王艾芹

（淄博市淄川區(qū)醫(yī)院，山東 淄博）

0 引言

原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(dilate cardiomyopathy, DCM)可能與多種因素有關(guān)：感染學(xué)說：認(rèn)為是病毒性心肌炎的慢性階段或后遺癥；自身免疫學(xué)說：心臟本身的抗原抗體反應(yīng)所致；微循環(huán)痙攣學(xué)說：冠脈微循環(huán)痙攣?zhàn)枞鹦募∪毖恍募I(yíng)養(yǎng)及代謝障礙：特別是一些酶的異常。DCM病因目前尚不明確，其起病隱匿，預(yù)后不良[1]。2010年1月以來我們收治DCM合并多器官功能衰竭患者24例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

DCM 24例患者中男13例，女11例，男女之比為1.2∶1；年齡23-80歲，平均58歲，病程4個(gè)月-26年。所選的24例患者均有心衰、并伴隨各種心律失常。其中包括3例房性早搏、12例室性早搏、6例房顫、7例左束支傳導(dǎo)阻滯、2例結(jié)性早搏在內(nèi)的異位心律癥狀。3例腸道感染，4例泌尿系統(tǒng)感染、16例合并呼吸系統(tǒng)感染。死亡10例，其中死于尿毒癥4例，呼吸衰竭2例，嚴(yán)重心律失常2例，心源性休克、上消化道出血各1例。

2 DCM并多臟器損害的臨床特點(diǎn)

2.1 DCM并多臟器損害的累及順序及預(yù)后

心衰常為DCM伴多臟器損害的始動(dòng)因素，除心臟外最早、最多累及的臟器為肺臟10例，其次為胃腸道7例，大腦4例，腎臟2例，肝臟1例?；颊哳A(yù)后與累及器官的數(shù)目明顯相關(guān)。本組24例中二臟器受損11例，死亡2例；三臟器受損8例，死亡3例；四臟器以上受損5例，死亡4例。

2.2 心臟受損特點(diǎn)

24例均有重度心衰，合并各種心律失常，其中房顫6例，房早3例，結(jié)早2例，室早12例，左束支傳導(dǎo)阻滯7例，完全右束支傳導(dǎo)阻滯8例，各種房室傳導(dǎo)阻滯7例，心源性休克3例，未發(fā)生休克者也多表現(xiàn)為明顯低血壓狀態(tài)。

2.3 呼吸系統(tǒng)受損特點(diǎn)

本組并發(fā)呼吸道感染16例，其中上呼吸道感染12例，支氣管肺炎4例，呼吸窘迫綜合征1例，胸腔積液3例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，嚴(yán)重者表現(xiàn)為胸痛、咯血。

2.4 胃腸系統(tǒng)受損特點(diǎn)

本組患者均有不同程度的胃腸功能受損。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、納差、腹痛、腹脹，個(gè)別病例表現(xiàn)為便秘，嚴(yán)重1例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血，約2500ml，致胃腸功能衰竭死亡。

2.5 腎臟受損特點(diǎn)

24例DCM中15例做腎功能檢查，其中8例有輕重不同程度的受損，蛋白尿5例，少許白細(xì)胞8例，顆粒管型1例，尿毒癥3例，氮質(zhì)血癥6例。

2.6 大腦受損的特點(diǎn)

主要表現(xiàn)為頭痛(16例)，頭暈(12例)，惡心嘔吐(21例)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、昏迷、呼吸不規(guī)律，其中2例并發(fā)腦出血，形成腦疝死亡。

3 護(hù)理

本組24例DCM患者均合并重度心力衰竭，患者入院后馬上將其安排在監(jiān)護(hù)病房，并對(duì)其生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確及時(shí)地完成了各項(xiàng)治療和護(hù)理。

3.1 加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理

DCM并多器官功能損害的死亡率高，治療困難，故加強(qiáng)對(duì)DCM患者的預(yù)見性護(hù)理，對(duì)防止并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要意義。（1）對(duì)患者及家屬就有關(guān)DCM防止知識(shí)進(jìn)行宣教，幫助他們對(duì)病情進(jìn)行初步認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性，提高治療配合度，合理作息，健康飲食，不暴飲暴食，控制鈉鹽攝入為每日5g以下[2,3]。積極與患者進(jìn)行溝通，傾聽患者主訴，調(diào)節(jié)患者情緒。（2）采取有效措施，改善心功能，對(duì)各臟器的缺血缺氧狀況進(jìn)行糾正，消減病毒感染、高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血等加重病情的因素。（3）在護(hù)理前對(duì)患者的病史進(jìn)行了解，避免不必要的危險(xiǎn)產(chǎn)生，對(duì)危險(xiǎn)因素及早預(yù)防，備齊搶救物品，以便及時(shí)搶救[4]。

3.2 加強(qiáng)各器官功能的監(jiān)護(hù)

高度關(guān)注患者的精神狀態(tài)及神志變化情況，有無(wú)頭痛、頭暈現(xiàn)象，脈率、心率、心律、血壓及心電圖的變化；尿量、顏色、尿比重、尿素氮的變化；同時(shí)觀察呼吸頻率、深度及血?dú)夥治龅淖兓?；血糖、尿糖、肝功能，飲食?xí)慣的變化[5]。還要觀察皮膚黏膜有無(wú)黃疸，肝脾大小，腹部有無(wú)移動(dòng)性濁音，有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐以及嘔吐物和大便顏色的變化。在監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)異常征象，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。

3.3 加強(qiáng)各系統(tǒng)的護(hù)理管理及有關(guān)器官的保護(hù)和支持，減少醫(yī)源性損傷

（1）加強(qiáng)對(duì)心臟的保護(hù)和支持，避免和消除情緒激動(dòng)、飽食、緊張、用力排便、過勞等增加心臟負(fù)荷的因素；在使用利尿劑、洋地黃類、抗心律失常、血管擴(kuò)張劑等藥物時(shí)，對(duì)藥物使用效果及毒副作用要認(rèn)真觀察；結(jié)合病人的心功能狀態(tài)調(diào)整每日輸液量及速度，通過增加飲食的方式，滿足其生理需要液量和熱量。以此來糾正心衰和各種心律失常。（2）為防止和減少肺部感染的發(fā)生，應(yīng)保持呼吸道通暢，充分給氧，改善肺功能[6]。鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，對(duì)于排痰困難的患者，通過叩背、霧化吸入和變換體位等方式促使痰液排除，對(duì)于需要吸痰的患者，應(yīng)在吸痰前后讓患者進(jìn)行充分吸氧。與此同時(shí)，為防止肺部感染，應(yīng)對(duì)呼吸道疾患進(jìn)行積極治療。為防止醫(yī)源性感染，應(yīng)對(duì)氧氣導(dǎo)管、吸痰管、霧化吸入器、濕化瓶、呼吸機(jī)各部件進(jìn)行定期消毒。（3）大腦的保護(hù)和支持減輕腦水腫，以應(yīng)用呋塞米類藥物為主，避免甘露醇的應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)癥處理，盡早糾正腦缺血狀態(tài)，改善腦功能。（4）加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理，及早正確采集標(biāo)本，對(duì)各項(xiàng)腎功能數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赜^察，避免應(yīng)用對(duì)腎臟毒性大的藥物。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止泌尿系感染。在出現(xiàn)腎衰征象時(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。（5）加強(qiáng)消化系統(tǒng)器官的保護(hù)，避免對(duì)胃腸道和肝臟有刺激性和有損害的藥物。飲食忌生冷、粗硬和高脂肪。遇有消化道出血時(shí)應(yīng)積極搶救。

3.4 飲食護(hù)理

應(yīng)嚴(yán)格控制心功能不全患者的飲食，飲食要低鹽化，攝鹽2-3g/d，加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的攝入，總熱量控制在668J上下，以降低新陳代謝，減輕心臟負(fù)擔(dān)。少食多餐對(duì)于心律失常病人十分重要，飲食上選擇易消化、清淡、低脂肪富于營(yíng)養(yǎng)的食物。為避免誘發(fā)心律失常的發(fā)生，切記不可吸煙，飲用酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料。因?yàn)榛疾∑陂g患者食欲不振，可適當(dāng)利用一些調(diào)味品改善食欲，同時(shí)就飲食的重要性向患者進(jìn)行宣教，以提高患者的依從性。

3.5 限制活動(dòng)

結(jié)合患者心功能不全的程度劃分活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。心功能Ⅲ級(jí)者，應(yīng)防止便秘，限制活動(dòng)，不能工作，可以通過較為輕松的活動(dòng)放松心情，嚴(yán)格限制時(shí)間。心功能Ⅳ級(jí)者，為緩解癥狀應(yīng)絕對(duì)臥床休息，在護(hù)理人員協(xié)助下完成日常生活。由于心功能不全患者常見水腫，再加上患者限制活動(dòng)或不能活動(dòng)，末梢循環(huán)差，因此，護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日按摩下肢數(shù)次，幫助病人在床上做伸屈肢體的活動(dòng)，以預(yù)防靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、便秘等發(fā)生。

3.6 預(yù)防誘因

告知患者正確的預(yù)防方法，應(yīng)格外重視休息與健康飲食?；颊邞?yīng)保持排便順暢，避免因排便過于用力而誘發(fā)心衰。輸液時(shí)將輸液速度與輸液量控制在合理范圍內(nèi)，為患者營(yíng)造一個(gè)利于患者休息的治療環(huán)境，要注意對(duì)病房?jī)?nèi)進(jìn)行定時(shí)通風(fēng)換氣，將病房?jī)?nèi)的溫度與濕度控制在患者感到舒適的范圍。避免疼痛、發(fā)熱、寒冷、睡眠不足、飲食不當(dāng)對(duì)于心律失?；颊叩闹委熓种匾?，因此，應(yīng)用某些藥物(抗心律失常藥)，以免加重病情。

3.7 心理支持

由于此病目前沒有發(fā)現(xiàn)能夠完全根治的方法。在治療過程中患者常常因?yàn)榧膊〉姆磸?fù)發(fā)作而多次入院，長(zhǎng)期的反復(fù)治療不僅會(huì)磨滅患者戰(zhàn)勝病魔的信心，還會(huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其受到身心雙重折磨，面對(duì)這種情況，心理護(hù)理顯得尤為重要。在護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)用積極、和藹的態(tài)度，溫和、親切的語(yǔ)言為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，與患者建立起親厚的關(guān)系[7]。為患者提供心理上的護(hù)理不僅能夠使患者的痛苦得到有效緩解，還能幫助患者重樹戰(zhàn)勝病魔的信心，提高患者治療依從性。

4 討論

雙側(cè)心室的擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張隨著病情的深入而不斷加重，由于心室壁相對(duì)變薄，心肌收縮無(wú)力，心肌纖維化，射血分?jǐn)?shù)下降，患者出現(xiàn)肺血回流受阻，左心衰竭，肺淤血現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈正常，或有與患者年齡相適應(yīng)的動(dòng)脈硬化性病變，活檢標(biāo)本中可見心肌纖維明顯變粗、壞死及纖維化，心肌細(xì)胞肥大、變性。由于心臟左右心室擴(kuò)張，致使房室瓣口相對(duì)性關(guān)閉不全。擴(kuò)大的心腔中，約60%的病例有附壁血栓形成，以左心室多見，因此可致腦、肺、四肢、腎動(dòng)脈栓塞[8]。

綜上所述，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠有效提高擴(kuò)張型心肌病的臨床療效及護(hù)理滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。