蔡光元，馮毅

(1.湖北省中醫(yī)院大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

0 引言

馮毅，湖北省中醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，在其多年中醫(yī)臨床工作中，擅長運用中醫(yī)辯證治療急慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、間質性肺疾病等肺系疾病及其他各類雜病，筆者為其碩士研究生，常隨其出診，現(xiàn)將所窺一二，報道如下。

1 常用藥物

吾師常用藥物為約127味，常用劑量為10～30g之間，最小量為3g，最大劑量為60g，可見其辯證用藥之精當。其不喜用名貴之偏藥，謂平常之病平常之藥可擒之，喜用蟲藥，因其搜剔之力強于普通草木，并言肺之結構猶如森林之迷霧，百轉千回，對于慢性肺系疾病，日久易結毒成瘀，非毒蟲之力不可及，如白僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等。

2 常用藥對

名老中醫(yī)喜用對藥，甚則藥對成方，筆者導師從其多年診治肺系疾病及各類雜兵經驗中，總結了諸多藥對。支氣管哮喘或慢阻肺急性加重出現(xiàn)喘鳴時，輕者用荊芥、防風，或加白芥子，重者用蟬蛻、地龍/白僵蠶；支氣管擴張，咯痰較多，用芙蓉花、金蕎麥；肺纖維化，用橘絡、絲瓜絡，佐用水蛭、全蝎；鎮(zhèn)咳用全蝎、蜈蚣，因毒性較大，尤其老人，胃腸功能較差，小劑量3～5g即可；對于舌苔較厚者，白豆蔻、扁豆，黃厚膩者，加黃連、吳茱萸；鼻炎較重者，且熱象明顯，用貓爪草、雞冠花；咽炎咽干咽痛，用桑葉、射干清熱利咽，熱象重者，再加牛蒡子、玄參；肺腎陽虛用補骨脂、菟絲子/淫羊藿；補虛通絡用雞血藤、川芎。

3 常見肺系疾病認識

3.1 慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺疾病，屬于中醫(yī)”肺脹“范疇，基本病機為本虛標實，虛實夾雜，發(fā)作期偏于標實，而緩解期偏于本虛，肺臟長期遭受外邪侵襲，宣肅失常，遷延日久，肺氣受損，則肺氣虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣壅滯，還于肺間，導致肺氣脹滿，不能斂降[1]。筆者導師師承王鵬教授，王鵬教授在90年代率先提出了肺陽虛診斷標準[2]，并將該證型引入慢阻肺認為慢阻肺患者多為老年人，素體本虛，陽氣不足，寒邪外犯，首先及肺，寒邪侵襲，傷及肺陽, 輕則肺陽被遏，肺氣壅塞不得宣通，重則陽氣受損，津液不得布散，聚液生痰[3]，故常見肺陽虛證。慢阻肺患者住院又常以抗生素治療為主，更傷陽氣，故后期往往發(fā)展為肺陽、脾陽、腎陽俱虛，同時夾雜痰飲、瘀血等病理產物，因此需分階段治療，且側重各不相同，急性期常以宣肺降氣，化痰平喘為主，常佐以蟲藥祛風解痙平喘，如僵蠶、地龍、蟬蛻等；緩解期則在去除病理產物同時，大補元陽，常用黃芪、太子參，補骨脂、淫羊藿、熟地等，陽虛明顯者，用生曬參或紅參易太子參。

3.2 支氣管哮喘

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，本虛標實，與肺脾腎三臟相關，基本病機為伏痰遇感引觸, 痰隨氣升, 氣因痰阻 , 相互搏結, 壅塞氣道, 肺氣宣降失常[7]。筆者導師認為哮喘的發(fā)作與人體發(fā)育及正氣強弱密切相關，老人及幼兒多發(fā)，青壯年時期較為穩(wěn)定，且由于哮喘控制的基石藥物為糖皮質激素，一般需要長期使用，對于患者體質及病邪性質的改變尤為明顯，故臨床上哮喘患者常見陰虛為本，與慢阻肺患者的常見的肺陽虛證形成鮮明對比。哮喘的治療分為發(fā)作期與緩解期，導師認為發(fā)作期以風邪引動為主，荊芥、防風，白芥子、鉤藤為常用風藥，量一般為10～30g之間，喘鳴較甚可加地龍、僵蠶、蟬蛻等，地龍最大可用至30g，不效可追加全蝎，全蝎不宜量大，1～5g即可；緩解期以益氣養(yǎng)陰為主。哮喘可視為階段性疾病，控制良好，可多年不發(fā)，達到臨床治愈的效果，故現(xiàn)代醫(yī)學的運用不可忽視，吸入性糖皮質激素需規(guī)律，按療程長期服用，對于哮喘遠期防治尤為重要。

3.3 支氣管擴張

支氣管擴張癥是目前肺系疾病中較為難治的一類疾病，常反復發(fā)作，遷延難愈，現(xiàn)代醫(yī)學暫無特效的治療方法。本病古代典籍無完全對應之病名，主要見于“肺癰、咳血、咳嗽“等病記載當中，其病因病機多從外因、內因兩個方面考慮，外因為外感六淫，內因為肺臟虧虛、飲食失節(jié)及情志損傷。支擴的病機重點是痰、熱、瘀、虛，病位在肺，與脾、腎、肝、胃有關。筆者導師認為此病初期感受外邪，多以熱邪、火邪為主，常以清肺化痰為大法，后期損及氣陰，由肺及腎，須培元養(yǎng)精，兼以祛邪。此病以控制癥狀為主，難以根治，故用藥之精確對于此病治療尤為重要。吾師認為由于長期的慢性炎癥破壞了支氣管壁的基本結構，使得破壞的管壁凹凸不平，引流不暢，易藏污納垢，加之反復抗生素治療導致耐藥菌的定植，定植菌融合于腥臭痰液之中，成瘀成毒，故難以清除，非毒力迅猛之藥難以達到，故喜用蟲藥，常在在芙蓉花、金蕎麥、魚腥草、桔梗等清肺化痰之藥中加入白僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲、全蝎等通絡搜剔之藥，白僵蠶、蟬蛻一般10～20g，土鱉蟲可用至30g，全蝎力強，毒性較大，小劑量3～5g，以研粉服用為佳。

3.4 慢性咳嗽

慢性咳嗽病因復雜，一年四季均可發(fā)生，現(xiàn)代醫(yī)學對其進行了較為詳細的區(qū)分，咳嗽基層診療指南[11]指出慢性咳嗽常見病因為咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道綜合征(UACS)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)和變應性咳嗽(AC)。中醫(yī)將咳嗽病因主要分為兩大類，外感和內傷，根據其邪正盛衰及病理性質確定具體治法。[13]慢性咳嗽多具有內外合邪、臟腑相關的特點，風邪伏肺為慢性咳嗽的共同病機，臟腑、陰陽、氣血失調常是其發(fā)病的重要基礎，主要證候表現(xiàn)為風邪伏肺、濕熱郁肺、肺陽虧虛、寒飲伏肺等；筆者導師認為久咳多致虛，常損及氣陰，同時，久咳常不離風邪，多見干咳咽癢、夜間咳，此類患者常易受外物引動，如油煙、粉塵、疲勞等，歸結于現(xiàn)代醫(yī)學之氣道高反應性，故著重祛風解痙，如白芥子、荊芥、防風，力不足，則加蟲藥，如蜈蚣、僵蠶、地龍等，且治療周期較長，需規(guī)律用藥，不可半途而止。

4 病案舉隅

4.1 慢性阻塞性肺病合并哮喘

患者李某，男，68歲，慢阻肺重癥患者，肺功能Ⅲ級，長期喘氣，動則加重，伴咳嗽，咳黃痰，痰粘難咯，咽干喑啞，大便干結，現(xiàn)使用舒利迭吸入。既往冠心病，心律失常(早搏)。胸部CT：肺氣腫，輕度支氣管擴張，肺心病。查體：雙肺可哮鳴音。舌暗苔黃厚脈弦結代。無過敏史。中醫(yī)辯證肺脹，首診處方為炙麻黃10g，杏仁10g，射干15，地龍15，金銀花15，黃芩15，蒲公英15，茯苓15，蒼術15，炒白術15，百部15，麥冬15，全蝎5，蒼耳子10，辛夷花10，甘草10，瓜蔞皮15，火麻仁15，7付，水煎服。按語：患者服用后咳喘減輕，此后以上方為主方加減，反復就診，湯藥治療周期長達四月余。面對慢阻肺重癥患者，現(xiàn)代醫(yī)學乏善可陳，治療手段及效果有限，加之后期常合并哮喘，雙重作用下，積重難返。中醫(yī)對于此類病人，結合現(xiàn)代醫(yī)學認識，提倡中西醫(yī)結合治療，尤其是慢阻肺重癥患者，單純西藥或中藥均難以逆轉，在急性期堅持吸入治療的基礎上，長期予以中醫(yī)藥調護，急性期以宣肺降氣，止咳平喘為法，穩(wěn)定期以補肺益氣，溫腎納氣為主，切不可見好即停，否則難治，合并哮喘，后期多見陰傷，可形成陰陽兩虛證。

4.2 支氣管擴張

吳某，女，25歲，支擴患者，因年幼時患肺炎所致，此后長期遺留咳嗽咳痰，每逢發(fā)作即自行服用抗生素。現(xiàn)咳嗽，咳吐白痰、黃痰，有咽部異物感，無喘氣，查體：咽稍充血，雙肺未聞及干濕啰音。舌淡苔薄白脈細。處方：黃芪15g，太子參15g、桔梗10g、白芥子15g、前胡(紫花)15g、浙貝15g、百部15g、黃芩15g、蒲公英15g、芙蓉花15g、瓜蔞皮15g、魚腥草30、炙甘草10g，7付，水煎服。按語：此患者就診十四次，治療長達半年余，后僅咳少量白痰，減去方中苦寒清肺之品，加強補肺益氣之力，如淫羊藿、補骨脂、太子參等，并以丸散收效，長期服用?，F(xiàn)代醫(yī)學對于支氣管擴張無特效藥物，治療周期長，治療效果不佳，尤其此類反復發(fā)作的患者，氣道易形成耐藥定植菌，長期的氣道損傷后期易合并慢阻肺，降低患者生活質量。

4.3 慢性咳嗽

李某某，女，61歲，因反復咳嗽半年前來就診，患者半年來間斷咳嗽，咯少許白痰，咳嗽較甚時伴惡心、打噴嚏，是有氣短，喘氣，無鼻塞，無反酸，二便尚可。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。肺部CT：雙肺支氣管炎伴左肺少許感染。肺功能檢查：正常。查體：咽部無充血，雙肺未聞及干濕啰音。舌淡紅苔白厚脈沉細舌淡苔薄白。處方：炙麻黃10g、杏仁10g、射干15g、白僵蠶15g、紫菀10g、款冬花10g、石斛15g、地龍15g、蟬蛻10g、荊芥10g、五味子10g、瓜蔞皮15g、炙甘草10g、白芥子10g，7付，水煎服。后癥狀減輕，加強化痰止咳之力，白芥子加量，加海蛤粉、訶子等；患者舌苔偏厚，加入溫陽化濕之品，補骨脂、雞血藤等，治療月余后，患者咳嗽見止，口干等陰虧之象漸顯，再加入麥冬、天花粉之品養(yǎng)陰生津，后患者癥狀基本消失，再予以補肺益氣固表之方收效。按語：此患者共就診八次，前后予以宣肺化痰，祛風止咳之方治療2月余，可見此類頑固性咳嗽之難愈，根本在于患者年老體衰，體質易敏，易感受外邪，需從調節(jié)患者體質著手，方可達斬草除根之效。

5 結語

慢性肺系疾病，病因復雜，治療時需將中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學檢驗結果互參，中西醫(yī)治療齊頭并進，筆者導師在診療過程中并不排斥西藥，特別是面對急性發(fā)作時，西藥有其明顯的優(yōu)勢，此時不宜貪求純正之功，以免耽誤治療時機，在現(xiàn)代醫(yī)學研究比較明確的疾病，中西醫(yī)結合治療優(yōu)勢明顯，如慢阻肺，在規(guī)律服用ICS的基礎上，長期使用中藥扶正固本，兼以祛邪，可明顯改善患者生活質量，尤其對于重癥患者，收獲頗多。