陳翠杰，劉彥，侯衛(wèi)洪，何慶梅，萬東華，楊光

[大慶龍南醫(yī)院腎內(nèi)科（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院），黑龍江 大慶]

0 引言

近年來，血液透析在臨床上得到廣泛應(yīng)用，主要針對的患者群體為慢性腎衰竭患者，維持性血液透析能夠使患者的生存期顯著延長，但患者中普遍存在的營養(yǎng)問題也引起了人們的廣泛關(guān)注，患者的營養(yǎng)失衡狀態(tài)會對治療效果、生存質(zhì)量、生存期等產(chǎn)生直接影響[1]。因此需要進(jìn)行正確的護(hù)理以調(diào)理病人的身體情況，所以我們針對血液透析發(fā)生營養(yǎng)失衡的原因，及應(yīng)該怎樣護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行了以下總結(jié)。

1 血液透析病人發(fā)生營養(yǎng)失衡的原因

1.1 透析患者營養(yǎng)失衡的原因與厭食癥、感染、透析過程中營養(yǎng)喪失、透析膜不相容等因素有關(guān)。其中最重要的是缺乏食物的攝入，不能滿足人體的最低要求[2,3]。

1.2 透析患者營養(yǎng)失衡的原因與伴發(fā)感染性疾病，進(jìn)一步消耗機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)，從而導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況惡化[4]。

1.3 透析患者營養(yǎng)失衡的原因與代謝和激素失調(diào)，如酸中毒、甲狀旁腺激素失調(diào)，加速蛋白質(zhì)的消耗，減少蛋白質(zhì)的合成，以及血液透析對血液透析的影響，如應(yīng)用生物不溶性透析膜、激活的補(bǔ)體細(xì)胞因子、體內(nèi)分解代謝，以及血液透析過程中氨基酸和蛋白質(zhì)小分子的丟失等有關(guān)[5]。

2 藥膳治療

血液透析會導(dǎo)致患者機(jī)體營養(yǎng)流失，因此對此類患者的飲食管理不同于非透析治療患者，應(yīng)按補(bǔ)充需求的營養(yǎng)。

2.1 蛋白質(zhì)量：血液透析可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、氨基酸丟失。為此，在患者的膳食營養(yǎng)中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，可根據(jù)患者體重適當(dāng)調(diào)整為1.O-1.2g/（kg·d）（其中kg表示體重）的蛋白質(zhì)攝入量。對于營養(yǎng)狀況比較穩(wěn)定的血液透析患者，以上營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)比較合理，如果透析前患者有營養(yǎng)不良現(xiàn)象，透析后出現(xiàn)胃腸道疾病、感染等情況，就顯得不夠了。因此，還應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充[6-8]。

2.2 熱量和需要量：熱量攝入充足，才能更好的儲存機(jī)體營養(yǎng)，更充分的利用攝入的蛋白質(zhì)。對于營養(yǎng)狀況穩(wěn)定的患者，坐位狀態(tài)下的每天需要熱量為138.07-146.44KJ/kg體重[9]。

2.3 限制膽固醇的攝入：高脂血癥在血液透析患者中比較常見，因此應(yīng)當(dāng)對膽固醇的攝入適當(dāng)限制，對攝入食物做好選擇。肉、蛋等食物除了含有膽固醇，還有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋類可以只食用蛋清，肉類以魚肉、禽類肉較好。

2.4 水：控制患者的每天水?dāng)z入量，液體攝入量為尿量的基礎(chǔ)上加500ml，這些多出的水分通過呼吸道、皮膚蒸發(fā)。以上液體攝入量涉及所有食物、藥物中含有的水分。

2.5 鉀：患者應(yīng)當(dāng)堅持低鉀飲食，日常生活中很多食物含鉀量高，而通過合理烹調(diào)，能夠降低鉀含量。

2.5.1 土豆：切小塊后在水中浸泡1d，勤換水，能夠使鉀含量減少一半以上。

2.5.2 蔬菜：切碎后用水煮，熟透后棄水食菜，能夠減少鉀含量的1/2-2/3。

2.5.3 水果：切碎后放入水中煮，水中加糖，煮完后食用果肉，鉀含量能夠減少1/2。

2.5.4 水果、蔬菜罐頭去汁水，食用固體。

2.5.5 相比于新鮮食材，冷藏后能夠減少1/3鉀。

2.6 鈉：結(jié)合患者實(shí)際情況確定飲食方案。對于水鈉潴留、高血壓患者，對各類含鹽食物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)禁食用，如烹調(diào)過程中加鹽、腌制食品等。

2.7 磷：每100g食物中磷含量在100mg的有米飯、面條、面包,等；100-200mg的食物有豆類及豆制品、魚貝類，等；200-300mg含磷量的有蠶豆、雞蛋、沙丁魚，等；300-400mg的有花生、動物肝臟、海膽、鱔魚等；＞400mg磷含量的食物包括海帶、脫脂奶粉、精制干酪、魚干，等。含磷量低的食物是比較適宜血透患者食用的。

3 判斷動靜脈瘺通暢的方法

3.1 每天3次，即早上起床，中午起床，晚上睡覺前起床，觸碰震顫，在吻合口聽血管雜音。如果震顫和低語消失，請立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時尋求治療。

3.2 為了盡快促進(jìn)動靜脈瘺的發(fā)生，可以做一些有氧運(yùn)動，如擠壓橡皮筋、捏橡皮筋可以用另一只手握住手術(shù)側(cè)上臂以增加血流量，加速內(nèi)瘺的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 切勿穿著緊身衣、袖口較小的襯衫或手戴人造血管手表。最主要的要根據(jù)自己的情況來進(jìn)行適量的運(yùn)動，增加自身的免疫力。

4 結(jié)果

4.1 患者每天的主要營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，比規(guī)定的營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)低。

4.2 患者營養(yǎng)指標(biāo)比正常水平低。

4.3 患者營養(yǎng)參數(shù)與患者飲食、使用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)、透析膜生物相容性、透析充分與否、透析時長等因素的關(guān)系密切。

5 討論

5.1 在慢性腎衰竭發(fā)展到終末期后，目前尚無特效療法，維持性血液透析為維持患者生命、減少患者痛苦的主要手段。但隨著透析時間延長，會引起患者紅細(xì)胞丟失及血漿蛋白濃度降低，使得機(jī)體蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)失衡及營養(yǎng)不良，甚至危及到患者的生命安全。因此，對長期維持性血液透析患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)以增強(qiáng)患者機(jī)體營養(yǎng)、提高生活質(zhì)量顯得尤為重要，具有重要意義。

5.2 糾正患者營養(yǎng)失衡狀態(tài)的措施有多種，如合理選擇透析器，刺激患者食欲等。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)知識宣教，督促患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量的食物，養(yǎng)成少食多餐的飲食習(xí)慣，透析期間鼓勵患者攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。實(shí)施EPO治療方法，能夠有效改善患者貧血，刺激患者食欲，改善臟器的供血，進(jìn)而使氨基酸代謝的異常狀態(tài)得到糾正，使患者營養(yǎng)狀況有效改善。

5.3 飲食中缺乏機(jī)體所需營養(yǎng)，會導(dǎo)致和加重患者的營養(yǎng)不良情況。維持性血液透析患者受到胃腸功能紊亂、體內(nèi)毒素（尿素氮、胍類等）積聚、用藥、心理作用、經(jīng)濟(jì)因素等的影響，會產(chǎn)生惡心、食欲不振、嘔吐等不適癥狀，使得進(jìn)食量無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，隨著時間延長，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

5.4 強(qiáng)化護(hù)理，尤其應(yīng)當(dāng)重視心理護(hù)理?；颊呤艿讲∏榈挠绊?，加之經(jīng)濟(jì)因素、家庭關(guān)系、社會環(huán)境等的影響，使得抑郁現(xiàn)象比較普遍，這會直接影響患者的食欲。護(hù)理人員需和患者及家屬做好溝通、解釋，對患者多加鼓勵，讓其樹立治療信心。如果患者血壓水平比較穩(wěn)定，可鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動，提升身體素質(zhì)[10,11]。

5.5 營養(yǎng)不良在維持性血液透析患者中十分常見，其由多種因素共同作用所導(dǎo)致，對血液透析患者，需要對其營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，做好飲食指導(dǎo)，幫助患者改善營養(yǎng)狀況，提升機(jī)體免疫力，改進(jìn)生活質(zhì)量，使患者治療信心增強(qiáng)[12]。

6 結(jié)果

6.1 分析影響維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的因素，認(rèn)為主要與患者飲食、透析充分與否、透析膜生物相容性、使用EPO、透析時長等因素相關(guān)。由此提出可以通過強(qiáng)化護(hù)理促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況的改善。

6.2 維持性血液透析患者的每天營養(yǎng)攝入量不足，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，使得患者的營養(yǎng)指標(biāo)比正常水平更低，因此需要加強(qiáng)對患者飲食營養(yǎng)的規(guī)范指導(dǎo)。

6.3 隨著接受血液透析治療的慢性腎衰竭患者人數(shù)不斷增多，使得此類患者的營養(yǎng)狀況受到廣泛關(guān)注。為此，亟需制定有效的營養(yǎng)管理方案，幫助患者糾正營養(yǎng)失衡狀態(tài)。而加強(qiáng)對患者營養(yǎng)狀況的評估，也能夠更好地進(jìn)行營養(yǎng)失衡狀態(tài)的預(yù)防以及治療，對患者更加安全順利地接受血液透析起到積極的促進(jìn)作用。