王晗,李全忠

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化型心臟病是心血管疾患的常見病，近年來我國冠心病患病率及死亡率仍穩(wěn)步提升[1]，對于冠心病患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者，盡早地恢復(fù)心肌血供對于優(yōu)化心肌挽救、降低死亡率及減少遠(yuǎn)期心血管不良事件至關(guān)重要，必須盡快做出血運重建策略的決定。多支冠狀動脈疾病（multi vessel coronary artery disease, MVCAD）通常被定義為影響多個心外膜血管且狹窄程度大于50%的多支血管疾病，在接受冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography, CAG）的患者中大約有40%-60%被診斷為MVCAD。這些患者的預(yù)后較差，與單支血管疾病患者相比，1年死亡率增加2倍以上。而對于MVCAD患者的血運重建方式一直爭議不斷。近年來關(guān)于MVCAD患者完全和不完全血運重建進(jìn)行了一些比較研究和試驗。

1 FFR指導(dǎo)的不完全血運重建

Gossl M結(jié)合解剖(冠狀動脈造影術(shù))和生理[冠脈儲備分?jǐn)?shù)(FFR)]數(shù)據(jù)提出了一種通用的不完全血運重建(IR)定義。IR的定義是基于在FFR＜0.80的情況下無法治療的大于50%狹窄的冠狀動脈節(jié)段，或在沒有FFR評估的情況下無法治療的大于70%狹窄的冠狀動脈節(jié)段，這些狹窄的冠狀動脈節(jié)段供應(yīng)大量存活心肌。由于斑塊不穩(wěn)定可能不局限于罪犯血管，而可能涉及到冠狀動脈的其他區(qū)域，多血管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)可能比單純的罪犯血管PCI策略更有優(yōu)勢。盡管完全血運重建（CR）可能通過減少或消除局部缺血來顯著降低長期死亡率、再次心肌梗死的風(fēng)險和重復(fù)血運重建手術(shù)。但臨床工作中，由于高齡、血管重度迂曲鈣化、慢性冠狀動脈閉塞、分叉病變和彌漫性或小血管、患者意愿等多因素的影響，IR較CR更為常見[2]。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，與CAG評估的嚴(yán)重程度相比，基于血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)的病變功能評估是未來不良心臟事件的更重要的決定因素[3,4]。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，PCI的病變血管解剖改變顯著但功能性改變不顯著時，基于FFR可以安全的推遲血運重建并得到長期良好的預(yù)后。FAME研究首次表明，在不穩(wěn)定心絞痛（UA）及急性非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）人群中，使用FFR指導(dǎo)PCI的益處與穩(wěn)定心絞痛人群相似。隨后，在隨機(jī)對照試驗中，治療包括NSTEMI的罪犯血管的FFR被證明是可行和安全的[5]。在STEMI人群中，兩項大規(guī)模隨機(jī)對照試驗證明了基于FFR評估初次PCI術(shù)后非罪犯血管血運重建的可行性和安全性[6]。

2 完全血運重建的必要性及時機(jī)

2014 年ESC/EACTS及2016年ACC/AHA/SCAI[7]均對心肌血管重建指南提供了一個IIb類的推薦，即排除心源性休克和持續(xù)的缺血性癥狀的患者外，在STEMI患者急性期僅對罪犯血管行PCI治療。而2018年ESC/EACTS指南將對多支病變患者常規(guī)對非罪犯血管進(jìn)行血運重建的推薦等級上升至IIa類。這是因為完全血運重建有多個公認(rèn)的優(yōu)勢。主要原因是為挽救殘存的心肌提供最佳機(jī)會，減少臨界缺血，改善左心室功能。其他好處還包括減少多血管通路事件的風(fēng)險，減少住院時間等。最后，可能還有一些遠(yuǎn)期益處，包括減少復(fù)發(fā)性缺血和提高遠(yuǎn)期生存率。

ACS患者的非罪犯血管在基線狀態(tài)時更不穩(wěn)定，更容易誘發(fā)再次心肌梗死。有隨機(jī)對照試驗證實[8]完全血運重建對罪犯血管和非罪犯血管均能帶來獲益。最近的COMPLETE試驗表明，在多支冠狀動脈疾病患者中，在3年的中位隨訪中，以完全血運重建為目標(biāo)的分期完全血運重建策略比單純罪犯血管PCI治療因心血管疾病或新發(fā)心肌梗死而死亡的綜合風(fēng)險低26%。

近期一項包含12項RCT共7591患者的大規(guī)模的MATA分析中：完全血運重建的術(shù)后MACE事件、心血管死亡率以及再次血運重建均較不完全血運重建明顯降低。而在再發(fā)心肌梗死、全因死亡率及主要出血事件、腦卒中或造影劑相關(guān)腎病等事件中并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異,盡管完全血運重建組使用了更高劑量的造影劑[9]。這些結(jié)果表明，在STEMI合并多支病變后，應(yīng)考慮PCI進(jìn)行完全的血運重建。這項研究加強了對STEMI患者多支血管疾病治療指南改變的必要性。而在UA/NSTEMI患者中，對于非罪犯血管的處理仍依賴于反復(fù)的缺血發(fā)作。

盡管上述的研究都提出了血管重建的完整證據(jù)。但仍有一些問題存在，CAG結(jié)果對非罪犯血管狹窄程度的評估是否足以為選擇病變進(jìn)行額外治療提供足夠的信息？一個完整的血管重建策略的最佳時機(jī)是什么？在一項大型注冊研究中，比較了住院期間進(jìn)行PCI且出院前完全血管重建的患者與在2個月內(nèi)對非罪犯血管進(jìn)行了完全血管重建的患者的臨床結(jié)果，住院期間完全血運重建的患者死亡率較高，而在2個月內(nèi)完成血運重建的患者的長期死亡率較低。在我們的研究中，分期完全血運重建似乎是STEMI和多血管疾病患者的最佳臨床結(jié)果，這證實了大型觀察研究的結(jié)果。

3 雜交冠狀動脈血運重建術(shù)的進(jìn)展和展望

雜交冠狀動脈血運重建術(shù)(HCR)是指結(jié)合CABG和PCI治療MVCAD的血運重建方式。最常見的是結(jié)合微創(chuàng)搭橋手術(shù)，將左胸內(nèi)動脈(LITA)與左冠狀動脈前降支(LAD)進(jìn)行吻合，再通過PCI對非LAD的病變血管進(jìn)行處理。這項技術(shù)結(jié)合了外科手術(shù)和內(nèi)科介入的優(yōu)點，同時消除了兩種方法的一些缺點。

既往的幾項研究已經(jīng)表明，HCR和類似的傳統(tǒng)的體外循環(huán)和非體外循環(huán)的CABG在死亡率、通暢率和主要不良心臟事件發(fā)生率方面有相似的結(jié)果[10,11]。與傳統(tǒng)冠脈搭橋相比，HCR的主要優(yōu)點是避免了體外循環(huán)、主動脈夾閉和胸骨切開術(shù)，同時仍能提供LITA-LAD吻合術(shù)的生存優(yōu)勢。PCI的加入確保了所有可經(jīng)介入處理的顯著病變血管的完全血運重建，從理論上講，與使用支架血管再灌注相比，在長期通暢性方面有改善。

目前的證據(jù)表明，對于選擇的冠狀動脈解剖良好的多血管冠心病患者，HCR是一種可行、安全、有效的冠狀動脈重建策略[12]。

4 總結(jié)與展望

在多支血管疾病患者中，與直接PCI術(shù)后無進(jìn)一步介入治療相比，在FFR測量指導(dǎo)下進(jìn)行完全血管重建可顯著降低未來事件的風(fēng)險，尤其是顯著減少再次血運重建。未來的研究應(yīng)該闡明完全的血運重建是否應(yīng)該在住院過程中或在以后的時間進(jìn)行，以及它是否對死亡等硬終點有影響。對于目前冠狀動脈血管重建的現(xiàn)狀，HCR是一種有價值的替代方案。然而，需要更多的比較HCR與傳統(tǒng)CABG或多血管PCI的前瞻性隨機(jī)對照試驗，以進(jìn)一步評估HCR的有效性及安全性。