何鳳詩，龐軍，吳娉婷，盧棟明，廖薇，唐宏亮，楊鵬，肖易，傅劍萍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

小兒夜啼，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)兒童睡眠障礙疾病中的夜驚，指幼兒白天如常睡覺，入夜后煩躁不安、哭鬧，時(shí)哭時(shí)止，嚴(yán)重時(shí)通宵啼哭，持續(xù)時(shí)間少則數(shù)日，多則余月的一種兒科常見疾病，民間稱之“夜哭郎”。本病好發(fā)于半歲以內(nèi)的嬰幼兒，以新生兒更為多見。本病會(huì)導(dǎo)致小兒睡眠不足，影響內(nèi)分泌及神經(jīng)等系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)育，進(jìn)而危害正常生長發(fā)育。在西醫(yī)治療方面，目前臨床常選擇氯硝西泮、阿普唑侖、佐匹克隆、思諾思、苯海拉明、褪黑素、維生素D等藥物[1]。但藥物副作用及不良反應(yīng)可能會(huì)對小兒生長發(fā)育帶來極大危害，基于弊大于利的原則，臨床一般不建議采用此治療方式。小兒推拿是我國的中醫(yī)特色療法之一，具有悠久的歷史，在古代被稱之為“葆嬰神術(shù)”，筆者挖掘文獻(xiàn)及總結(jié)長期的臨床觀察顯示兒推治療小兒夜啼有獨(dú)特的優(yōu)勢及突出的療效，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)狀況

睡眠障礙是兒科常見的疾病，一份針對國內(nèi)2004-2013年間的兒童睡眠障礙Meta分析結(jié)果顯示[2]：我國0-12歲兒童患有睡眠障礙的比率超過35%，其中西部地區(qū)42.4%>中部地區(qū)37.7%>東部地區(qū)32.5%，學(xué)齡前兒童睡眠質(zhì)量優(yōu)于學(xué)齡期兒童，睡眠不安、打鼾、磨牙是兒童睡眠障礙中最常見的相關(guān)癥狀。2019年伊朗克爾曼兒童睡眠障礙的流行病學(xué)研究指出，睡眠障礙可導(dǎo)致兒童認(rèn)知問題以及教育和心理障礙，且兒童睡眠障礙的發(fā)生與父母工作崗位高、母親文化程度低有關(guān)，可以通過睡眠訓(xùn)練或提高父母的教育水平等來改善[3]。2019年上海31所幼兒園一項(xiàng)回顧性橫斷面研究顯示：母親睡眠時(shí)間與兒童期睡眠時(shí)間呈顯著正相關(guān)，母親睡眠時(shí)間不足會(huì)增加兒童睡眠時(shí)間短的風(fēng)險(xiǎn)和可預(yù)測兒童期睡眠障礙，當(dāng)他們的母親在懷孕期間睡眠時(shí)間較短，尤其是在第二、第三個(gè)月時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)兒童期睡眠較差[4]。

2 病因病機(jī)

小兒夜啼的病因病機(jī)各中醫(yī)名家早有論述。早期兒科專著《顱囟經(jīng)》中記載：“初生小兒，至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘陰而痛則啼?！蹦纤巍り悷o擇在《三因極一病源論粹》曰：“小兒夜啼有四證：一曰寒，二曰熱，三曰重舌口瘡，四曰客忤?！薄夺t(yī)宗金鑒》有云：“小兒初生夜啼，其因有二，一曰脾寒，一曰心熱，皆受自胎中?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“小兒……因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積，其證至夜發(fā)熱，天明后涼?！蔽覈F(xiàn)存最大的方書《普濟(jì)方》載：“陽者臟熱，夜則陽衰，與熱相搏，若與臟器交擊，故作痛而啼?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒為“稚陰稚陽”之體，各器官組織成而未全，全而未壯。明·萬全《育嬰家秘》記載：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”“心常有余，肺常不足”，此乃著名的“三有余二不足”理論?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“邪氣盛則實(shí)，真氣奪則虛?！比f全則認(rèn)為“此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實(shí)之謂也”?！毒霸廊珪吩唬骸胺碴枤馊腙巹t靜……以陽有所歸，故神則寐。”衛(wèi)氣白晝行于陽，入夜行于陰，幼兒因產(chǎn)傷、外傷等致瘀血阻絡(luò)，心主血脈，血行不暢，陽氣不能按時(shí)入陰血，故入夜啼哭[5]。幼兒初生時(shí)，依靠母乳喂養(yǎng)，未進(jìn)食水谷，脾的功能與形態(tài)發(fā)育不全，脾氣尚弱，或因孕婦素體虛寒，胎兒出生后稟賦不足；或其母貪涼，喜飲生冷；或護(hù)理小兒失慎，腹部中寒，均易致小兒夜間啼哭，因寒痛而啼者皆屬于脾。古人常有“胃不和則臥不安”一說。幼兒脾氣虛弱，乳食停積中焦，胃失和降，積食化熱，脘腹脹滿，煩躁不安，睡臥不寧而啼?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！泵鳌ば茏诹ⅰ渡骄颖阋朔健份d：“客忤者，見生人氣忤犯而啼”。幼兒知覺未開，當(dāng)耳聞異聲、目觸異物時(shí)，常致驚恐，致使心神不安，故寐中驚惕，因驚而啼哭。錢氏云：“心主驚，實(shí)則叫哭……不安?！比f全曰：“舌者，心之苗。熱則舌破成瘡，又為重舌、木舌、舌長出不收之病。”心主火屬陽，心有積熱，入夜后煩躁啼哭，徹夜啼哭后，陽氣耗損而白天精神不振，故白天入睡如常。綜上可知，小兒夜啼的發(fā)病由血瘀、脾寒、心熱、食積或驚所致。

夜驚，亦稱為睡眠恐懼癥，發(fā)生在非快速眼動(dòng)睡眠期，好發(fā)于兒童身上，本病會(huì)隨著年齡增長而消失?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示：夜驚與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大腦有直接聯(lián)系，但發(fā)生機(jī)理尚不清楚。有研究指出[1]，心理環(huán)境因素、生理病理因素、藥物、腸道功能不成熟[6]等也可能引起兒童睡眠障礙的發(fā)生。亦有報(bào)道指出，兒童睡眠障礙受遺傳因素影響[7]。此外，由于維生素D缺乏，鈣離子水平下降，導(dǎo)致患兒神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，夜間啼哭者亦不少。

3 兒科推拿起效機(jī)制

基于小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)，小兒推拿在穴位的選擇及手法上區(qū)別于成人推拿。其中，兒科推拿穴位除常用的少數(shù)經(jīng)穴、奇穴外，還有許多特定的穴位，如天河水、小天心、一窩蜂等；穴位具有“點(diǎn)、線、面”狀特點(diǎn)；小兒氣血未充，經(jīng)脈未盛，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)未發(fā)育完全，正所謂“小兒百脈匯于兩掌”、小兒為“純陽之體”，諸陽匯于腦，故有相當(dāng)多穴位都聚結(jié)在兩手和面部。清·吳尚先《理論駢文》載：“五臟不可見，然有諸內(nèi)者，皆行諸外，不獨(dú)筋肉皮骨也。凡色聲味脈之類，實(shí)望聞問切之原也”“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，非有諸內(nèi)者不形諸外也，非外者不能內(nèi)治、內(nèi)者不能外治也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，耳穴、足穴及小兒的手掌特定穴等皆為人體五臟六腑生理病理信息在體表的反應(yīng)位置。小兒推拿作用于經(jīng)氣相對活躍的四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的小兒特定穴，形成一種能量信息的反饋，通過復(fù)雜的傳導(dǎo)過程，進(jìn)而對機(jī)體的組織器官起調(diào)節(jié)作用，達(dá)到治療疾病的目的。有研究指出[8]，小兒推拿通過手法刺激幼兒體表皮膚感受器，可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育，而小兒夜啼的主流發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善。

4 穴位及手法選擇

在治療小兒夜啼的取穴及手法選擇上，各地醫(yī)家均有心得。王道全教授[9]從醫(yī)40余年，擅長治療兒科常見病及疑難雜癥，其將小兒夜啼歸為四證型，脾臟虛寒證予補(bǔ)脾經(jīng)、搗揉小天心、推三關(guān)、揉足三里、揉中脘、逆摩、捏脊；心經(jīng)積熱證予揉總筋、清心經(jīng)、清小腸、搗揉小天心、揉內(nèi)勞宮、水底撈明月、清天河水；驚駭恐懼證予推攢竹、清肝經(jīng)、搗揉小天心、掐揉五指節(jié)、二龍戲、猿猴摘果；傷食積滯證予補(bǔ)脾經(jīng)、清大腸、運(yùn)板門、運(yùn)內(nèi)八卦、揉足三里、揉中脘、揉天樞、揉臍、順摩腹、按揉百會(huì)、推下七節(jié)骨。于娟教授常用鎮(zhèn)靜安神推拿法治療各證型小兒夜啼，取穴以四大手法、分手陰陽、小天心、五指節(jié)、清肝經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)、內(nèi)八卦，水火既濟(jì)、摩腹為主，脾虛中寒者加揉外勞宮；心經(jīng)積熱者加清天河水；驚恐?jǐn)_神者加猿猴摘果；乳食積滯者加清揉板門[10]。捏脊療法首載于《肘后備急方》，馬融教授在傳統(tǒng)捏脊基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童四時(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提出四時(shí)辯體捏脊理論[11]，辯證輔以作用足太陽膀胱經(jīng)不同的穴位以達(dá)振奮陽氣，固護(hù)正氣，調(diào)和臟腑。廖品東教授[12]在小兒推拿治療兒科疾病造詣?lì)H深，其認(rèn)為夜啼的基本病機(jī)是心神不寧，總病機(jī)是陰陽失衡，提倡具體經(jīng)驗(yàn)推拿處方如下：頭面四大手法、雙點(diǎn)門、改良黃蜂出洞、掐精威、掐揉五指節(jié)、心肝同清、清天河水、拿肩井、拿肚角、捏脊、擦涌泉。由上可知，推拿手法主要采用清法、推法、揉法、掐法、運(yùn)法、搗法、搓法等。李桂華等[13]檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫后采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件篩選出治療小兒夜啼的推拿處方共 105張，發(fā)現(xiàn)涉及治療穴位86個(gè)，高頻穴位組合28個(gè)，常用穴位27個(gè)，選穴以特定穴為主，核心穴位為肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小天心、腹5個(gè)穴位。

5 推拿治療

5.1 特色流派推拿

太極推拿在傳統(tǒng)推拿的基礎(chǔ)上，取締推拿中剛猛暴力的弊端，融合太極的“圓”與“柔”等思想，采用柔和、舒緩的手法，具有激活、鎮(zhèn)痛、修復(fù)作用。黃彩虹等[14]采用太極推拿治療驚恐證患兒，療效顯著。其認(rèn)為開通督脈及三陽經(jīng)，能升清陽，降濁陰，配合神庭、百會(huì)施以“升降開合”之法，最后點(diǎn)按耳后高骨，具有陰陽交泰、鎮(zhèn)驚安神之功。湘西劉氏小兒推拿以“推五經(jīng)，調(diào)五臟”為學(xué)術(shù)思想，其認(rèn)為小兒夜啼病位在心、脾，與肝、腎、肺密切相關(guān)[15]。三字經(jīng)派兒推具有取穴少，操作時(shí)間長，偏愛獨(dú)穴，手法簡單等特點(diǎn)。在治療心經(jīng)積熱型小兒夜啼時(shí)，李潔通過平肝、清補(bǔ)脾、運(yùn)八卦、推天河水、搗小天心及捏脊等手法發(fā)揮清心除煩、定驚安神、消積導(dǎo)滯作用，療效顯著[16]。

5.2 單純推拿治療

楊曉仙[17]使用手法治療60例夜啼患兒，發(fā)現(xiàn)驚恐傷神型總有效率高達(dá)100%，脾虛食滯型有效率為90. 0%，而心經(jīng)積熱型為85.0%。李宏媛等[18]經(jīng)治療夜啼患兒7天后發(fā)現(xiàn)，驚恐傷神證患兒有效率95%，心經(jīng)積熱證有效率90%，脾虛氣滯證有效率85%，運(yùn)用兒推治療小兒夜啼不僅減少了夜間啼哭次數(shù)，還提高了患兒睡眠質(zhì)量。鄧陳英等[19]提倡從“脾胃”論治夜啼，手法通過刺激具有調(diào)理脾胃功能的特定穴和經(jīng)絡(luò)，以調(diào)節(jié)臟腑器官功能，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘，胃和神安。李永鴻[20]探討推拿治療心經(jīng)積熱型幼兒睡眠障礙預(yù)后影響分析發(fā)現(xiàn)，較對照組內(nèi)服中藥療法，前者入睡困難、夜寐時(shí)間、夜醒次數(shù)評(píng)分均低于后者，有臨床指導(dǎo)意義。

5.3 推拿結(jié)合艾灸治療

《內(nèi)經(jīng)》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！卑寞煼ㄓ袦亟?jīng)通絡(luò)、活血行氣、消腫散結(jié)、祛邪散寒之功。王正陽[21]以脾虛氣滯證為切入點(diǎn)，A組予推拿結(jié)合神闕穴艾灸療法，B組、C組分別單獨(dú)予神闕穴艾灸治療及小兒推拿治療。結(jié)果顯示：三組治療方案均能改善脾虛氣滯型夜啼患兒的啼哭狀況及兼證，A組治療后中醫(yī)主、次癥積分改善最優(yōu)。穴位特性有溫涼寒熱之分，推拿手法有補(bǔ)瀉之別，該學(xué)者通過補(bǔ)脾經(jīng)、平肝經(jīng)、清肺經(jīng)、掐揉五指節(jié)、揉外勞宮、摩腹等手法結(jié)合艾灸神闕穴發(fā)揮理氣健脾，安神定驚之效。

5.4 推拿結(jié)合中藥貼敷治療

程春華等[22]采用三字經(jīng)推拿聯(lián)合鎮(zhèn)驚散臍療治療小兒夜啼，治療組總有效率為97.7%，明顯高于對照組的74.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該推拿處方以平肝、清補(bǔ)脾、運(yùn)八卦、清心經(jīng)、搗揉小天心及捏脊療法為主。臍周有豐富的血管，且皮下無脂肪組織，敷臍療法能促進(jìn)鎮(zhèn)驚散的吸收和滲透，從而起鎮(zhèn)靜安神之效。治療心經(jīng)積熱型小兒夜啼，矯承媛等[23]采用兒推結(jié)合涌泉穴位貼敷療法，能有效減輕癥狀及改善機(jī)體狀態(tài)。穴位貼敷療法同樣以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，通過中藥對體表穴位的刺激，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用。有報(bào)道指出[24]，耳穴貼壓法結(jié)合推拿治療發(fā)育遲緩夜啼患兒有效率高達(dá)93.75%，在改善睡眠質(zhì)量、減少夜啼次數(shù)方面優(yōu)于單純推拿組。耳穴貼敷療法相較于針灸、內(nèi)服中藥療法幼兒更容易接受。

5.5 推拿結(jié)合內(nèi)服藥物治療

王琳等[25]采用推拿配合中藥自擬方治療小兒夜啼，療效明顯優(yōu)于單純中藥內(nèi)服治療，且能縮短療程，促進(jìn)恢復(fù)。治療心經(jīng)積熱型夜啼患兒，李潔[16]采用三字經(jīng)流派推拿結(jié)合清心導(dǎo)赤顆粒療法，研究結(jié)果顯示，治愈13例，有效7例，無效1例。有報(bào)道指出，鈣元素的缺乏是引起幼兒夜間啼哭的病因之一，通過補(bǔ)充必要鈣劑可以改善患兒睡眠障礙，但單獨(dú)補(bǔ)鈣治療效果欠佳，見效慢。張嬋[26]在口服鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒推拿療法，療效達(dá)93.33%，高于對照組的76.67%，開展穴位推拿結(jié)合口服維D與鈣劑，能減少夜間啼哭的次數(shù)，提高患兒睡眠質(zhì)量。

6 小結(jié)

小兒臟腑嬌嫩，各器官組織皆未發(fā)育成熟，嬰兒不耐受藥力，幼兒抗拒口服藥物，尋求一種被嬰幼兒易于接受的治療方案顯得尤其必要。而小兒推拿作為一種外治法，特別強(qiáng)調(diào)輕快、柔和、滲透、平穩(wěn)著實(shí)的操作要求，具有調(diào)整陰陽，扶正祛邪的作用，尤適宜小兒疾病。小兒推拿作為我國有效的中醫(yī)特色療法之一，不但單獨(dú)應(yīng)用有效，且常與中藥、艾灸、穴位貼敷、耳穴、西藥藥物等聯(lián)合治療小兒夜啼，治療效果較好。根據(jù)小兒夜啼的病因病機(jī)，各推拿流派結(jié)合自身手法的特點(diǎn)，也為臨床的常規(guī)治療提供了借鑒。但目前小兒推拿治療夜啼的研究主要以臨床觀察為主，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袑?shí)驗(yàn)，且各經(jīng)穴、特定穴的具體起效機(jī)理尚未明確。再者，小兒推拿流派眾多，各具特色，同一穴位補(bǔ)瀉手法操作上各流派不同，穴位操作頻率、取穴均不統(tǒng)一，容易造成混亂，不能很好的進(jìn)行臨床推廣。因此，今后仍需繼續(xù)開展多中心、大樣本量、隨機(jī)對照的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，制定相關(guān)的操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為推拿治療小兒夜啼的臨床運(yùn)用提供更多的可靠的參考依據(jù)。