李麗娜

（揭陽市人民醫(yī)院化療一科，廣東 揭陽）

0 引言

CT增強掃描是一種診斷疾病的有效方法，充分利用了含碘造影的顯影技術，能夠有效地將病變組織與正常組織分離開來。碘造影劑隨著CT血管成像的應用越來越多，其在CT檢查中應用得越來越多，這也就增加了造影劑滲漏的發(fā)生。造影劑滲漏指的就是在進行CT增強掃描的過程中，使用高壓注射外周靜脈使其出現(xiàn)血管破裂，或者是針頭從血管中脫出，造成造影劑滲漏到鄰近組織的間隙中，導致相應的組織出現(xiàn)充血腫脹的現(xiàn)象[1]。尤其注射過程中選擇的是高壓注射器，出現(xiàn)外滲后會導致局部組織出現(xiàn)腫脹及疼痛感，甚至會引發(fā)皮膚出現(xiàn)壞死、潰瘍或是骨筋膜室綜合征，對患者的肢體功能造成嚴重的影響，從而增加了患者的痛苦，對檢查效果及診斷情況也會造成影響，為引發(fā)醫(yī)患糾紛埋下了隱患。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表表積2%，定為四級醫(yī)療事故。因此為了預防醫(yī)患糾紛、減輕患者痛苦，預防藥物外滲的發(fā)生，及時正確的處理非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，47歲，左乳腺浸潤性導管癌術后9年余，右側浸潤性導管癌化療間歇期復查行增強CT掃描。

1.2 造影方法

本院采用德國西門子16 排和雙源CT機器掃描，德國歐利奇高壓注射器。造影劑為碘海醇或碘佛醇30-35 g/100 ml，注射時速率為2.5-6.0ml/s，一般劑量為100-150ml，掃描時根據(jù)掃描部位、患者體重決定掃描速度和劑量。

2 結果

本例患者造影劑外滲后皮膚出現(xiàn)嚴重的腫脹、疼痛及手掌至前臂大小不等水皰。我們在水皰未破潰時采用75%酒精加地塞米松濕敷，將患者的患肢抬高一定的角度，并對其血運情況進行仔細的觀察，告知患者不能在患肢擦油及熱敷。較大水皰用無菌注射器在水皰離心方向及下垂部位抽吸盡水皰內(nèi)的液體，保持皮膚表面的干燥及皮膚相對完整，3d后腫脹疼痛明顯減輕，大水皰吸收，但仍有小水皰，創(chuàng)面無明顯滲液，使用優(yōu)拓水膠體敷料外敷，外層紗布保護，每天換藥1次，第7d水皰完全吸收，無疼痛腫脹，創(chuàng)面部分破潰少許滲液，開始使用磺胺嘧啶銀兌入0.1%新潔爾滅成糊狀外敷，每天2次，10d后痊愈。

3 原因分析及對策

3.1 風險因素

3.1.1 造影劑

由于螺旋CT掃描速度快，使用高壓注射器的壓力較大，注射速度快，血管成像必須達到4.0-5.5 ml/s。同時需要使用較大量的對比劑，成人一般需要使用70-100ml，而且造影劑具有較高的黏稠度及分子量，在冬季藥物的溫度較低，容易出現(xiàn)結晶的現(xiàn)象，再加上濃度高，就會對血管壁造成損傷。在進行注射的過程中處于人機分離的狀態(tài)，采取了遠程控制的方式，并不能對患者注射的局部情況做到及時的觀察，導致在注射的過程中或是注射后發(fā)生造影劑的滲漏。

3.1.2 護理人員因素

責任心不強，沒有全面評估患者，沒有做到與患者及家屬進行及時有效的溝通；在進行穿刺時技術不熟練，未能做到一針見血，沒有使用留置針，穿刺后針頭在血管的位置較淺。穿刺完成后針頭未使用膠帶固定牢固。在進行掃描時機器移動，穿刺側肢體沒有進行有效的固定；同時，設置了過快的注射速度也是造成造影劑滲漏的原因。本例患者血管條件細小，彈性差，無可穿刺的適宜血管。

3.1.3 患者的高危因素

患者年齡大，不能有效配合；基礎疾病較多，體質(zhì)較弱，皮膚出現(xiàn)松弛，且血管彈性差。由于需要長期地進行靜脈輸液，血管遭到破壞，惡性腫瘤放化療患者，肝病、糖尿病等血管脆性增加；穿刺部位暴露不佳，衣服過緊，胸腹部檢查的特殊體位，拔針后按壓位置不準確、時間不夠等也是增加造影劑外滲的原因之一[2]。本例患者為雙側乳腺癌反復化療患者，反復穿刺及化療造成血管內(nèi)膜損傷，血管脆性增加，肢體血液循環(huán)差，針頭使用膠帶固定不牢固是最終導致造影劑外滲的原因。

3.2 預防措施

3.2.1 有效溝通

將患者安置在一個良好的準備及檢查的環(huán)境里，并在檢查之前給患者及家屬閱讀知情同意書，讓患者對增強掃描有所了解并同意檢查。告知患者進行檢查的目的并告訴其在檢查過程中需要注意的問題，以及可能存在的風險和應對方法；向患者介紹掃描儀器的先進性，告訴患者在檢查過程中需要有效的配合操作。向患者解釋在注射過程中的正常反應，并讓患者掌握造影劑外滲后表現(xiàn)的癥狀，讓患者做好防護。

3.2.2 合理選擇穿刺部位

選擇穿刺的血管應具有很好的彈性，且粗直，使用的靜脈為肘靜脈或橈靜脈，不能在關節(jié)部位、肢體腫脹部分進行穿刺。乳腺癌患者避免在患肢進行穿刺。

3.2.3 常規(guī)使用靜脈留置針

我們采用BD密閉式靜脈留置針，其軟化功能較大，能夠在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，并且有很好的彈性及韌性，不會對血管造成太大的刺激，能夠順著血管的方向彎曲，管口為圓形，不會對血管造成損傷。

3.2.4 提高穿刺技術

護理人員應具有高度的責任心，保持良好的心態(tài)，加強自身業(yè)務素質(zhì)。

3.2.5 穿刺針頭的固定

穿刺成功后需要對留置針進行固定，使用透明貼膜及膠帶進行有效的固定，將其固定在肢體上。高壓注射器放置的位置應盡可能地接近患者，以免在移動機器時造成過度的牽拉。根據(jù)患者的檢查部位協(xié)助其擺放好體位，有必要使患者將雙臂上舉時要盡可能地保持穿刺側肢體處于伸直的狀態(tài)。

3.2.6 科學使用高壓注射器

護理人員應對高壓注射器有全面的了解，包括注射器的使用方法及使用過程中需要注意的問題。在進行注射的過程中應集中精力進行操作，一旦出現(xiàn)問題能夠及時發(fā)現(xiàn)并進行有效的處理。在檢查前應先預注射生理鹽水，劑量為10ml，并對局部進行觀察，看是否有腫脹發(fā)生，使用生理鹽水試推注，以保障靜脈通道處于通暢狀態(tài)[3]。

3.2.7 造影劑外滲的處理

一旦出現(xiàn)了造影劑外滲的情況，醫(yī)護人員要始終保持冷靜的態(tài)度，將高壓注射器分離，并將滲出液抽出，將留置針拔除，并使用正確的方法對針眼進行按壓，以免藥液繼續(xù)滲出。滲出情況較為輕微的患者無需進行特殊的處理，而滲出屬于中度情況的患者可以使用75%酒精加地塞米松外敷[4，5]。出現(xiàn)大水皰用無菌注射器在水皰離心方向及下垂部位抽吸盡水皰內(nèi)的液體，保持皮膚表面的干燥及皮膚相對完整[6,7]，使用優(yōu)拓水膠體敷料外敷，外層紗布保護，每天換藥1次，創(chuàng)面破潰滲液時，使用磺胺嘧啶銀兌入0.1%新潔爾滅成糊狀外敷，每天1-2次，每次外涂前應用0.1%新潔爾滅溶液輕輕清洗后再重新涂抹。刺激性藥物外滲視為化學燒傷，使用磺胺嘧啶銀能夠有效地預防感染的發(fā)生，同時能夠促進創(chuàng)面保持干燥的狀態(tài)，加快創(chuàng)面愈合速度。將患者的患肢抬到一定的高度，利于血液回流，減輕腫脹的發(fā)生。對患者的腫脹情況、皮膚溫度及關節(jié)的活動情況進行觀察。及時了解并掌握患者與家屬的心理及情緒，對患者進行主動的安撫，減少患者及家屬的緊張不滿情緒，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生[8,9]。

綜上所述，在PICC留置導管中醫(yī)護人員應多方面考慮，選擇好穿刺部位及血管，采取有效的措施防止?jié)B漏的發(fā)生[10]。造影劑滲漏預防是關鍵，與患者及家屬進行有效的溝通，盡力將造影劑滲漏的發(fā)生率降至最低。發(fā)生外滲時及時有效的處理，減輕患者的痛苦，減少患者及家屬的緊張不滿情緒，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生[11]。