來艷麗，朱智玲，馬曉紅

（1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng)；2新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)）

0 引言

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步、老年人口數(shù)量的不斷增加，腦卒中發(fā)病率呈不斷上升趨勢。吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，障礙的發(fā)生受到協(xié)調(diào)不良、癱瘓及肌肉無力的影響，同時還能導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息、誤咽、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎，對患者的健康造成極大的不良影響，影響疾病的預(yù)后[1]。當(dāng)前，提高腦卒中后患者的功能恢復(fù)措施成為一直研究的重點問題。腦卒中后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是非常重要的?？祻?fù)訓(xùn)練的目的是增加患者肌力，加強協(xié)調(diào)管理，以恢復(fù)機體的各種能力，如吞咽能力、語言能力及運動能力等。為了詳細(xì)深入分析腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復(fù)管理措施及效果，本文進(jìn)行了分析探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2019年整年中收治的康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者，共計80例，其中的49例為男性患者，剩余為女性患者；患者的最大年齡為66歲，最小年齡為34歲，平均年齡為（53.6±5.3）歲，最長的病程為56d，最短的病程為19d，平均病程為（25.6±12.3）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者對此次研究均知情，且同意后簽訂知情同意書；②全組患者病情處于穩(wěn)定期，伴發(fā)吞咽功能障礙，均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014年制定并發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次研究獲得本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)護(hù)理

（1）吞咽障礙評估

在患者入院后24h內(nèi)，即開始進(jìn)行吞咽障礙的評估，采用洼田飲水試驗，全面評估，明確病情程度，確立康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。

（2）心理護(hù)理

護(hù)士主要是在交流、溝通的基礎(chǔ)上，給予積極的心理疏導(dǎo)及勸慰和鼓勵工作，幫助患者保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒過度波動，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好引導(dǎo)工作，避免不良刺激的產(chǎn)生。

（3）飲食指導(dǎo)

①護(hù)士與營養(yǎng)科工作人員同為患者制定科學(xué)的飲食計劃；根據(jù)患者吞咽功能評定結(jié)果，指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食方法并進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。②進(jìn)食體位。在進(jìn)食時患者的體位是非常重要的。常采用坐位或是半坐臥位，頭部稍微向前屈，或者是采取健側(cè)傾斜一定的角度，以30°為宜，將患側(cè)的肩部使用軟枕墊起，在對患者喂食時應(yīng)站在患側(cè)。進(jìn)食結(jié)束后患者不能立即改變體位，應(yīng)保持原體位一定的時間，以0.5h為宜。注意在為患者做翻身、扣背及吸痰操作時應(yīng)避免在進(jìn)食后。③吞咽姿勢。發(fā)生吞咽功能障礙的患者在吞咽過程中應(yīng)有正確的姿勢，以健側(cè)吞咽及低頭吞咽為主。④喂食。具體的喂食應(yīng)做到將食物送到舌的中后部，這樣能夠利于患者吞咽。⑤進(jìn)食環(huán)境。進(jìn)食時周圍應(yīng)保持安靜，在進(jìn)食的過程中應(yīng)避免與患者說話。⑥心理支持。進(jìn)食時應(yīng)多給予患者鼓勵，告知患者應(yīng)做到循序漸進(jìn)。⑦不能完成評估或通過評估不能安全吞咽食物即洼田飲水試驗Ⅳ-Ⅴ級的吞咽障礙患者，采用間歇經(jīng)口置食管管飼法，對于多次經(jīng)口置管注食不能耐受的患者，采用經(jīng)鼻留置胃管注食，均按相關(guān)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 功能訓(xùn)練

訓(xùn)練時調(diào)整坐姿，盡可能取端坐位（踝90°、膝90°、髖90°），頸肌及全身放松。

（1）構(gòu)音訓(xùn)練

張口按順序發(fā)“a”、“yi”、“wu”等音節(jié)。

（2）呼吸功能訓(xùn)練

①坐位：治療師的位置為患者的身后，且兩手的位置為患者的第11、12肋部，指導(dǎo)患者在自然狀態(tài)下進(jìn)行呼吸，當(dāng)患者處于呼氣終了時對其進(jìn)行擠壓，且力度應(yīng)適中，以有效地擠壓出殘留的氣體。②仰臥位：治療師的位置為患者的一側(cè)，操作方法與坐位基本相同，不同的是擠壓方向為向上且向內(nèi)。也可在劍突下方放置0.25-1.00kg的沙袋，叮囑患者在正常吸氣的同時隆起腹部、胸部，屏氣2s，慢慢縮唇呼出，每組間隔10s。

（3）口唇舌部訓(xùn)練

可根據(jù)患者水平進(jìn)行被動、主動或抗阻訓(xùn)練。

（4）喉抬高

護(hù)理人員站在患者的對側(cè)，告知患者將食指與中指并攏起來，且放置于護(hù)理人員的甲狀軟骨處，這時護(hù)理人員做出吞咽動作，讓患者進(jìn)行感受。之后以同樣的方法指導(dǎo)患者將并攏的兩手指放在自己同樣的位置進(jìn)行吞咽，這樣讓患者對甲狀軟骨上下運動進(jìn)行有效的感知。

（5）冰刺激舌肌兩側(cè)及軟腭

將棉簽根部浸泡在裝有生理鹽水的軟管中，并將其放在冰箱中凍成冰水混合物，取出時間為患者飯前的2h或是在空腹的時候，放置在不銹鋼的容器中。首先使用冰水混合物盛裝容器在患者的面頰、口唇及頸部等部位進(jìn)行滾動操作，反復(fù)操作時間為5min。之后用冰棉簽快速刺激患者的舌肌兩側(cè)、咽后壁、軟腭等處。協(xié)助患者做吞咽動作，循環(huán)10次。每位患者每天訓(xùn)練2次，4周為1個訓(xùn)練療程。

1.2.3 針灸

根據(jù)中醫(yī)理論[3]取穴：風(fēng)池、天突、天柱、完骨、廉泉、翳風(fēng)、金津、玉液。操作：患者取端坐位，常規(guī)局部消毒皮膚，采用一次性無菌針灸針，風(fēng)池向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針約1寸，接著針刺天柱及完骨穴，向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針約1寸，廉泉向舌根方向直刺1-1.5寸，天突先直刺0.2寸左右，之后對針尖轉(zhuǎn)動，方向轉(zhuǎn)為下方，沿著胸骨柄后方，翳風(fēng)穴進(jìn)針1-1.5寸，當(dāng)患者感覺針感傳至咽部為最佳，以100轉(zhuǎn)/min的頻率，各穴捻轉(zhuǎn)行針15s,留針30min,1次/d，5次/周。金津、玉液點刺放血：醫(yī)者戴醫(yī)用無菌橡膠手套，以左手拇指、示指將舌體提拉上卷，右手持一次性采血針點刺金津、玉液1-2mm，出血約5ml，每周2次。1周為1療程，共治療4個療程 。

1.2.4 電刺激治療

所有研究對象均采用本科PHYSIOMED vocaSTIMMaster言語吞咽治療儀進(jìn)行電刺激治療。治療時，負(fù)極放置于患者咽喉處，正極放置于第7頸椎處，電流5mA，IG波形預(yù)熱，預(yù)熱5min。T/R波形治療，電流3-6mA，30min/次，1次/d，15d1療程，共治療2個療程。

1.3 效果評價

所有患者均在治療后的2個療程評估療效，采用Burke吞咽障礙篩查量表對患者吞咽功能進(jìn)行效果評價。共分為以下三個等級：顯效：Burke評分≤1分；有效：1分＜Burke評分≤3分；無效：Burke評分＞3分。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/80×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析使用的統(tǒng)計學(xué)軟件版本為SPSS16.0，均記為計數(shù)資料，且使用百分比（%）表示，并進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者中顯效32例，有效48例，有效率達(dá)到了100%。

3 討論

吞咽障礙在腦卒中后患者中較為常見，其產(chǎn)生的主要影響就是患者正常的進(jìn)食功能受到損害，從而對生活質(zhì)量造成不良影響。吞咽障礙患者若不能得到及時有效的照顧，會引發(fā)各種不同程度的并發(fā)癥，如肺部感染、營養(yǎng)不良、窒息、口腔潰瘍等,延長了患者的康復(fù)時間[4-6]。同時,患者的吞咽功能受損后常使用留置鼻胃管來滿足機體的營養(yǎng)需求，但在留置鼻胃管的同時又會引發(fā)患者各種并發(fā)癥，如疼痛、不適感等。因此，尋求更加有效的改善患者吞咽功能障礙的措施尤為重要。

通過本次研究得知，及時有效的吞咽障礙評估及心理、飲食等的指導(dǎo)，可有效增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心及配合度，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；唇舌肌肉訓(xùn)練、肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練、口腔咽喉冷刺激以及呼吸功能訓(xùn)練等，可有效提高患者的咽喉肌肉協(xié)調(diào)能力，緩解患者的肌肉配合不協(xié)調(diào)現(xiàn)象；針灸、電刺激的綜合利用，可有效提高患者的短時治療效果,增強治療信心。電刺激能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)機能，對神經(jīng)興奮性予以提高，降低患者訓(xùn)練中的疼痛感[7,8]。

綜上所述，醫(yī)、護(hù)、技共同參與，在加強康復(fù)護(hù)理，功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，再配以針灸、電刺激的綜合治療，可有效提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。