全陽(yáng)，李興升通信作者)

(重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400050)

0 引言

目前，隨著生活水平的提高，越來(lái)越多的人群罹患血管硬化相關(guān)疾病，例如：冠心病、下肢動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈硬化等。動(dòng)脈彈性的下降是血管壁硬化的早期表現(xiàn)之一，其由血管壁僵硬程度及動(dòng)脈腔大小兩種因素決定?，F(xiàn)監(jiān)測(cè)方式多種多樣，有血管造影、血管內(nèi)超聲、CT、核磁共振、彩色多普勒、臂踝脈搏波速度、踝臂指數(shù)監(jiān)測(cè)等，前面多受患者腎功能、是否造影劑過(guò)敏以及其他條件限制，而作為近幾年熱門的踝臂脈搏波速度(baPWV)、踝臂指數(shù)(ABI)監(jiān)測(cè)等對(duì)患者的要求少，更優(yōu)先適合于老年人。

1 動(dòng)脈粥樣硬化

隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展，動(dòng)脈硬化越來(lái)越受大家的關(guān)注，尤其在老年人中，動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率高。而動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是一種慢性進(jìn)行性疾病，其在我們兒童時(shí)期就已經(jīng)開始了[1]。急性血栓性事件或突發(fā)血管事件是老年患者病情加重甚至死亡的高危事件，但可通過(guò)控制危險(xiǎn)因素、良好的生活方式和適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防治療，降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故早發(fā)現(xiàn)早治療及其重要[1]。影響動(dòng)脈粥樣硬化響的因素多種多樣，其中遺傳及環(huán)境因素在其發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用。在環(huán)境因素中，脂質(zhì)代謝又占有絕對(duì)重要的地位，例如低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的關(guān)鍵致病因素[1,2]。而在遺傳因素中，巨噬細(xì)胞也占有絕對(duì)重要的地位。因?yàn)樵趧?dòng)脈粥樣硬化病變中，巨噬細(xì)胞可以有不同的表型，它可以從典型的炎癥亞型到交替激活的抗炎巨噬細(xì)胞[3,4]。因此，巨噬細(xì)胞適應(yīng)微環(huán)境的動(dòng)態(tài)過(guò)程的行為使巨噬細(xì)胞亞群參與動(dòng)脈粥樣硬化的幾乎每個(gè)階段[5]。盡管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展傾向在人體脈管系統(tǒng)的不同部位表現(xiàn)不同[3]，但隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，早期監(jiān)測(cè)的方式越來(lái)越多，為疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療提供了更多的選擇。

2 ABI

ABI主要反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化的程度，為判定患者是否需進(jìn)一步排查有無(wú)動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病提供依據(jù)。2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南對(duì)于ABI的測(cè)定給出了具體方法及事項(xiàng)[6,7]：ABI測(cè)量時(shí)患者應(yīng)休息5min到10min后平躺于檢查床上，同時(shí)測(cè)量四肢的血壓兩次，在兩次測(cè)量之間的差異值小于10mmHg時(shí)可認(rèn)為本次測(cè)量結(jié)果真實(shí)有效。將單側(cè)踝部動(dòng)脈收縮壓與同側(cè)上臂收縮壓最高值的比值定義為ABI。根據(jù)2016 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.0< ABI≤1.4為正常值，0.9≤ABI≤0.99 為臨界值即可能患動(dòng)脈粥樣硬化；ABI<0.9 為動(dòng)脈粥樣硬化，ABI>1.4為動(dòng)脈收縮不良[8]。但是在臨床上測(cè)量ABI時(shí)，還受多種因素影響，例如血流、水腫、營(yíng)養(yǎng)狀況、藥物、炎癥、感染、袖帶尺寸、袖帶位置、各收縮壓值得準(zhǔn)確性等[9]，故減少技術(shù)等可控因素將大大增加結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。

3 PWV

PWV主要反應(yīng)節(jié)段動(dòng)脈彈性[10,11]，其為在心臟收縮產(chǎn)生的脈搏波在動(dòng)脈中傳播的速度，計(jì)算方式是用脈沖波走過(guò)的距離除以脈沖波走過(guò)的時(shí)間?，F(xiàn)主要認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單的評(píng)估動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)，精準(zhǔn)性和重現(xiàn)性都被越來(lái)越多專家所認(rèn)可[12]。但因受房顫、頻繁心律失常、或動(dòng)脈狹窄所致不準(zhǔn)確的脈搏波形(例如abi<0.95)等因素影響，往往會(huì)干擾實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。因心、腦、腎以及動(dòng)脈本身的生理病理改變將會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化事件的發(fā)生，故在最近的日本一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表示，bapwv (臂踝脈搏波速度)是與傳統(tǒng)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式不同的有效措施。且動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)藥物治療以及生活方式的改變(運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙等)都可改善bapwv，從而間接說(shuō)明bapwv對(duì)動(dòng)脈硬化的監(jiān)測(cè)敏感性[12]。

4 ABI與冠心病

在Toshiaki Ohkuma等人[13]的一項(xiàng)Meta分析研究中對(duì)10679名沒有心血管疾病史的日本人進(jìn)行了個(gè)體參與者數(shù)據(jù)元分析，其研究的主要結(jié)果是心血管疾病事件和全因死亡率的綜合。而在平均7.8年的隨訪中，720名參與者經(jīng)歷了主要結(jié)果，且當(dāng)ABI較低時(shí)，主要結(jié)局的多變量調(diào)整危險(xiǎn)比(HRs)顯著增加。該研究表明，在日本人群中，低ABI和高ABI與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率的增加顯著相關(guān)。

5 ABI與腹主動(dòng)脈鈣化

John T. Schousboe等人[14]關(guān)于腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)和踝臂指數(shù)(ABI)預(yù)測(cè)老年男性的醫(yī)療費(fèi)用和使用研究中間接說(shuō)明了ABI低的患者，其腹主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重。其觀察了參與男性骨質(zhì)疏松性骨折(MrOS)研究和美國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(FFS)研的2393名居住在社區(qū)的男性(平均年齡73.6歲)。其研究數(shù)據(jù)表示：在ABI < 0.9的男性中，有46.8%的人AAC得分為9或更高；同時(shí)AAC得分為9或更高和ABI< 0.9的人占13.9%。

6 ABI與下肢動(dòng)脈粥樣硬化

Guido Sanna等 人[15]在 對(duì)PANDORA研 究[16,17](在6個(gè)歐洲國(guó)家(意大利、比利時(shí)、法國(guó)、荷蘭、希臘和瑞士)進(jìn)行的非介入性橫斷面研究，其受試者涉及至少一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)低ABI在中度心血管風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)糖尿病或明顯血管疾病的受試者中的患病率。)的事后分析中，通過(guò)篩查選擇來(lái)自197個(gè)家庭醫(yī)學(xué)調(diào)查中心的5112名可評(píng)估受試者進(jìn)行研究。他們發(fā)現(xiàn)在沒有下肢癥狀和患有心血管危險(xiǎn)因素的人群中，更需要進(jìn)一步篩查動(dòng)脈粥樣疾病[18]。且ABI在家庭醫(yī)學(xué)中的適當(dāng)應(yīng)用可用于識(shí)別高?；颊撸瑥亩M(jìn)行早期治療以減少心血管相關(guān)死亡事件。

7 ABI與腎動(dòng)脈粥樣硬化

在YI-QUN XIE等人[19]的研究中，共納入了138例臨床記錄完整的患者。通過(guò)腎動(dòng)脈血管造影術(shù)判斷動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)的嚴(yán)重程度和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的方法測(cè)量ABI，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)狹窄和中度至重度狹窄患者的ABI值顯著降低(P<0.05)。總研究中，104名患者的ABI值正常(> 0.9)，34名患者的ABI值異常(0.9)。雖然異常ABI值在輕度ARAS之間沒有觀察到顯著的相關(guān)性，但在中到重度ARAS發(fā)病率顯著增加(P<0.01)，故ABI對(duì)于中重度ARAS是一項(xiàng)有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

8 ABI與腦血管疾病

Magdalena Konieczna-Brazis[20]等人通過(guò)在神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)科卒中介入治療中心的150例卒中組(患有缺血性中風(fēng)(IS)或TIA患者)和50例對(duì)照組(未診斷為急性腦血管病的癲癇、多發(fā)性硬化癥或眩暈的住院神經(jīng)系統(tǒng)患者)的研究中發(fā)現(xiàn)：(1)卒中組ABI均值和中值均顯著低于對(duì)照組。(2)卒中組中有冠心病、頸動(dòng)脈狹窄≥50%、吸煙等危險(xiǎn)因素人群其ABI值顯著降低。(3)卒中組中較年輕患者(≤65歲)的ABI值明顯低于對(duì)照組，卒中組中老年患者(>65歲)ABI值也低于對(duì)照組。而在一項(xiàng)全球動(dòng)脈粥樣硬化血栓評(píng)估(AGATHA)研究中，20.4%的研究人群發(fā)生了孤立性腦血管疾病。

9 PWV與冠心病

在Zrinko Prskalo等[21]人的一項(xiàng)研究中證實(shí)了PWV與冠心病呈正相關(guān)。這項(xiàng)研究包括了160名接受冠狀動(dòng)脈造影的患者并且測(cè)量了其脈搏波速(PWV)，結(jié)果顯示：(1)冠心病組PWV(12.24±2.78)m/s明 顯高于對(duì)照組(8.27±1.89)m/s。(2)支 架內(nèi)再狹窄(ISR)組和左主干狹窄組的PWV (14.03±3.15)m/s和(13.89±2.9)m/s明顯高于對(duì)照組和冠心病組。并且本研究還顯示了PWV與ISR之間的相關(guān)性，有助于選擇更合適的支架。

10 PWV與頸動(dòng)脈粥樣硬化

Kim H等[22]人的研究發(fā)現(xiàn)在沒有冠心病(CAD)患者中，PWV升高與頸動(dòng)脈斑塊的存在獨(dú)立相關(guān)，其PWV升高患頸動(dòng)脈斑塊的概率越高。同時(shí)在Kazutaka Shirokane等人[22]的研究數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)頸動(dòng)脈狹窄組的PWV顯著低于中度狹窄(<60%)及重度(≥60%)狹窄組。此外黃俊玲等人[24]認(rèn)為較高的Ba-PWV和較低的ABI是急性腔隙性腦梗死(ALI)患者輕度認(rèn)知障礙(MCI)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DemirA等人通過(guò)統(tǒng)計(jì)107例患者在住院的第一天和第七天的PWV，發(fā)現(xiàn)住院期間死亡患者的脈搏波速度(PWV)明顯高于出院患者(分別為P<0.001，P=0.04)；在具有臨床改善的組中，第七天測(cè)得的PWV值明顯低于第一天測(cè)得的PWV值(P=0.032)；當(dāng)使用混合ANOVA測(cè)試分析兩組在第一天和第七天測(cè)得的PWV值變化時(shí)，P值顯著(P=0.033)；同時(shí)多變量二元邏輯回歸分析表明，缺血性中風(fēng)患者的臨床改善與PWV的降低有關(guān)[25]。

11 Pwv與外周動(dòng)脈疾病(PAD)

在Julia Lortz等人[26]的一項(xiàng)用示波法和眼壓發(fā)測(cè)得PWV相關(guān)性研究(在一項(xiàng)單中心交叉研究中，對(duì)無(wú)已知心血管疾病(CVD)的受試者、有CVD的受試者和一組有外周動(dòng)脈疾病(PAD)的受試者進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)-肱指數(shù)(ABI)和張力儀測(cè)定PWV的比較，并用Pearson相關(guān)分析評(píng)估兩種方法測(cè)定的PWV測(cè)量值之間的關(guān)系)中發(fā)現(xiàn)不管哪兩種方法測(cè)得的PWV均與PAD顯著相關(guān)。且有文章指出頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速(cfPWV)是目前無(wú)創(chuàng)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。而且PWV可以作為老年患者、糖尿病患者、終末期腎病患者以及CAD和PAD患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)[28-30]。

12 總結(jié)

在未來(lái)的幾年里，人口老齡化、肥胖和糖尿病將導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率進(jìn)一步上升。目前，降低該人群死亡率的唯一可用策略是初級(jí)預(yù)防——對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化篩查。這種一級(jí)預(yù)防的方法在針對(duì)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的早期檢測(cè)時(shí)更有效，使用新的無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)技術(shù)，不僅在篩選有風(fēng)險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀患者方面，而且在心血管風(fēng)險(xiǎn)分層和中等風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后方面都有價(jià)值。“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防”從而使每個(gè)患者得到針對(duì)性預(yù)防性治療，能夠在短期和中期避免心血管事件的發(fā)生。我們相信在不久的將來(lái)，醫(yī)生將有新的技術(shù)來(lái)評(píng)估動(dòng)脈壁的早期亞臨床變化，并將它們引入臨床評(píng)估和患者監(jiān)測(cè)中。