīng)在顏面部經(jīng)氣循行；肝之余氣入于膽，聚成膽汁，膽汁幫助脾胃化生氣血，營(yíng)養(yǎng)目，針刺風(fēng)池也可以推動(dòng)氣血榮養(yǎng)于目。行間為肝經(jīng)滎穴，針刺行間使郁氣通行，胸脅舒利，同時(shí)氣血循經(jīng)循行，上榮頭面。太沖為肝經(jīng)原穴、輸穴，針刺太沖可疏肝理氣，促肝氣肝血運(yùn)行。本案患者氣血不暢，復(fù)診時(shí)用火針散刺眼瞼局部，可調(diào)節(jié)氣血，促進(jìn)肌肉收縮。同時(shí)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，患者雖為肝氣郁滯，但是肝氣犯胃，見(jiàn)食欲欠佳；且本病若日久，易累及脾胃，因此后期使用艾灸調(diào)理脾胃，強(qiáng)化正氣，鞏固療效[5]。經(jīng)過(guò)治療，肝氣得疏，脾胃得固，上瞼得以正常上提，受累骨骼肌易疲勞狀態(tài)得解。

3 總結(jié)

大敦穴為肝經(jīng)井穴。井穴多在四肢的末端，“井”被稱作水的源頭，經(jīng)氣所出部位在井穴，即醫(yī)籍中所說(shuō)“所出為井”。在手足三陰經(jīng)中，肝經(jīng)的運(yùn)行線路較為特殊:其上頭面，至巔頂，與督脈交會(huì)。“有肝藏血……主升可以將血運(yùn)之頭面以濡養(yǎng)腦竅：腦受血以元神，目受血能視，耳受血能聽(tīng)等的意義”。因此，大敦穴的治療不僅僅局限于《針灸大成》中記載的泌尿系統(tǒng)或者婦科疾病，其可以循經(jīng)遠(yuǎn)治，治療累及頭面五官的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，即“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”；又如《靈樞·終始篇》論述“病在上者，下取之”。由此，在充分分析病因病機(jī)的前提下，針刺處方選穴可以廣泛應(yīng)用多種取穴或者配穴方法，拓展針灸臨床診療思路，提高針灸臨床療效。